多感官刺激對新生兒足跟采血疼痛干預的效果研究*

趙 磊，楊秀秀，王鳳蓮，蔣名麗

(鄭州大學附屬兒童醫院/河南省兒童醫院鄭州兒童醫院新生兒疾病診療中心，河南 鄭州 450018)

近年來，臨床對新生兒操作性疼痛的影響及干預已有較多研究。新生兒入住新生兒重癥監護室(NICU)后，在治療過程中往往要接受大量致痛性操作。國外報道，新生兒住院期間，侵入性致痛操作達到10～16次/天，其中55%～86%是足跟采血[1-2]。在國內，足月兒在NICU住院期間，平均經歷56.5次致痛性操作，主要集中于入院前3 d，每例新生兒每天經歷5.9次致痛性操作[3-4]。而生命早期的疼痛經歷，對新生兒的生理狀況、神經發育等會產生某些近期或遠期不良影響。新生兒對疼痛的敏感度極高，反復疼痛刺激會引起機體耗氧量增加、心肌灌注減少、呼吸及免疫功能改變[5]。此外，疼痛刺激在近期會造成新生兒血壓升高、心率增快、血氧飽和度下降等明顯生理變化，在遠期會導致新生兒適應能力差、認知行為障礙、學習困難、注意力不集中等[6]。國際上推薦了新生兒疼痛管理策略，且美國、加拿大等國家已將操作性疼痛的日常干預措施納入臨床工作指南[7]。2011年，我國《新生兒操作性疼痛治療指南》建議在NICU的常規治療中采用合理的疼痛干預措施[8]。國內報道的可有效干預新生兒足跟采血操作性疼痛的非藥物方法包括：口服蔗糖水、非營養性吸吮、母乳喂養、音樂療法、袋鼠式護理、鳥巢包裹、體位、撫摸撫觸等[9-10]。其中，奶嘴吸吮、口服蔗糖水是首選的非藥物鎮痛方法[11-13]。但目前少有采用多感官刺激方式進行新生兒足跟采血操作性疼痛干預的研究。多感官刺激又稱多種感覺刺激，采用多感官同步刺激來達到感覺飽和，以不同的感覺刺激激活門控機制，阻斷傷害性傳遞，建立感官的交通阻塞，阻止傷害性神經脈沖的通過[14-15]。本研究以NICU住院新生兒為研究對象，對比分析多感官刺激方法(說話、撫摸、味覺聯合刺激干預)[14-15]、口服蔗糖水聯合安撫奶嘴干預對新生兒足跟采血疼痛干預的效果，同時采用生理、行為指標及新生兒疼痛評分來評價2種方法的疼痛干預效果，旨在為臨床提供更加安全、有效的疼痛干預措施。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年6—10月入住本院NICU且符合納入標準的新生兒71例作為研究對象，患兒第一診斷均為新生兒肺炎且無其他并發癥。其中男44例，女27例，日齡6～19 d，體重2.7～3.8 kg，住院時間3～7 d。隨機將其分為對照組(36例)和觀察組(35例)，2組新生兒一般情況比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。本研究通過本院倫理委員會的審核，且患兒家長知情并簽署知情同意書。納入標準：(1)胎齡大于35周；(2)體重大于2 000 g；(3)首次入住NICU；(4)雙耳聽力測試通過；(5)有吸吮能力；(6)住院期間至少進行1次足跟采血。排除標準：(1)禁食禁飲；(2)有創機械通氣；(3)采血前24 h內接受過鎮靜或鎮痛藥物注射；(4)有明顯神經系統疾病或遺傳代謝性疾病。

表1 2組新生兒一般資料比較

1.2方法 鑒于操作干預的同質性，選擇2名具有主管護師的新生兒專科護士，經過培訓后，實施此項研究中的各項操作步驟，對操作過程及干預效果做觀察記錄。2組新生兒均采用安全鎖卡式Press2型一次性末梢采血器(蘇州施萊醫療器械有限公司)，血糖監測采用強生穩諾血糖儀(美國NOVA公司)。

1.2.1對照組采血方法 新生兒在接受足跟采血前2 min，由助手協助給予25%的蔗糖水(0.2 mL/kg)口服，并給予安撫奶嘴，直至操作結束新生兒逐漸安靜[16]。

1.2.2觀察組采血方法 新生兒在接受足跟采血時，雙人配合。采用多感官刺激方式(說話、撫摸、味覺聯合刺激干預)對新生兒進行疼痛干預[14-15]。具體操作步驟如下：(1)1名專科護士先用棉布或衣物將新生兒緊緊包裹。新生兒側臥、手臂和腿蜷曲，但舒適能動。(2)面對新生兒，近距離說話，吸引新生兒注意。(3)用手輕輕撫摸新生兒的背部。(4)讓新生兒口服25%蔗糖水(0.2 mL/kg)并應用安撫奶嘴。在新生兒完全被安撫者吸引，并均勻吸吮奶嘴時，另1名專科護士同步開始按照規范操作對新生兒實施足跟采血。對新生兒的安撫持續到采血操作結束，待新生兒逐漸安靜后停止。

1.2.3疼痛評分 2組疼痛評分均選用加拿大安大略兒童醫院制定的新生兒疼痛評分量表(NIPS)，此量表包含面部表情、哭鬧、呼吸形態、手臂、腿、覺醒狀態等6項內容，總分0～7分，得分越高表示疼痛越嚴重[17]。

1.2.4評價記錄 2組操作過程生理指標均來源于新生兒心電監護(菲利浦監護儀)。記錄操作前(準備階段)、操作中(消毒皮膚到針刺采血完成)、操作后(操作停止)6 s新生兒的心率、呼吸、血氧飽和度等數據和疼痛評分并計算其平均值[6]，記錄患兒哭鬧發生率及哭鬧時間。

2 結 果

2.12組足跟采血操作前、中、后生理指標比較 2組采血前、中、后生理指標(心率、呼吸、血氧飽和度)比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組足跟采血操作前、中、后生理指標比較

2.22組足跟采血過程中哭鬧時間及疼痛評分比較 2組患兒在足跟采血操作前準備階段均無哭鬧發生。采血過程中，與對照組比較，觀察組的平均哭鬧時間縮短，差異有統計學意義(P<0.05)；觀察組操作中、操作后的疼痛評分低于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組足跟采血過程中哭鬧時間及疼痛評分比較

3 討 論

多感官刺激又稱多種感覺刺激，通過聲音、撫摸、味覺等多感官同步刺激來達到感覺飽和，激活門控機制，建立感官的交通阻塞，阻斷傷害性傳遞和阻止傷害性神經脈沖的通過[14-15,18-19]。事實上，大腦并不是傷害性信息的被動接受者，而是能夠影響所接收到的信息，決定信息是否重要，最終確定是否需要將其記錄[20-21]。文獻[21]在2001年提出，多感官刺激是一項新獲得的臨床技術，其建立在門控系統理論的基礎上，同一神經元髓質匯集不同類型的纖維，會對不同信息敏感。神經元必須區分不同類型信息的敏感性，并給出不同的優先級，以便向大腦提供清晰的信息。如果復雜的纖維活動占主導地位，疼痛知覺將變輕。然而，目前國內少見相關研究。本研究采用此理論，對多感官刺激干預，口服蔗糖水和吸吮奶嘴干預的疼痛干預效果進行比較。結果顯示，與對照組比較，觀察組新生兒在足跟采血操作中及操作后的哭鬧時間更短，疼痛評分更低，差異均有統計學意義(P<0.05)。值得一提的是，觀察組新生兒在操作過程中幾乎不再哭鬧。這與有關學者研究報道結果一致[18-24]。

新生兒比成人更容易感受到疼痛，而常見的干預措施在鎮痛結局的效果和持續性方面仍不夠理想。多項研究表明[25-29]，多感官刺激能激活內源性內啡肽，消除脊髓和皮質的循環刺激；同時，通過神經性門控作用，抑制疼痛到達大腦。本研究中，對照組足跟采血時采用口服蔗糖水聯合應用安撫奶嘴干預；觀察組采用多感官刺激干預。在新生兒足跟采血操作過程中，護士對新生兒講話和撫摸，吸引他的注意力，同時給予口服蔗糖水和安撫奶嘴。在新生兒完全被安撫者吸引并吸吮奶嘴均勻時，另一名專科護士同步進行足跟采血。新生兒同時被視覺、聲音、觸覺、味覺等多種感官刺激達到感覺飽和，抑制疼痛到達大腦，從而減緩新生兒的疼痛體驗。干預措施在采血操作全過程持續，直至新生兒逐漸安靜。2組生理指標(呼吸、心率、血氧飽和度)比較，差異均無統計性意義(P>0.05)。與對照組比較，觀察組哭鬧時間更短，新生兒疼痛評分更低，差異均有統計學意義(P<0.05)，提示多感官刺激的方式對于新生兒疼痛干預效果明顯優于單純非營養性吸吮、口服蔗糖水，這與相關研究報道[14-15,27]結果吻合。

國內外學者對新生兒操作性疼痛的現狀、評估方法、干預措施等進行了較廣泛的研究。據相關研究發現[14,28-31]，多感官刺激干預措施在新生兒有創操作過程中的疼痛干預效果優于一般非藥物干預措施。文獻[32-33]報道多感官刺激能有效降低早產兒視網膜檢查時的疼痛評分。PERRONE等[34]報道多感官刺激在早產兒致痛性操作后能有效降低血漿中OS生物標志物高級氧化蛋白產物和總過氧化氫含量。文獻[35-36]報道，多感官刺激對新生兒產生安全感，使新生兒安靜。葛高琪等[37]綜述了多感官刺激對慢性疼痛的鎮痛作用及效果。

本研究采用講話、撫摸、口服蔗糖水、非營養性吸吮等方法，使新生兒多感官刺激達到感覺飽和，能有效緩解新生兒采血疼痛。新生兒幾乎感覺不到疼痛，沒有哭鬧，且在安撫下更安靜，生命體征更穩定，效果顯著，方法簡單，操作安全，易于臨床推廣。但由于本研究納入樣本量有限，存在新生兒疼痛的生理和行為個體性和特異性差異，仍需更多的大樣本數據來確定多感官刺激效果的重復性、有效性。