自我管理干預在慢性阻塞性肺疾病穩定期患者中的應用效果評價

郝海琴，石廈廈，袁麗娟，沈麗麗，張清清，胡 藝△

(1.揚州大學護理學院，江蘇 揚州 225000；2.鹽城市第一人民醫院呼吸與危重癥醫學科，江蘇 鹽城 224000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一種以氣流受限為特征的肺部疾病。預計到2030年，COPD將成為全球第3大死亡原因[1]。在COPD急性加重期，患者治療不及時會危及生命；患者處于COPD穩定期會出現咳嗽、咳痰、呼吸不順暢等肺功能下降的臨床表現，疾病遷延不愈，加重患者的經濟負擔和心理負擔，從而降低患者生活質量。自我管理是指患者在應對疾病過程中逐漸形成的一種管理癥狀、生理及心理，并做出生活方式改變的能力[2]。自我管理干預是由醫生、物理治療師、護士組成多學科團隊，以患者為中心，采取有效的干預措施監測病情，保證患者規律用藥、進行呼吸功能鍛煉，改善患者抑郁焦慮癥狀，盡可能減少其疾病復發，從而減少住院費用，提高生活質量[3]。研究表明，自我管理干預可以改善患者癥狀、日常輕體力活動功能、抑郁及焦慮心理癥狀，促進其健康[4]。但國內文獻關于自我管理干預在COPD穩定期患者中應用效果的研究較少，因此，本研究旨在系統評價自我管理在COPD穩定期患者中的應用效果，為臨床實施自我管理干預提供理論依據。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1文獻檢索策略 計算機檢索發表在Cochrane library、Web of Science、PubMed、Embase、CINAHL、MEDLINE、中國知網、維普、萬方、CBM數據庫中，關于COPD患者自我管理的隨機對照試驗，收集時間為建庫以來至2021年3月6日。以“慢性阻塞性肺疾病”“慢阻肺疾病”“慢性阻塞性肺氣腫”“慢阻肺”“自我管理”“自我照護”“pulmonary Disease，Chronic Obstructive”“Chronic Obstructive Lung Diseas”“ Chronic Obstructive pulmonary Diseases”“COPD”“Airflow Obstruction，Chronic”“Self-Management”“Management，Self”等作為檢索詞，采用主題詞和自由詞合并的檢索方法進行檢索。

1.1.2文獻篩選標準 (1)納入標準。研究類型：隨機對照試驗。研究對象:COPD穩定期患者(≥18歲)；意識清楚，有一定的語言表達能力。干預措施：對照組為常規門診隨訪或常規護理，電話回訪，呼吸功能鍛煉，常規社區管理；試驗組的自我管理項目包括常規門診隨訪，常規護理，手機應用程序的監測指導，自我監測日記，電話回訪，按照肺康復要求的呼吸功能鍛煉、運動鍛煉，發放COPD手冊，家庭醫生的延續管理，呼吸科專科護士的社區持續護理。(2)排除標準。研究對象不是COPD穩定期患者獻；文獻數據前后不對應；非隨機對照或觀察性研究；未獲得原文，摘要提供信息不足；重復發表、不相關的文獻。

1.1.3結局指標 主要結局指標：(1)生活質量；(2)急診入院頻率；(3) 6 min步行距離(6MWD)；(4)自我效能感。次要結局指標：(1)用藥、康復鍛煉依從性；(2)焦慮、抑郁情況；(3)肺功能。

1.2方法

1.2.1文獻篩選 2名研究者獨立使用Endnote X9管理器篩選文獻，出現意見不一致時，協商討論解決；若協商無效，由第3位研究者裁決。

1.2.2文獻質量評價 依據Cochrance偏倚風險評價手冊，2名研究者對納入的文獻進行評價，包括隨機方式、分配隱藏、盲法、結局數據完整性、選擇性報告、其他偏倚6項內容，每個條目以“不清楚”“低偏倚”和“高偏倚”評價。6項評價內容均為“是”，則總體評價為A級(高質量)；6項評價內容均為“否”，則總體評價為C級(低質量)；其他情況則總體評價為B級(中等質量)[5]。

1.2.3資料提取 2名研究者閱讀全文后，采用相同的數據提取表提取資料，包括文獻基本信息、干預組及對照組樣本量、干預措施、研究對象年齡、干預時間、研究場所、結局指標。

1.3統計學處理 采用RevMan 5.4軟件對資料進行meta分析。同一個結局變量采用相同測量工具獲得的結果，計量資料采用均方差(MD)分析；若采用不同測量工具，則用標準化均方差(sMD)進行分析。所有結局指標均計算95%置信區間(95%CI)。通過I2確定各研究間是否存在異質性。若P>0.1，I2<50%，則認為具有同質性，選用固定效應模型進行meta分析；若P≤0.1，I2≥50%，則認為存在異質性，采用隨機效應模型進行meta分析，并進行敏感性分析找出異質性來源，根據具體情況進行亞組分析；若無法判斷異質性來源，則放棄meta分析，采用描述性分析。

2 結 果

2.1文獻檢索及篩選結果 初步檢出文獻4 406篇，英文文獻2 187篇，中文文獻2 219篇。依據納入和排除標準，剔除重復文獻1 812篇；經閱讀標題和摘要，排除明顯不符合納入標準的文獻1 857篇；進一步閱讀全文，排除非隨機對照試驗、數據不完整及非中英文文獻的1 707例研究對象。最終，納入文獻基本特征見表1。11篇文獻[6-16]的研究方法學質量均為B級，見表2。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入文獻方法學質量評價

納入文獻年齡(x±s,歲)干預組對照組干預時間(周)研究場所結局指標JOLLY等[6]70.7±8.870.2±7.852英國,家庭CSES、SGRQ-C、MRC、HADSXI等[7]75.4±6.673.0±5.852中國,門診+家庭FEV1、CAT、SGRQ、急診頻率、6MWD、BODE指數和MMRCWANG等[8]70.5±11.373.6±11.112中國,醫院PRAISE、COPD-Q、CAT、PAM、6MWD、SGRQ、CTCPSQ、急診頻率鄧翠珍等 [9]71.0±3.670.0±5.752中國,門診肺功能、6MWD、SGRQ、急性發作頻率、依從性LI等[10]65.0±7.963.8±7.512中國,社區急性加重、急診、再住院次數,醫療費用、SOLDQ、CSESHOWARD等[11]71.0±10.473.2±11.45英國,家庭急診頻率、臥床時間,住院費用、HADS,CRQ-SRBLACKSTOCK等[12]72.4±10.072.0±8.48澳大利亞,醫院+家庭6MWD、HRQOL、heiQ徐紅雨等 [13]69.2±7.367.6±8.152中國,家庭自我管理行為水平評分、自我管理行為依從率KHOSHKESHT等[14]56.6±8.8a7伊朗,家庭CSESWANG等[15]61.8±14.562.6±13.524中國,醫院SRESE、自我管理行為PARK等[16]70.4±9.465.6±11.124韓國,門診Alberto、6MWD、HRQOL、SEMCD、體育活動和減少久坐時間、衛生保健使用

2.2自我管理干預的效果評價

2.2.1自我管理干預對患者生活質量的影響 5篇文獻[6-10]評價了自我管理干預對患者生活質量的影響。4項研究[6-9]采用了SGRQ，得分越高則表示受影響程度越大[17]；1項研究[10]采用了SOLDQ，100分表示生活質量最高，0分表示生活質量最低。因2種量表測量標準不同，無法全部進行meta分析，4項研究[6-9]異質性結果為P<0.000 1，I2=86%，采用隨機效應模型進行meta分析，結果顯示，自我管理干預組的SGRQ評分更低，2組比較差異有統計學意義(MD=-5.63，95%CI為-9.30～-1.96，Z=3.00，P=0.003)；1項研究[10]干預組SOLDQ評分為(257.81±25.14)分，高于對照組的(219.14±23.48)分。

2.2.2自我管理干預對急診入院頻率的影響 4項研究[8-11]評價了自我管理干預對患者急診入院頻率的影響。急診入院頻率是指在干預期間因疾病急性發作去往醫院急診再入院的次數(次/人/周)。經敏感性分析，剔除鄧翠珍等[9]研究，異質性結果為P=0.10，I2=56%，采用隨機效應模型，合并效應差異有統計學意義(MD=-0.48，95%CI為-0.80～-0.17，Z=3.01，P=0.003)。

2.2.3自我管理干預對6MWD的影響 5項研究[6-8,12-13]評價了自我管理干預對患者6MWD的影響，1級小于300 m，2級為300～375 m，3級為大于375～450 m，4級為大于450 m，級別越低表明心肺功能越差[18]。meta分析異質性結果為P<0.000 01，I2=90%，采用隨機效應模型，合并效應差異有統計學意義(MD=34.17，95%CI為4.69～63.66，Z=2.27，P=0.02)。

2.2.4自我管理干預對康復鍛煉依從性的影響 2項研究[9,13]報道了自我管理干預對康復鍛煉依從性的影響。2篇文獻無異質性P=0.98，I2=0，采用固定效應模型進行meta分析，差異有統計學意義(MD=3.39，95%CI為1.65～6.98，Z=3.32，P=0.000 9)。

2.2.5自我管理干預對用藥依從性的影響 2項研究[9,13]報道了自我管理干預對用藥依從性的影響，2篇文獻無異質性P=0.71，I2=0%，采用固定效應模型進行meta分析，差異有統計學意義(MD=7.18，95%CI為2.34～22.03，Z=3.44，P=0.000 6)。

2.2.6自我管理干預對自我效能感的影響 5項研究[6,10-11,14-15]評價了自我管理干預對患者自我效能感的影響，自我效能感采用SEMCD測評[19]。問卷包括6個問題，分數越高，自我效能感越強。meta分析異質性結果為P<0.000 01，I2=99%，采用隨機效應模型進行meta分析，合并效應差異有統計學意義(MD=1.38，95%CI為0.18～2.58，Z=2.25，P=0.02)。

2.2.7自我管理干預對焦慮、抑郁的影響 5項研究[6,11,13,15-16]評價了自我管理干預對患者焦慮的影響。因測量標準不同，無法全部進行meta分析，4項研究[6,11,13,16]異質性結果P=0.04，I2=64%，采用隨機效應模型進行meta分析，合并效應差異有統計學意義(MD=-0.32，95%CI為-0.59～-0.05，Z=2.31，P=0.02)。WANG等[15]研究中，干預組情緒管理評分(9.62±4.33)分高于對照組的(7.79±3.84)分，提示自我管理干預可以減少患者焦慮程度。6項研究[6,11,13,14-16]評價了自我管理干預對患者抑郁的影響。HADS是一種普適性測量焦慮和抑郁問卷，分值越高表示焦慮、抑郁癥狀越嚴重[20]。因KHOSHKESHT等[14]采用的是CSES進行情緒管理評分，2種量表測量標準不同，無法全部進行meta分析。5項研究[6,11,13,15-16]meta分析異質性結果為P<0.000 1，I2=86%，采用隨機效應模型進行meta分析，合并效應差異有統計學意義(MD=-0.48，95%CI為-0.92～-0.04，Z=2.14，P=0.03)。KHOSHKESHT等[14]研究中，干預組情緒管理評分(6.97±4.18)分低于于對照組的(7.18±3.18)分。

2.2.8自我管理干預對肺功能的影響 2項研究[7,9]報道了自我管理干預對肺功能的影響。異質性P=0.003，I2=88%，采用隨機效應模型進行meta分析，差異無統計學意義(MD=4.75，95%CI為-2.89～12.39，Z=1.22，P=0.22)。

3 討 論

COPD長期遷延不愈會致患者身體功能受限，經濟負擔加重，對治療失去信心[21]。隨著人口老齡化進程加劇和大眾吸煙率上升，每年約有450萬人因COPD而死亡，COPD已經成為世界公共衛生問題[22]。自我管理項目是多學科團隊項目，護士發揮著重要作用，以整體護理為框架，以患者為中心，以促進患者健康為目標[23]。本研究結果顯示，自我管理可以提高患者生活質量，這和HELVACI等[24]的研究結果一致。研究表明，健康素養不足和認知水平有限與COPD患者不良健康行為有直接聯系，例如濫用藥物和吸入技術較差[25]。這提示提高患者健康素養和認知能力有助于其自身管理疾病，護士需要評估患者的認知水平和健康素養，采取個體化的自我管理措施，才能改善患者的健康行為。

本研究結果顯示，自我管理干預能減少COPD患者急診入院頻率，這與杜光等[26]的研究結果一致。呼吸科護士參與社區的延續護理可以提升出院患者的自我效能和生活質量，減少其醫療保健成本，使患者有信心和動力來控制疾病[27]。隨著老齡化進程加劇，COPD患病率持續上升，子女和老人的居住環境相對獨立，使得這種需求不斷增加。伴隨互聯網+時代的到來，各級醫療機構聯系更加緊密，COPD的管理模式逐漸得到完善，可發揮社區醫護團隊優勢，經濟高效地改善患者病情，減少COPD患者的急性發作次數，從而減少患者醫療成本，減輕患者經濟負擔[28]。

自我管理干預能降低COPD患者焦慮程度。劉寧寧等[29]發現，提供患者出院指導及延續性護理，能明顯提高患者的自我效能水平，降低其焦慮、抑郁情緒。張喆[30]進行了為期3個月的自我管理干預，明顯改善了患者的焦慮情緒和生活質量。文獻[31]指出，較低的自我效能水平與焦慮和抑郁的增加有關，這與HARRISON等[32]的研究一致。但是，自我管理干預對抑郁情緒的影響還需進一步驗證，這可能與本研究納入的文獻質量中等，樣本量小，研究對象文化差異有關。

研究表明，僅8.3%～49.6%的COPD患者參與肺康復，中途放棄的患者比例高達36.7%[33]。沈藍君等[34]深入分析依從性影響因素，發現家庭成員、醫護團隊的支持發揮了重要作用。WITCHER等[35]的研究發現，專業康復人員和團隊鼓勵、支持患者可以使其更加積極地完成鍛煉，進而提高肺康復依從性。若患者失去社會支持，則會缺乏動力，增加放棄的概率。本研究納入的文獻中，徐紅雨等[13]試驗組采用強化自我管理方案，指導內容包括疾病知識、呼吸練習、情緒管理、家庭氧療、藥物攝入技術、健康生活方式等6個模塊。PARK等[16]試驗組參與者接受基于智能手機的自我管理項目，包括教育、鍛煉、自我監測癥狀、社會支持。隨訪6個月，觀察組依從性均顯著高于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，與以往研究結論大致相同。近年來，微信、視頻等通信技術成為患者開展個體化延續性護理的新形式，場所也由單一的醫院或家庭轉變為醫院-社區-家庭。未來，可能會以互聯網為基礎，開發APP、肺康復系統，通過視頻、電話、監督指導，同時發揮家屬、專業醫護團隊的支持作用，突破時間和空間的限制，實現遠程醫療服務，最終提高患者遵醫行為和依從性，進而減少醫療費用，提高患者生活質量。

李海燕等[36]研究發現，常規護理聯合自我管理方式護理能有效提升患者肺功能。本研究結果顯示，干預組第1秒用力呼氣容量/預計值高于對照組，但差異無統計學意義(P>0.05)。考慮合并文獻較少，結果不可靠，仍需進一步驗證。

COPD雖然已經是全世界公共衛生問題，但它可預防，可治療。自我管理是以患者為中心，積極與醫護保健人員溝通，學習和使用相關技能(如遵醫行為、識別病情急性發作先兆、康復鍛煉、情緒管理等)，進而提高認知水平，改變健康行為，保持良好生活狀態的能力[37]。以往研究證實，自我管理項目可以改善COPD患者體力活動功能，減少抑郁及焦慮癥狀，提高其生活質量[4]，這與本研究評價結果大致相同。2020年COPD全球創議也強調了患者個體化自我管理干預，建議對COPD穩定期患者進行隨訪評估，包括出現癥狀、急性加重頻次、戒煙與否、吸入劑使用技巧及依從性、日常活動和呼吸功能鍛煉等。這體現了互聯網+時代的延續護理。目前，雖然自我管理干預方式多樣，但患者健康素養還比較低，臨床護理人員應評估患者的認知水平，制定個性化的干預方案，聯合社區、家庭的力量，延緩病情進展，減少急診入院頻次，改善患者生活質量。

本研究僅檢索了中英文數據庫，最終納入的11篇文獻中，質量評價均為B級。文獻中開展的自我管理干預實施方法、進行時間、結局指標及量表不盡相同，導致結果異質性較高，今后還需多樣本、多中心的高質量隨機對照試驗進行研究，為實際臨床護理工作提供更可靠的依據。