超聲造影對(duì)重癥急性胰腺炎并發(fā)急性腎損傷的診斷價(jià)值*

查佳安，盛海龍

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬安慶醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，安徽 安慶 246000)

急性胰腺炎是消化系統(tǒng)中的常見(jiàn)疾病，有20%～30%的患者會(huì)發(fā)展成為重癥急性胰腺炎(SAP)。SAP患者易并發(fā)多臟器功能不全，其中急性腎損傷(AKI)的發(fā)生率為14%～43%，病死率高達(dá)71%～84%[1]。臨床常用血肌酐(SCr)、尿素氮(BUN)、尿量變化來(lái)反映腎臟功能，但這些功能性指標(biāo)的檢測(cè)時(shí)間相對(duì)治療時(shí)機(jī)有所延后，在臨床中的應(yīng)用效果仍存在爭(zhēng)議[2]。AKI的治療效果不一，很大程度上是因?yàn)槿狈υ缙谠\斷和干預(yù)標(biāo)準(zhǔn)。如何早期診斷、及時(shí)干預(yù)AKI已成為廣大重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)醫(yī)生所面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)贏KI的發(fā)生、發(fā)展中十分關(guān)鍵[3]。腎臟超聲造影定量分析是一種安全有效的新技術(shù)，可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎臟血流灌注，反映腎功能狀況[4]。本研究旨在采用超聲造影技術(shù)，通過(guò)分析其患者影圖像及參數(shù)變化，了解AKI時(shí)腎皮質(zhì)血流灌注情況，從而研究超聲造影技術(shù)在SAP并發(fā)AKI患者中的早期診斷價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2021年6月安慶市立醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的71例SAP患者作為研究對(duì)象，其中男32例，女39例；年齡31～78歲，平均(53.63±7.92)歲。根據(jù)腎臟病全球預(yù)后改善指南(KDIGO)-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)，將患者分為腎功能損傷組(A1組)27例，非腎功能損傷組(N1組)44例。A1組男12例、女15例，平均年齡(51.24±5.78)歲，平均體重指數(shù)(22.59±9.16)kg/m2。N1組男20例、女24例，平均年齡為(52.63±6.21)歲，平均體重指數(shù)為(22.39±8.56)kg/m2。2組在病例數(shù)量、性別、年齡方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后第7天再次根據(jù)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)將N1組患者分為腎功能損傷組(A2組)15例、非腎功能損傷組(N2組)29例。A2組男7例、女8例，平均年齡為(51.24±5.78)歲；N2組男13例、女16例，平均年齡為(54.63±4.39)歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院臨床試驗(yàn)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡大于或等于18歲；(2)起病后48 h內(nèi)入院；(3)AKI診斷符合2012年KDIGO-AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)；(4)簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于18歲；(2)入院前已有腎臟基礎(chǔ)疾病；(3)住院時(shí)間小于48 h或者治療72 h內(nèi)死亡。

1.2方法

1.2.1研究方法 入選患者入院后完成6 h集束化治療，24 h內(nèi)完善雙側(cè)腎臟超聲造影，檢測(cè)SCr、BUN、肌酐清除率(CCr)、體重指數(shù)。連續(xù)7 d監(jiān)測(cè)患者SCr、BUN、CCr，第7天再次根據(jù)AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)將N1組患者分為A2、N2組，比較2組患者入院24 h內(nèi)留取的腎臟造影參數(shù)，SCr、BUN、CCr水平。

1.2.2儀器及造影劑 超聲儀器為邁瑞Resona7S彩色多普勒超聲波診斷儀，探頭為SC6-1U，機(jī)械指數(shù)0.08，頻率2.2 MHz；微泡造影劑為六氟化硫，劑量0.02 mL/kg。

1.2.3造影過(guò)程 受檢者均采取左、右側(cè)臥位，探頭置于背側(cè)面，選取最佳切面，固定探頭位置。微泡造影劑用5 mL 0.9%氯化鈉配成混懸液，由肘靜脈注入。推注時(shí)開(kāi)啟計(jì)時(shí)，挑選腎最大截面，實(shí)時(shí)觀察3 min內(nèi)腎實(shí)質(zhì)回聲變化，間隔15 min后按原方法檢查另一側(cè)腎臟。造影完成后，設(shè)置面積為25 mm2的橢圓形取樣框作為感興趣區(qū)，使用QLAB軟件對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行分析。生成時(shí)間-強(qiáng)度曲線(TIC)，得到各個(gè)造影參數(shù)，包括峰值強(qiáng)度(PI)、曲線下面積(AUC)、達(dá)峰時(shí)間(TTP)。以上參數(shù)均測(cè)量3次求取平均值以減少誤差。

1.2.4相關(guān)腎功能指標(biāo)檢測(cè) 腎功能指標(biāo)主要包括SCr、BUN、CCr。SCr采用苦味酸法測(cè)定，BUN采用比色法測(cè)定。CCr計(jì)算公式為CCr=[(140-年齡)×體重]/(0.818×SCr)，女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。

2 結(jié) 果

2.1A1組、N1組患者入院24 h超聲造影參數(shù)及腎功能指標(biāo)比較 A1組超聲造影參數(shù)PI、AUC明顯小于N1組、TTP明顯大于N1組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 A1組、N1組患者入院24 h超聲造影參數(shù)及腎功能

2.2A1組患者入院24 h超聲造影參數(shù)與腎功能指標(biāo)的相關(guān)性分析 PI、TTP、AUC與SCr間呈高度正相關(guān)(P<0.05)，與BUN間呈中度正相關(guān)(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 A1組腎臟造影參數(shù)與實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)間的

2.3N1組患者入院7 d內(nèi)AKI發(fā)生情況 N1組入院第7天再次評(píng)估發(fā)現(xiàn)，AKI發(fā)生率為34.09%(15/44)。

2.4A2組、N2組患者入院24 h超聲造影參數(shù)及腎功能指標(biāo)比較 A2組、N2組患者入院24 h腎臟超聲造影參數(shù)PI、TTP、AUC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SCr、BUN、CCr比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 A2與N22組患者入院24 h超聲造影參數(shù)及

3 討 論

AKI是SAP患者預(yù)后不良的重要危險(xiǎn)因素。SAP誘發(fā)AKI的機(jī)制十分復(fù)雜，主要包括全身炎性反應(yīng)、腎內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變、內(nèi)毒素血癥、胰源性腎毒素、腹腔室間隔綜合征、凝血功能障礙等[5-6]。其中，腎臟流動(dòng)力學(xué)改變被認(rèn)為是AKI發(fā)生、發(fā)展的前提和關(guān)鍵[5]。目前，臨床對(duì)于AKI的診斷主要依賴SCr、BUN、尿量變化，而這些指標(biāo)不僅受AKI嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間、檢測(cè)時(shí)機(jī)等因素影響，還受年齡、藥物、肌肉等干擾，對(duì)AKI的早期診斷價(jià)值有限[7]。其他生物標(biāo)志物如Klotho、NGAL、Kim-1、白細(xì)胞介素-18、胱抑素C等[8-10]可以用于早期腎損傷診斷，但檢測(cè)成本高，與AKI發(fā)生的內(nèi)在機(jī)制尚未完全闡明，臨床應(yīng)用困難。因此，探索診斷AKI的新途徑對(duì)改善SAP合并AKI患者預(yù)后具有重要意義。

腎臟超聲造影是一種利用微泡制劑的動(dòng)態(tài)成像技術(shù)，能實(shí)時(shí)反映腎實(shí)質(zhì)血流灌注情況，具有實(shí)時(shí)顯像、無(wú)輻射、可重復(fù)、無(wú)腎毒性等優(yōu)勢(shì)[11-12]。研究證明，超聲造影下的腎臟灌注顯像能夠早期診斷AKI。王俊義等[13]在尋找膿毒癥性AKI早期診斷方法時(shí)，發(fā)現(xiàn)超聲造影參數(shù)變化能早期反映腎功能損傷情況。曾禎等[14]研究證實(shí)，超聲造影定量分析技術(shù)可以監(jiān)測(cè)失血性休克復(fù)蘇期腎臟血流灌注變化，可為失血性休克再灌注腎損傷提供判定依據(jù)。

腎臟整體血液分布中，腎皮質(zhì)血供占90%以上，超聲造影根據(jù)示蹤劑稀釋原理定量分析腎臟皮質(zhì)血流灌注情況，從而評(píng)估腎功能。其中，造影過(guò)程中時(shí)間強(qiáng)度曲線的AUC主要受造影劑分布容積、血流速度與灌注時(shí)間影響。SAP患者腎臟整體血流灌注減少，腎皮質(zhì)的血流灌注最先受到影響，而微泡造影劑類似紅細(xì)胞，這會(huì)使微泡造影劑進(jìn)入腎毛細(xì)血管網(wǎng)的總量下降。TTP反映峰值強(qiáng)度達(dá)到峰值的時(shí)間點(diǎn)。AKI患者腎臟微循環(huán)阻力增加，造影劑隨血流移動(dòng)速度減緩，到達(dá)峰值的時(shí)間延長(zhǎng)。PI代表造影峰值強(qiáng)度，由于腎臟血流灌注減少，造影劑進(jìn)入腎臟總量降低，在時(shí)間-強(qiáng)度曲線上則顯示為PI降低、TTP延長(zhǎng)、AUC減小。本研究比較A1組、N1組患者入院24 h的腎臟超聲造影曲線及參數(shù)，發(fā)現(xiàn)A1組造影參數(shù)PI、AUC明顯小于N1組，TTP明顯大于N1組，可證實(shí)上述理論。在A1組造影參數(shù)與SCr、BUN相關(guān)性分析中，發(fā)現(xiàn)PI、TTP、AUC變化與SCr、BUN呈高度正相關(guān)，造影參數(shù)與SCr、BUN變化具有較高的一致性，表明腎臟超聲造影可用于監(jiān)測(cè)AKI。通過(guò)比較A2組與N2組造影參數(shù)，發(fā)現(xiàn)2組間PI、TTP、AUC比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而SCr、BUN、CCr比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明超聲造影參數(shù)變化早于實(shí)驗(yàn)室生化指標(biāo)，能夠更早地發(fā)現(xiàn)AKI。

超聲造影可以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)腎實(shí)質(zhì)的血流灌注過(guò)程。當(dāng)腎臟血流動(dòng)力學(xué)異常時(shí)，超聲造影的圖像及參數(shù)會(huì)相應(yīng)發(fā)生改變，表明超聲造影對(duì)AKI的早期診斷有重要意義。但腎臟超聲造影應(yīng)用尚處在起步階段，目前還沒(méi)有腎臟血流灌注的公認(rèn)標(biāo)準(zhǔn)，在臨床上也尚未建立公認(rèn)的有效參數(shù)指標(biāo)及參考值范圍，要推廣至臨床仍有待后續(xù)探索。