血清鈣離子水平對產后出血的預測價值研究

張慧娟,李 麗，王 婷

(蕪湖市第二人民醫院產科，安徽 蕪湖 241000)

產后出血是分娩時的嚴重并發癥，也是我國孕婦死亡的首要原因。國內外文獻報道，產后出血的發病率為5%～10%，但由于臨床上估計的產后出血量往往低于實際出血量，因此產后出血的實際發病率更高[1]。其中，子宮收縮乏力是產后出血最常見的原因。減少產后出血量對減少孕婦死亡起至關重要的作用。鈣是人體內含量最豐富的無機元素，發揮生理作用主要為游離鈣離子[2]。鈣水平是影響子宮收縮的一個重要因素[3]。有研究表明，血清鈣離子水平低可影響子宮收縮，從而使產程延長、產后出血量增加[4]。本研究對120例孕婦進行血清鈣離子水平測定，統計產后24 h出血量及第二產程、第三產程所需時間，分析孕婦分娩時鈣離子水平對產后出血量、產后出血發生率、第二產程時間及第三產程時間的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2021年1月本院產科分娩的孕婦120例作為研究對象。血清鈣離子水平低于2.11 mmol/L的孕婦40例作為觀察組；血清鈣離子水平大于或等于2.11 mmol/L的孕婦40例作為對照組1；以陰道檢查確定宮口開全時間作為第二產程開始時間，第二產程開始后予以5%葡萄糖100 mL+葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注孕婦40例作為對照組2(此組孕婦血清鈣離子水平在用藥后均大于或等于2.11 mmol/L)。納入標準：35歲以下、孕足月、單胎頭位順產初產婦。排除標準：巨大兒、妊娠并發癥、出血性疾病、肥胖、高齡初產、經產婦、胎位不正、難產、早產、過期妊娠、多胎妊娠。3組年齡、孕婦體重指數(BMI)、孕次、宮高比較差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 3組孕婦一般資料比較

1.2方法

1.2.1試驗藥品 葡萄糖酸鈣(四川美大康華康藥業有限公司，國藥準字H51023153)。

1.2.2血清鈣離子測定及產時用藥 等待孕婦臨產時抽取靜脈血測定血清鈣離子水平值，其中以血清鈣離子水平達到2.11 mmol/L為正常標準。胎兒娩出后24 h內，陰道分娩者出血量大于或等于500 mL則診斷為產后出血[1]。3組孕婦均抽取靜脈血3 mL，無溶血，送至本院檢驗科生化室進行檢驗。取血清，配合貝克曼原裝試劑盒，采用貝克曼AU5821全自動生化分析儀進行測定。對照組2于第二產程開始加用5%葡萄糖100 mL+葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注；3組均在胎肩娩出后給予孕婦臀部肌肉注射縮宮素20 IU。

1.2.3產后出血測量 胎兒娩出后利用稱重法及容積法準確計算產后出血量。其中，稱重法包括產時出血量和產后觀察的24 h內出血量。產時出血量=(胎兒娩出后接血紗布濕重-接血前紗布干重)/1.05；產后觀察的24 h內出血量=(接血衛生巾濕重g-接血前衛生巾干重)/1.05。容積法時用產后接血容器收集血液后，放入量杯測量出血量。

1.2.4觀察記錄 將胎兒娩出后24 h內的出血總量作為產后出血量，宮口開全至胎兒娩出所用時間作為第二產程時間，胎兒娩出后至胎盤娩出時間作為第三產程時間。觀察統計3組孕婦產后出血量、第二產程時間及第三產程時間。觀察對照組2靜脈補充葡萄糖酸鈣后是否出現不良反應。

2 結 果

2.13組產后出血量、第二產程時間及第三產程時間比較 3組孕婦的新生兒體重比較差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組產后出血量高于對照組1和對照組2，差異均有統計學意義(P<0.05)；觀察組第二產程時間、第三產程時間均長于對照組1和對照組2，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組孕婦產后出血量、第二產程及第三產程時間比較

2.23組產后出血發生率比較 觀察組的產后出血發生率為62.5%(25/40)，明顯高于對照組1(0)和對照組2[2.5%(1/40)]，差異均有統計學意義(P<0.05)。其中，本研究過程中未出現1例孕婦因靜脈滴注葡萄糖酸鈣發生藥物不良反應。

3 討 論

產后出血的主要原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙。最常見原因為子宮收縮乏力。子宮收縮良好能促進胎兒和胎盤盡快娩出，縮短產程；胎盤娩出后加快子宮創面血竇閉合，能減少產后出血量。鈣離子作為信息傳遞的第二信使,在維持細胞正常代謝的生命活動中起重要作用。研究發現，血清鈣水平越低,產后出血量越大[5-6]。由于血鈣中具有活性的成分是離子鈣,因此,作者認為測定血清鈣離子水平較血清鈣能更準確地反映體內鈣代謝狀態[7]。子宮平滑肌屬于單個單位平滑肌，平滑肌細胞的SR膜上存在對鈣離子敏感的蘭尼堿受體(RyR)及對三磷酸肌醇(IP3)敏感的三磷酸肌醇受體(IP3R)，兩者均發揮鈣離子釋放通道的作用。鈣離子作為平滑肌細胞收縮的觸發因子，通過電-機械耦聯和藥物-機械耦聯2條途徑提高細胞質中的鈣離子水平，從而引起子宮平滑肌收縮[8]。鈣離子與鈣調素(CaM)形成復合物，使子宮平滑肌上的肌球蛋白輕鏈磷酸化進而引發收縮,可見鈣離子是肌肉組織的興奮收縮耦聯因子，對維持神經肌肉正常興奮性有重要作用[9]。胎盤娩出后，創面血竇開放引發凝血機制，鈣離子促進血管平滑肌收縮，減緩受損部血流速度，為止血贏得時間。同時，鈣離子作為凝血因子Ⅳ，是凝血過程中必不可少的因子[10-13]，參加了凝血酶生成、激活因子Ⅸ、形成因子Ⅹ酶復合物等多個促凝環節。因此，補鈣可增強凝血功能，減少出血[14-15]。本研究發現，孕婦在分娩時體內鈣離子水平達到正常范圍即可有效降低產后出血發生率，縮短胎兒娩出及胎盤娩出的時間。孕婦體內保持一定水平的鈣與減少產后出血、縮短第二產程和第三產程呈正相關。

妊娠初期，妊娠反應使鈣攝入減少。隨著孕周的增加，胎兒快速成長使孕婦的鈣需求攀升，鈣離子的主動轉運則會導致母體鈣穩定被破壞。各種激素的釋放會影響鈣代謝，母體血容量的上升使血鈣水平相對下降，腎小球濾過率增加同步使鈣排泄增加，雌激素水平的升高會抑制母體對鈣的重吸收，最終導致大部分孕婦在孕晚期處于低鈣狀態。本研究中，對照組2靜脈滴注葡萄糖酸鈣是為了維持并提高分娩過程中孕婦體內鈣水平，有效地促進子宮收縮，減少因低鈣引起的產程延長及產后出血。本研究資料表明，對照組1和對照組2產后出血量明顯減少，產后出血率大大降低，第二及第三產程時間顯著縮短，說明產時維持一定的鈣水平可以有效地促進子宮收縮，減少產后出血量，縮短產程，促進胎盤娩出。然而，孕婦在孕期的血鈣水平呈波動狀態，定期檢查血鈣沒有意義。所有孕婦均需自妊娠中期開始補充適量鈣劑，在分娩期維持體內一定的鈣水平，而分娩時處于低血鈣的孕婦需在產程中適量補充鈣劑以預防產后出血的發生。

由于葡萄糖酸鈣原本就能增加毛細血管的致密度，降低通透性，減少滲出，減輕或緩解過敏癥狀[16]，因此研究中選擇予以5%葡萄糖100 mL+葡萄糖酸鈣10 mL緩慢靜脈滴注，患者均未出現任何不良反應。這樣能在維持孕婦產時一定鈣水平的情況下，避免因靜脈滴注過快或藥物不良反應導致的惡心、嘔吐、全身發熱、心律失常甚至心跳停止等相關風險。葡萄糖酸鈣市場常見，經濟方便，利于推廣應用。

綜上所述，孕婦分娩時可在監測血清鈣離子水平的同時，緩慢靜脈滴注適量葡萄糖酸鈣以維持母體內血鈣水平，有利于減少產后出血量及降低產后出血發生率，縮短第二產程和第三產程時間，不增加孕婦經濟負擔，安全可行。