新型冠狀病毒疫情下綜合醫院外包工勤人員的風險評估及應對管理*

王海燕,何 梅,陳 斌,李桂蓉，蒲 佳

(綿陽市中心醫院護理部，四川 綿陽 621000)

新型冠狀病毒的主要傳播途徑是呼吸飛沫、排出的體液(分泌物、吸出物、汗液、唾液、黏液、嘔吐物或尿液)和被污染的物品[1]。我國已將新型冠狀病毒肺炎納入《中華人民共和國傳染病防治法》規定的乙類傳染病，并按照甲類傳染病進行管理[2]。新型冠狀病毒肺炎主要采用隔離、消毒、滅菌及無菌操作等手段破壞傳染鏈，控制傳染源，切斷傳播途徑，保護易感人群。在各級醫院(尤其是大型綜合醫院)中，工勤人員(包括外勤工人、清潔工、運輸工等)通常采取外包形式，由專業公司進行招聘、培訓及管理。這些不歸屬醫院的工勤人員在全院各個科室參與清潔衛生、患者轉運、患者照顧等工作，雖然在醫院的感染管理及防控中發揮著不可忽視的作用[3]，但同時也是醫院管理中最為薄弱的環節。在新型冠狀病毒肺炎疫情中，工勤人員的培訓及管理成為防控的重點。本院運用災害脆弱性分析(HVA)、失效模式及效應分析(FMEA)2項風險管理工具，對426名工勤人員進行風險評估及應對管理，有效地避免了由此薄弱環節導致的感染風險，在疫情防控中取得了階段性效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 某三甲綜合醫院編制床位1 500張，現有職工3 000余人，年門診服務約216萬人次，年住院服務約9.6萬人次，設職能部門28個，各類專業學科47個。醫院的工勤人員招聘、培訓、使用等管理工作外包，2019年由外包公司招聘并固定在本院工作的工勤人員共426名。其中，外勤工71人(占16.7%)，主要負責配合科室進行清潔消毒及外勤工作)；清潔工315人(占73.9%)，主要負責本院各科室、各區域清潔衛生工作；運輸工40人(占9.4%)，負責陪檢及患者轉運、物資轉運等工作。工勤人員以女性居多(占66.0%)，年齡45～60歲，>50歲以上人員占88.0%；工齡1～18年，<10年者占92.0%；學歷層次均為初中或初中以下。見表1。

表1 工勤人員的一般資料

1.2方法

1.2.1干預方法 由護理部牽頭，組織醫院護理質量管理委員會專家及外包公司管理人員，運用HVA及FMEA，采用問卷調查方式進行風險評估。問卷設計使用Kaiser模型，該模型包括事件發生的可能性及嚴重性。可能性為0～3級，3級最高。嚴重性分為2個部分：(1)影響因素，包括人員傷害、財產損失、服務影響，分為0～3級，3級最高;(2)應急準備，包括應急準備能力、內部反應能力、外部響應能力，分為0～3級，3級最低。通過問卷星發放問卷57份，共回收57份，回收率為100%。問卷回收后，根據Kaiser模型結合可能性與嚴重性計算相對風險[4-5]，相對風險(%)=(發生概率/3)×(人員傷害+財產損失+服務影響+應急準備+內部反應+外部響應)/18×100%，其中工勤人員風險發生概率均分為1.86分，人員傷害均分為2.02分，財產損失均分為1.84分，服務影響均分為2.34分，應急準備均分為1.95分，內部反應均分為1.76分，外部支持均分為1.82分。本研究的新型冠狀病毒肺炎疫情相對風險為40.33%，高于普通病房的38.35%[6]。運用FMEA對工勤人員管理活動的關鍵環節進行梳理，分析潛在的失效模式及失效后果。專家進行嚴重度、發生率、檢出率打分，評分標準均采用10分制，計算每個失效模式的風險系數(RPN)，RPN=嚴重度×發生率×檢出率，最低1分，最高1 000分；RPN越高，則該失效模式在流程中越需要改善,要給予重點關注，見表2。

表2 新型冠狀病毒肺炎疫情下工勤人員管理的失效模式與效應分析

1.2.2風險管理措施

1.2.2.1分層培訓 針對培訓環節，護理部與外包公司管理者共同梳理了感染防控的重點知識，進行護理部及科室的分層培訓。護理部對全院的工勤人員(重點是負責公共區域清潔的工勤人員和運輸工勤人員)和外包公司的管理者進行專項培訓；科室層面，強調護士長屬地管理原則，要求科室護士長對所屬科室的工勤人員進行相關專題培訓；科室責任護士在病室內工勤人員的實際操作中進行一對一的操作示范指導。普通病區培訓內容：新型冠狀病毒肺炎的相關知識及傳播途徑、手衛生(流動水和速干手消毒劑洗手法)、口罩的正確佩戴、空氣消毒、物體表面消毒、地面消毒，醫廢管理；重點科室增加穿脫隔離衣、職業暴露等內容。培訓方式：采用現場面授培訓和網絡培訓，現場面授培訓采取實物操作、同事相互演示，網絡培訓主要通過微信群和QQ群。同時，在醫院科室的健康宣傳欄、入口等醒目位置張貼展示相關知識，通過護士站的電視機滾動播出圖文知識宣教，不斷強化培訓內容。

1.2.2.2屬地管理 日常工勤人員的管理主要由公司負責，特殊時期則明確護士長作為第一責任人進行屬地管理。針對執行環節，由于工勤人員知識及文化程度均較低，部分人員工作時間不長，對相關知識的理解和掌握能力有限，在執行過程中，最易出現執行不到位的情況，故在風險排序中高居第1位。在培訓后，及時對工勤人員進行抽問式考核；責任護士在實際操作中進行手把手演示和指導；讓工勤人員給病房患者及家屬進行講解和演示。通過多種方式提升工勤人員對傳染病風險的認知水平，知曉執行環節的重要性，以知識、信念來指導行為。

1.2.2.3質量監管 針對監管環節，責任護士在實際操作中及時指導，公司管理者每天巡視督導，護士長不定時進行抽查督導。采用隨機抽問、跟班查看、實地考核進行督導，護士長對工勤人員的工作狀態、執行能力、操作規范性進行重點督查，一旦發現問題，及時反饋、及時整改，必要時同公司管理者一起進行輔導，提升工勤人員的防護技能。

1.2.2.4心理輔導 因受社會信息及疫情輿論影響，部分工勤人員存在恐慌情緒，擔心在醫院的高風險環境或與患者密切的接觸中發生感染，出現思想情緒波動，甚至會有離職的想法。護理部和公司要加強心理安撫工作，通過集體談話、個別談心等方式對工勤人員擔心的問題進行澄清，適逢節假日尤其要在生活上給予特別的關心。除公司管理人員進行溝通及疏導外，科室的醫務人員也承擔了重要的角色，要用自己堅守一線的言行和榜樣作用告訴工勤人員，他們是醫院大家庭中的一員，在工作中大家都是戰友；在注意防護和隔離的情況下，疫情是可防、可控的。

1.2.3評價指標 在開展培訓前對全體工勤人員進行基線調查，在培訓后進行效果評價。評價指標包括新型冠狀病毒肺炎相關知識考核成績、佩戴口罩落實率、佩戴口罩正確率、洗手正確率。

2 結 果

2.1培訓與考核情況 至2020年2月2日，護理部層面組織培訓2次，外包公司組織培訓2次，參培率均為100%。科室層面組織培訓考核4次，護理部和外包公司聯合質量控制、科室護士長質量控制共5次。

2.2外包工勤人員情況 至2020年2月2日，該院426名外包工勤人員全部在崗，運輸工人推送患者2 080人次，無不良事件及患者投訴，工人無流失、無辭職。工勤人員還在病區主動擔任患者及家屬的疫情防控宣傳員、講解員。

2.3培訓后效果評價 培訓后工勤人員的新型冠狀病毒肺炎相關知識考核成績、佩戴口罩落實率、佩戴口罩正確率和洗手正確率較培訓前均有提高，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 HVA及FMEA干預前后評價指標比較

3 討 論

HVA是對易受危險侵襲點進行查找和確定，對危險暴露程度及其易感度和抗逆力尺度進行考量，找出最薄弱環節，采取相應預防和應對措施，以減少損失[5]。本研究中，在新型冠狀病毒肺炎流行的情況下，工勤人員風險發生概率均分為1.86分，人員傷害均分為2.02分，財產損失均分為1.84分，服務影響均分為2.34分，應急準備均分為1.95分，內部反應均分為1.76分，外部支持均分為1.82分，代表嚴重性的3項評分中，服務影響得分最高，達到2.34分，在一定程度上提示了工勤人員工作的重要性，一旦該處發生風險，將直接影響到醫院的服務效能。而在代表防范工作完備情況的3項評分中，應急準備度均處于中等程度，表示醫院及公司均有較為充分的準備。

FMEA起源于20世紀60年代的美國航天工業[7]，于20世紀90年代開始逐步應用于衛生保健行業。2001年，美國醫療機構聯合評審委員會(JACHO)要求每家通過評審合格的醫院都要以JACHO定期公布、發生最頻繁的警戒事件信息為基礎，每年至少進行1次前瞻性風險評估，同時，推薦FMEA作為評估工具。FMEA是一種系統性前瞻分析方法，主要在提供產品或服務的整個過程中，分析每個流程可能存在的失效模式；將失效模式的嚴重性、可能性、可偵測程度進行綜合評估，量化指標，確定高風險的失效程度；制定合理的預防措施，抑制風險的發生。FMEA在醫院管理的多個領域，如質量管理[8]、職業防護[9]、患者安全等[10]都有應用。本研究中，有關工勤人員需要重點關注的流程，第1是執行，第2是培訓，第3是監管，第4是思想動態。以此為依據，強化相應的管控措施，能有效提高工勤人員在疫情防控中的應對能力，落實感染防控的各個環節。與此同時，工勤人員的防護知識能力及水平也得到了較大提升。

風險管理能有效降低因工勤人員導致的疫情傳播。工勤人員是醫院工作中的重要人力資源，其職業防護和院內感染培訓正不斷受到關注[11-12]。在本研究中，護理部通過風險評估將高風險環節管理前移，對外勤人員進行了分層培訓、屬地管理、聯合質量控制及持續改進方式，提高了外勤工人的職業防護意識，保證了其職業安全，降低了其在院內流動所帶來的潛在風險。

有學者認為，病毒和細菌隨時會以新的形式釀成災難并侵襲人類，任何時候都不能放松警惕[13]。醫院工勤人員是最貼近患者的服務人員之一，提高其防護技能及認知能力能為醫院安全及患者安全樹立基本保障。在疫情來臨時，護理部和外包公司齊抓共管，一方面應重視對工勤人員傳染病相關知識、消毒隔離知識、個人防護知識及技能的培訓，提高工勤人員的綜合能力；另一方面更要對其身心健康給予更多的關心和幫助，提升其歸屬感、安全感。

由于本研究的時間較短，防控措施和效果觀察有一定的局限性，還需進一步開展持續的防控、觀察及研究。