術中回收式自體輸血對骨盆骨折患者術后凝血指標水平的影響

劉穎，葛艷玲

(北京積水潭醫院輸血科，北京 100035)

骨盆骨折是骨科常見的骨折類型，常因高能量損傷導致，其解剖結構復雜、組織血運豐富、手術時間長，常會導致大量失血。此時對術中大量失血、術中失血性貧血患者，臨床多采用異體輸血，盡管供血篩查制定以及儲存技術日益完善，使異體輸血安全性得到提高，但仍存在無法避免的安全隱患，比如免疫調節、過敏反應、溶血反應、細菌污染、輸血性肺損傷等不良反應[1-2]。因此面對血源嚴重短缺的局勢，如何減少異體輸血，并保證患者手術安全性，成為研究重點。近年來，自體輸血逐漸用于臨床，在患者病情需要時，安全輸入提前儲存的自體血液或者是失血回收的血液[3]。據郭剛等[4]報道，自體輸血后臨床治愈率70.0%，高于異體輸血的48.57%，不良反應1.43%，低于異體輸血的12.86%，差異有統計學意義，證實了自體輸血的應用意義。凝血異常是患者術中及術后輸血后常見情況，因血液稀釋會降低血液黏滯性，破壞機體組織必需氧供的平衡性，影響機體的凝血功能，使機體處于高凝狀態。因此，為了進一步探討術中回收式自體輸血在骨盆骨折手術中的應用情況，探討對凝血功能的影響，本文以61例骨盆骨折手術患者作為研究對象，分析異體輸血與術中回收式自體輸血的應用情況，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年12月至2020年12月期間北京積水潭醫院收治的61例骨盆骨折手術患者，按輸血方式分為兩組，對照組術中采用異體輸血，共27例，其中男16例，女11例；年齡7～84歲，平均(49.82±5.63)歲；觀察組術中采用回收式自體輸血，共34例，其中男19例，女15例；年齡15～66歲，平均(50.10±5.65)歲；兩組基線資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納排標準 納入標準：(1)入組患者均為新鮮閉合性骨折，自愿接受骨盆骨折手術；(2)入院前無凝血功能、血液系統疾??；(3)未合并貧血、營養不良等疾?。?4)心、肝、肺、腎等臟器功能良好；(5)無麻醉藥物過敏史；(6)患者骨折前未使用抗凝藥物；(7)患者及其家屬對研究知情，并簽署同意書。排除標準：(1)因骨質疏松、腫瘤及結核等其他因素導致的骨盆病理性骨折；(2)存在血液系統疾病、凝血機制障礙；(3)低蛋白血癥、術前2周服用抗凝藥物；(4)心肺功能不良、合并多基礎疾病無法耐受手術；(5)曾接受重大軀體手術者。

1.3 方法 兩組患者骨盆骨折手術均由同一組經驗豐富、專業性強的手術醫師及麻醉醫師操作，手術、麻醉方法相同。觀察組：回收式自體輸血，患者入手術室后持續血壓、心率、血氧飽和度等指征監測，經血液回收機，利用吸血管與吸引頭吸取創口血液至儲血器內，采用濾網反復多次過濾血液，用1︰30 IU肝素抗凝，統一定量后離心分離，用生理鹽水洗滌呈紅細胞懸液。輸血前檢測血紅蛋白含量，參照《臨床輸血學》[5]規定標準：血紅蛋白含量<70 g/L，可進行輸血治療。觀察組回輸自體血，回輸自體血1 d后再次檢測血紅蛋白含量<70 g/L，再輸注異體血。自體輸血禁忌證：流出血液伴嚴重溶血；流出血液疑似有腫瘤細胞；流出血液疑似細菌或病毒感染；血液流出超過6h。對照組同種異體輸血，輸血前進行交叉配血，常規輸注庫存異體血液。

1.4 觀察指標 (1)血流動力學參數：兩組手術開始前、血液回輸后的心率(heart rate，HR)、平均動脈壓(mean artery pressure，MAP)以及中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)變化；(2)比較兩組患者術中失血量與自體、異體輸血量；(3)凝血指標：兩組于術前、術后即刻及術后3d凝血酶原(prothrombin，PT)、部分活化凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、血漿纖維蛋白原(fibrinogen，FIB)變化：采集靜脈血3 mL，以CS-5100全自動血凝分析儀檢測；(4)血常規：兩組于術前、術后即刻及術后3 d晨起采集靜脈血3 mL，采用XN550全自動血液分析儀檢測紅細胞壓積(hematocrit，Hct)、血紅蛋白及血小板計數(platelet count，PLT)。

2 結 果

2.1 凝血指標 兩組患者術前凝血指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后即刻、術后3 d PT、ATPP與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；術后3 d FIB增加，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；對照組在手術結束以及術后3 d FIB有所增加，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05，見表1)。

表1 兩組凝血指標比較

2.2 血流動力學參數 兩組術前HR、MAP、CVP比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后HR均增加，手術前后比較，差異有統計學意義(P<0.05)；兩組術后MAP、CVP與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后HR、MAP、CVP比較差異無統計學意義(P>0.05，見表2)。

表2 兩組血流動力學參數比較

2.3 血常規 兩組術前血常規指標比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組術后即刻、術后3 d血紅蛋白、Hct降低，在術后3 d時PLT升高，且與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)；但兩組不同時相點血常規指標比較差異無統計學意義(P>0.05，見表3)。

表3 兩組血常規指標比較

2.4 兩組術中恢復指標比較 兩組術中出血量比較差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組自體輸血量高于對照組，異體輸血量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05，見表4)。

表4 兩組術中恢復指標比較

3 討 論

骨盆手術部位有豐富的血供組織，關節腔與骨創面滲血控制困難，往往會增加術中及術后出血量，此時術中輸血顯得尤其重要。目前臨床常采用自體輸血及異體輸血，其中異體輸血雖然能補充機體所失血量，但容易誘發與輸血有關不良反應，例如發熱、氨血癥、酸堿失衡等，而且若獻血采集不當，篩查不佳，容易引起乙肝、丙肝、艾滋病等感染性疾病。這種情況下自體輸血的重要性日益凸顯，通過采集患者自身血液或血液成分，經一定的處理干預及有效儲存，在患者需要輸血時再次回輸給患者，可避免異體輸血帶來的不良反應[6]?；厥帐阶泽w輸血是自體輸血的重要類型，無需配血型及交叉試驗，避免抗體原免疫反應誘發發熱、溶血等不良反應，并能有效回收血液內紅細胞[7]。對骨盆骨折手術患者采用回收式自體輸血，即利用一定的回收裝置回收創面自體血或手術前后的失血，經過一定處理后安全輸回至患者體內。但回收血液經血液回收系統去除雜質、抗凝劑等有害物質后，血液回收率為65.0%～80.0%，紅細胞壓積為50.0%～60.0%，此時部分患者仍存在血容量降低情況[8]。本組研究，觀察組自體輸血量高于對照組，異體輸血量低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。結果表明回收式自體輸血可以降低患者的異體輸血量，增加自體輸血量。其原因是采用回收式自體輸血，可以為患者提供高質量、安全的自體血，減少異體輸血的需求。此外采用自體輸血可避免異體輸血帶來的血液傳播疾病，血液新鮮，凝血能力及攜氧能力高于異體血，減少并發癥的發生[9]。

一般骨折手術患者采用回收式自體輸血時，血液回收過程中，血液成分的過濾、離心、添加抗凝劑等操作，會在極大程度上導致凝血因子的丟失，使血小板計數下降，若血液回收量大，極易導致凝血功能障礙。通常體內凝血因子維持正常范圍的20.0%～30.0%，即可維持機體正常的凝血功能[10]。本研究中，兩組術后即刻、術后3 d PT、ATPP較術前比較差異無統計學意義(P>0.05)，術后3 d FIB增加，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，對照組在手術結束以及術后3 d FIB有所增加，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組不同時相點PT、APTT及血常規指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果發現，骨盆骨折手術開始實施后，術中組織切開及創面滲血，會降低血紅蛋白、Hct表達，同時會降低FIB表達，影響血常規及凝血功能，但患者凝血因子普遍處于正常范圍。其原因是無論采用何種輸血方法，均會影響血常規及凝血功能，可能是手術操作、骨折創傷等原因導致，但采用自體輸血后，可以保留凝血因子及保護血小板，故能相應阻斷FIB含量下降過程。同時采用自體輸血能減少異體輸血量，增加同體輸血量，保護血液因子，此時會促進患者的骨髓造血細胞活性，加快機體造血速度，提高機體恢復效果。但若患者存在敗血癥，或使用抗生素，此時需要禁止使用自體輸血[11]。

正常情況下，組織氧供利用率在10.0%～25.0%，機體所存在的氧儲備可作為血液稀釋的生理基礎。一般最合適機體組織氧供的紅細胞壓積是30%，此時血液稀釋使其保持在30%左右，可以維持有利的氧輸送，并能改善機體微循環，減少缺血再灌注損傷，維持穩定的循環系統。本組研究，兩組術后HR增加差異有統計學意義(P<0.05)，兩組術后MAP、CVP與術前比較差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組與對照組比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組在手術結束、術后3 d時血紅蛋白、Hct降低，PLT升高，與術前比較差異有統計學意義(P<0.05)，但兩組不同時相點血常規指標比較差異無統計學意義(P>0.05)。結果發現采用自體輸血與異體輸血技術對循環系統的穩定性影響較低，對血常規無明顯影響，雖然會相應降低血紅蛋白、Hct，但依然能夠維持良好的組織氧供。原因是任何一項手術均屬于創傷性操作，出血等情況會降低血紅蛋白、Hct，但經及時輸血后，對血常規影響較小。

綜上所述，術中回收式自體輸血可減少患者術中異體輸血量，對凝血指標無明顯影響，維持穩定的循環系統，安全可行性高，可作為理想的操作技術，具有廣闊的研究空間。但尚有不足之處，研究屬回顧性分析，具有一定的選擇偏倚；研究只觀察手術結束當日輸血情況，對輸血后對紅細胞的影響尚未研究，需要預后研究進一步探討。