基于職業認同的農村訂單定向醫學人才培養路徑優化探索*

林瑾 李章平 黃陳平

（1 溫州醫科大學仁濟學院 浙江溫州 325035；2 溫州醫科大學 浙江溫州 325035）

加強以全科醫生為重點的醫療衛生人才隊伍建設，培養“下得去、留得住、用得好”的全科醫生以支撐基層醫療衛生機構的發展，是深化醫藥衛生體制改革，加快推進健康中國建設，實現人人享有基本醫療衛生服務的關鍵。為更有效地解決農村基層醫療隊伍建設問題，2010 年，國家發展改革委、原衛生部、教育部等四部門聯合發文并啟動了農村定向醫學生免費培養計劃，農村生源的學生與當地衛生部門簽訂協議接受免費醫學教育后按合同回基層服務。然而，在免費醫學生培養和發展的初期過程中，其職業現狀缺乏關注且沒有相對應配套的激勵政策，進而導致免費全科醫學生職業認同感差、職前專業穩定性弱、職后留任率低等問題在政策實施過程中越發凸顯。職業認同感對免費全科醫學生政策可持續發展有著重要意義，基于職業認同的角度扎實探索全科醫學生培養與使用一體化機制，既能有效解決基層農村醫療人才問題，又能為國家培養出德才兼備的定向醫學人才。

一、職業認同相關理論

職業認同（Professional self-identity），從某種意義上來說，是一個心理學概念，是指個體對于所從事職業的目標、社會價值及其他因素的看法，與社會對該職業的評價及期望的一致，指個體對自身擬從事的職業的心理接納程度，是個體對某一職業的積極態度和投入感。[1]是否在內心接納所從事的職業，會直接影響從業者的歸屬感、忠誠度、事業心、積極性和成就感，并與職業感受和未來職業期待相關。

（一）免費醫學生職業認同的促進作用

免費醫學生具有明確的職業定向要求，根據定向培養協議有畢業后回基層衛生醫療機構從事醫療服務的年限要求。因此，與普通醫學生相比免費醫學生算是相對特殊群體，他們在本科階段的持續性、擴展性職業認同的培養是對定向職業及職業環境的探索，發展并維持一種強烈的職業認同對于免費醫學生而言意義重大。職業認同是免費醫學生的一種心理品質，會形成一種行為動力，間接影響其健康成長，密切關聯著免費醫學生的教育教學與相關教育改革問題[2]。

1.職業認同能提升基層醫療衛生水平

國家大力培養免費醫學生并實施定向培養優惠政策，是為了吸引優秀的免費醫學生畢業后到基層擔任全科醫生，負責基層疾病預防和健康促進的實施。職業認同能讓免費醫學生對將要從事的職業認可程度提高，能提升免費醫學生畢業后的基層留任率，而因此建立的具有高質量且穩定的基層醫療衛生隊伍對于改善基層衛生服務、促進基層醫療衛生事業可持續發展起到良性循環作用。

2.職業認同能促進免費醫學生的學業和職業發展

免費醫學生有明確的職業定向和服務協議，職業認同的培養對定向免費醫學生有重大的意義，免費醫學生的職業認同是做一名“學得實、下得去、留得住、用得上、干得好”的基層醫學人才的心理基礎和發展動力，具有較高職業認同的個體更能認識到未來職業及服務基層的正向作用，進而促進在校期間的學業和未來職業意愿發展積極性。

（二）免費醫學生職業認同的三個維度

根據心理學研究理論，職業認同有三個認同維度，包括自我認同維度、社會認同維度和專業發展認同維度。

1.免費醫學生的自我身份認同是“學得實、用得上”的基礎

免費醫學生在構建自身未來基層全科醫生職業認同的過程中，首先就是對于個體“免費醫學生”身份的認同，對于免費醫學生定向培養政策認同的同時對于未來基層履約所須具備的崗位職業認知認可程度。

2.基層全科醫生的社會認同是免費醫學生“下得去”的推動力

基層當前醫療人力資源緊缺的一個主要原因就是基層全科醫生的社會認同感低，社會上對于全科醫生評價并不高，全科醫生相較于專科醫生的社會地位低。但實際上，準確的全科醫生的職業定位是“基層健康守門人”，承擔著70%疾病的防治。

3.專業發展認同是免費醫學生“留得住、干得好”的核心關鍵

專業發展認同可以理解為免費醫學生對于執業后通過提高執業能力、達到專業標準、不斷提升成長，并獲得相應專業地位過程中對于職業認可的態度和過程。影響因素有兩個：一個是學生個體在專業發展中素養和能力的提升；一個是外在發展路徑、制度保障體系的發展和完善。

二、免費全科醫學生職業認同的現狀及原因分析

（一）免費醫學生個體對專業職業認識不高，專業思想穩定性差，長期服務基層的意愿不強烈

1.更多學生選擇就讀免費醫學生是為政策所吸引

現階段大部分學生選擇這種專業類型培養并非對該專業及該職業有清晰的認識，甚至大部分直到畢業入職時才去認真了解崗位職業、思考職業發展等問題。定向免費醫學教育政策本身對高考學生和家庭是有一定吸引力的，有一半人的報考動機比較功利，是受到免費醫學教育政策吸引，主要基于對就業出路的考慮，選擇的原因更多以政策利益為出發點。當然東西部地區因為地域等各方面條件不同導致定向醫學生報考原因也不相同，如東部地區對于政策吸引點主要為工作和編制，而西部地區對于政策吸引點主要是免學費。

2.免費醫學生自我專業認知不足，人才培養定位模糊

專業就讀選擇決定了大部分定向免費培養的全科醫學生本身對于該專業及專業未來所從事職業認知不足。而在校期間大部分學生的專業思想基礎不牢固，容易受外界影響干擾，學習積極性和自主性不是很高。部分學生認為自己已經是“帶編上學”而學業怠慢，而另有部分學生抱著違約考研的心理導致專業穩定性相對薄弱。當然高校對免費醫學生培養與社會需求不匹配以及在校期間免費醫學生對于未來職業發展缺乏必要規劃等都是造成專業認同意識薄弱的主要原因。

3.服務基層意愿普遍不強，隨著畢業時間增長違約率升高

雖然隨著現在就業形勢嚴峻和政策利好等客觀原因，晚入學的學生基層就業的意愿的比例有所提升。但定向免費培養的全科醫學生普遍表示回基層就業意愿不強，而且這種意識也在現留任基層服務的大部分學生中體現。而且隨著畢業時間增長，留任率開始下降，違約率開始提升。基層醫生不愿意繼續留在基層排在前三位的原因分別是：職業發展不明朗，學習提高機會少、待遇較低、全科醫生定位不清，得不到社會認可，沒有做醫生的榮譽感。不愿意繼續留下的基層醫生均表示會“想辦法考取上級醫院或綜合性醫院”。

（二）職業環境及后續職業發展平臺受限導致免費醫學生對未來信心不足

1.全科醫生社會認可度低、職業定位不準確

我國當前社會各界普遍認為基層全科醫生的綜合素質和業務水平無法與專科醫生相提并論，群眾對基層全科醫療服務的質量和水平認可度低，在這種就醫習慣和觀念的引導下導致能在基層解決的疾病仍然在大醫院就診，基層全科醫療服務出現利用率低和醫療資源不足等情況，久而久之形成“強者更強、弱者更弱”惡性循環，成為全科醫生收入水平和社會地位不高的重要原因，也是免費醫學生職業認同感低的重要影響因素。另外，我國基層全科醫學處于起步階段，基層全科醫生在職業階段承擔的公共衛生服務及行政管理事務的內容多過傳統意義上醫生治病救人的天職，這與這些手持臨床醫學畢業證書的基層醫生的職業期望值是有很大差距的。

2.職業發展通路及平臺有待優化

免費醫學生在校階段與眾多普通醫學生一起成長，他們也渴望更好的職業發展平臺和機會。在針對全科醫生未來職業發展的調查中，“工作待遇偏低、工作環境不理想和職業發展不明朗”是阻礙免費醫學生職業認同、長期服務基層的主要原因，“職業前景不明朗”是他們感到在基層工作壓力最大的問題。可以說，各地政府都非常重視定向培養全科醫生工作，各部門形成合力，在招錄優質生源、關注學校培養、解決人事編制、分配工作單位、落實財政補貼等方面給予高度關注和支持，而針對免費醫學生畢業回到基層之后的政策組合拳卻顯得不夠有力。

3.職后具有延續性和持續性的專業化培養有待加強

畢業后的規范化培訓和定期的職業培訓在定向免費培養全科醫生認為是非常有必要的。但現階段還并未將全科醫師和專科醫師的規培很明顯區分開來，在對已經參加規范化培訓的全科醫生訪談中了解到全科醫生規范化培訓安排有不完善、不合理之處，認為安排缺乏針對性，內容過于廣泛，很難學深學精，門診安排時間少等，尤其在規培期間沒有專人指導過全科醫學相關的內容。

三、基于職業認同的免費醫學生培養與使用一體化機制探索

（一）以職業認同為出發點，形成免費醫學生更精準的準入和更靈活的退轉機制。

1.加強免費醫學生政策宣傳和解讀，把好準入的關鍵一環

調查中也表明，報考時不出于自身意愿的學生的職業認同水平是相對較低的，把好免費醫學生的生源準入環節是提升其職業認同感的最初一環。醫學職業本身有特殊性，面向基層群眾進行可持續性、高質量的醫療服務更強調了免費醫學生職業認同的重要。因此，應該重視免費醫學生在招生環節中的政策宣傳和解讀，充分宣傳農村定向免費醫學生培養工作的意義和職業發展情況，讓更多有志于服務基層的學生報考定向培養。

2.優化動態調整管理，建立退出轉入機制

現行的免費醫學生培養缺乏動態評估和調整管理，不僅入校就有職業保障而且違約責任規定只針對是否定向就業，使得定向醫學生在校期間有“學好學壞一個樣”的狀態，普遍學風學業不積極，職業認同感低的學生甚至因為學業問題導致出現畢業時不符合標準和要求而承擔違約責任的情況。這無論是對國家還是個人來說都是時間、精力、金錢的極大浪費。因此，衛生、教育等行政部門有必要聯合醫學院校建立相應的退出和轉入機制。（1）免費醫學生定期動態評估。讓學生有再次選擇的機會和權利，對于專業認同感低不愿意繼續參與定向培養的學生，且達不到定向培養基本要求的學生給予他們退出定向培養并轉入其他專業的機會。同時，要求其退還已獲得的資助。（2）非定向培養醫學生建立擇優準入。給予已經在校的臨床醫學生二次選擇和分流的機會，對于有志愿加入基層服務的優秀學生給予進行定向培養的機會，由教育、衛生部門等連同醫學院校根據指標和生源等，校內擇優轉入一批定向培養，并讓其享受優惠政策。

（二）以職業崗位勝任力為導向，優化免費醫學人才職前職后一體化培養體系設計

1.以打造未來權威領袖為培養目標，樹立免費醫學生的職業信心

目前我國免費醫學生培養定位與目標都和實際基層醫療衛生所需求全科醫生不相符合。我國對于全科醫生的定位和培養模式還處于起步階段，與國際標準的全科醫生標準和培養模式存在較大差距，因而全科醫生權威職業形象還未很好地建立。各參與免費醫學生培養的高校應該借鑒國際領先標準，樹立培養未來權威領袖的目標，讓免費醫學生看到未來職業的國際發展趨勢，增強職業自信。同時，國際標準的培養模式才是真正培養我國未來基層醫療衛生所需人才的方式。

2.協同地方和社區強化崗位勝任力培養，提高免費醫學生自我職業認可度

免費醫學生有其基層服務的職業特殊性，因而人才培養除了要具有臨床醫學的共性還應具有崗位針對性，尤其是在課程設置時要以崗位勝任力為導向。各高校應該以明確職業針對性和準確職業定位性為基礎，優化人才培養方案，開發全科醫學特色課程體系。搭建全科醫學大臨床課程平臺，在著力培養“大臨床”醫學知識技能的基礎上，突出全科醫學生特色化培養，以社區醫生崗位勝任力為導向來設置課程模塊。課程內容和體系必須現代化，少而精，具有啟發性，體現全科醫生的“社區性”“全科性”“倫理性”和“使用性”，與專業職業所需能力銜接，聯合醫院、社區衛生中心等師資開發專業課程。注重理論與實踐相結合，將“早學醫學、早接觸臨床、早進入社區”的理念貫穿始終，增加學生到社區鍛煉的機會，提高醫學生的社區工作意識，激發學生的學習興趣，鍛煉其基本診療能力和醫患溝通能力，由此使學生早期產生良好的職業情感動力，這對于他們整個學習階段乃至今后的醫療工作具有深刻的影響和推動作用。

3.重視免費醫學生的在校教育與畢業后教育的銜接和一體化管理問題

以往的經驗表明，分到基層的醫學生，絕大多數業務落下來，待日后再調到縣醫院時，業務已經生疏，又錯過了提高業務的最佳年齡階段，很難適應工作的需要。可見，對到基層工作的醫學畢業生進行及時的畢業后教育與持續的繼續教育是非常重要的。免費醫學生的教育政策應該基于定向培養人才的可持續性終身發展，將定向培養醫學生畢業后的再教育、基層服務期間的再培訓、服務期滿后的再就業等階段設計進政策內涵。當前的政策雖然規定定向生畢業后，要參加全科醫生規范化培養，但具體如何實施沒有細化方案。職后，以醫聯體（由高校附屬醫院—縣級托管醫院—農村醫療中心搭建平臺）為載體，實施“骨干—師資—培訓三位一體”的“5+3+X”職后回爐再教育培養計劃。通過縮短培養周期，減少學習成本，利用免費教育政策扶持、激勵學生，使其愿意并盡快到基層社區衛生機構服務，是目前比較現實的選擇和可行的方案。醫學生服務年限完成后，應該送到上一級醫療機構或者醫學院進行免費深造，并在再就業過程中，優先考慮其從事農村衛生工作的經歷。

4.加強職業理想和誠信教育，根據各階段特性開展職業教育

免費醫學生的職業認同教育包括世界觀、人生觀及價值觀教育[3]，作為教育組織單位的高等院校應該更多系統地規劃以職業理想信念教育、職業規劃教育及誠信教育為重點的職業指導教育體系，教育的內容重點包括職業內容體驗、職業道德塑造、誠信履約意識提升。以五年一貫制為貫徹落實方式，分階段設置學習內容，在新生入學階段，強化學生的責任意識，灌輸就業定位在基層的思想；設置專業實踐教育活動，增強其對職業的適應性，在進入醫學臨床課程學習后，利用暑假2—4 周時間有連續性地組織學生到基層鄉鎮醫院和社區醫院開展社區實踐教學活動，實踐過程中讓學生通過要求完成環節與農村醫療衛生進行直面了解，真正貼近自己職業環境、職業內容等實現自我價值的成就，從而增強其職業認同感。從職業認同感視角使免費醫學生能自我調整職業期望，主動增強職業責任感，強化履約意識，促使其全面、健康地成長。

（三）圍繞職業發展通路完善免費醫學生使用政策

1.實施區域內輪轉，打造職業發展“可上可下”的流動提升通道

定向醫學生也是矛盾的，與眾多普通醫學生一起成長，他們也渴望更好的發展平臺和機會。職業發展通路其實是免費醫學生最為關心和急切想要得到解決的問題。現行免費醫學生政策針對職后的僅停留在解決人事編制問題，將免費醫學生下派至最基層單位并要求相應的服務期限內不得流動。事實表明，堅守在基層一線的免費醫學生因為基層醫療硬件及軟件有限，職業技能很難得到施展，再加之到了基層后沒有很好的職業培訓和晉升通路導致免費醫學生無法長期扎根。總之，多數醫學生“回避”基層的理由是：練不出好技術，沒有好的通路，未來缺乏進步資本。打造免費醫學生區域內輪轉機制，學生在職后的人和編制“區域化管理”能強化學生的歸屬感，“基層使用”是讓全科醫學生能真正“落地”。通過縣域全科人才統籌管理，建立了“可上可下”的人才管理機制，搭建了執業能力提升平臺，使免費醫學生由“單位人”變為“系統人”，真正打開了職業發展通道。可以根據免費醫學生的服務要求分階段設計輪轉模式，將大大有利于全科醫生獲取各種社會資源、提升自身的職業素養，同時輪轉過程作為考核標準，可通過縣鄉醫聯體實現人才向縣級醫院流動，保證基層全科醫生“用得好、回得來”。

2.完善相應配套的政策保障，提升職業共存的軟硬件環境

除了在免費醫學生就業前做好相關培養模式的優化之外，還須做好免費醫學生就業后的各項保障措施。各級政府部門應該加大免費醫學生的出口管理，打好政策“組合拳”，健全就業后各項保障制度，全面地、全方位地激發培養對象的基層就業意愿，不斷完善激勵政策、保障收入待遇、拓寬發展通道，全力提高他們的社會地位和專業影響力，讓基層全科醫生“有奔頭、有甜頭、有銜頭、有行頭”，最終能留在基層、干在基層。第一，提高基層全科醫生的職業定位和社會地位。在國際上，全科醫生作為基層健康保健系統的守門人，具有和專科醫生同樣的社會地位和同樣標準的執業要求。因此，政府各級部門要借鑒國際先進經驗結合中國特色確定符合我國現階段發展的基層醫生發展定位，利用社會輿論的導向作用，通過不斷強化重要性，吸引優秀的人才長期投身到基層醫療事業中。第二，完善基層醫療機構的硬件環境，建立合理的人事薪酬制度。從提升醫療資源配置的角度，大力完善基層醫生職業場所的硬件。投入資金對老舊社區衛生中心硬件改造升級甚至新建，完善“以人為中心”的軟件配備，用“現代化理念”打造現代化基層職業場所。目前，我國基層醫生待遇偏低，較高的收入保障是賦予基層崗位足夠吸引力的基礎。各級主管部門應該進行調研，全面考慮當地實際情況，建立合理有效的人事薪酬制度，出臺和完善政策扶持力度，使基層醫生在工資收入、個人發展、工作環境等方面得到有效保障和提高。只有這些方面得到解決，才能打消定向醫學生抗拒回基層工作的念頭，同時提高他們工作積極性、滿意度和認同感，留住人才扎根基層。第三，建立專業職稱晉升路徑的政策保障。針對全科醫生晉升，設置專門的全科醫師高級職稱晉升機制，獨立于專科的職稱保障體系的評定方式，從全科基層的專業角度和晉升數量上保障了全科醫師與專科醫師的平等。對于在基層醫療機構服務的全科醫生給予晉升傾斜，經過規范化培養的全科醫生到基層醫療衛生機構工作[4]，可提前一年申請職稱晉升，并可在同等條件下優先聘用到全科主治醫師崗位[5]。同時，專業晉升政策必須保障全科醫師就職后接受繼續教育的權利。

了解農村免費醫學生職業認同的現狀及存在的問題，有針對性采取措施加強免費醫學生職業認同感，能強化其服務基層的榮譽感和責任感，引導他們更好地面對基層醫療工作，切實解決免費醫學生的后顧之憂和職業發展恐慌感，將會吸引更多的優秀免費醫學生投入到基層醫療衛生事業中來。