張培彤教授治療胰腺癌術后恢復期臨床經驗擷英

王寶泉，張培彤

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053）

根據我國最新腫瘤登記數據，在我國最常被診斷的癌癥中，胰腺癌位列第十，同時也是中國第六大癌癥死亡原因[1]。胰腺癌由于其早期癥狀的不典型及惡性程度高，存在早期診斷率低、術后復發率高的特點[2]。我國胰腺癌5年相對生存率在常見惡性腫瘤中最低，僅為7.2%[3]，被稱為“癌中之王”。外科治愈性切除是目前唯一根治胰腺癌的治療手段，也是胰腺癌首選治療方式，但胰腺癌根治術對消化系統損傷較大，術后并發癥發生率高、恢復重建時間長，且容易出現復發轉移。胰腺癌術后患者結合中醫治療，可以顯著促進患者消化功能重建，減低復發轉移率，延長患者生存期，改善患者生存質量[4-7]。

現代中醫根據胰腺癌的臨床表現將其歸于中醫學的“積聚”“伏梁”“腹痛”“黃疸”等疾病范疇，認為其病因病機主要為內外之邪傷及臟腑，正氣虛損而邪氣久居發為積聚，屬于臟腑虛損為本、濕熱瘀毒為標，整體屬虛、局部為實[8]的“本虛標實”之證。張培彤教授是中國中醫科學院腫瘤學科學術帶頭人，從事中醫腫瘤臨床工作三十余年，尤其在胰腺癌中醫治療方面具有較為豐富的臨床經驗，取得了較好療效。筆者有幸跟隨導師出診，學習其臨證經驗，現將張培彤教授治療胰腺癌術后恢復期患者的學術思想總結如下。

1 病因病機

在病因病機方面，張培彤教授認為胰腺癌臨床癥狀隱匿且不典型，是隨著現代診斷技術的進步才被最終確定的疾病。胰腺癌術后狀態更是隨著現代醫學發展而產生的特殊病名。故在考慮胰腺癌術后恢復期患者的治療問題時，不應完全參照中醫古籍中“伏梁”“黃疸”等有關病因病機的論述，而是應根據患者自身狀態，結合胰腺癌發生發展整體規律加以考量。總體來講，胰腺癌起病于正氣虧虛，日久血瘀、痰濕、邪熱、癌毒膠結凝聚，形成瘤體。且患者術后往往氣血大損，氣血虛弱情況進一步加重，此為患者本虛的基礎狀態。瘤體雖除，但患者體內尚有血瘀、痰濕、邪熱、癌毒等病邪殘留，此為患者標實的局部屬性。胰腺癌根治術后極易發生各種并發癥，由于胰腺位處中焦，故其中醫表現常為濕邪阻滯，此類急癥亦需要及時處理。故中醫治療胰腺癌術后恢復期患者要以健脾和胃、益氣養血為本，隨證加以利濕化痰、活血化瘀、清熱解毒等祛邪之法。

2 治則治法

2.1 健脾和胃《醫宗必讀·積聚》說：“積之成也，正氣不足，而后邪氣踞之。”脾為后天之本，氣血生化之源，機體正氣充盛多賴于脾的滋養。《景岳全書·積聚》云：“凡脾腎不足及虛弱失調之人，多有積聚之病。”由此可見，胰腺癌發病多有脾虛，而外科手術后其運化功能更加受損。故論治胰腺癌術后恢復期患者，健脾和胃尤其必要。以中醫治療使患者脾胃得健，納運相得，可有效縮短患者術后消化功能恢復的時間，能在臨床中取得較佳療效[9]。張培彤教授臨床中多使用黨參、茯苓、炒白術等益氣健脾；陳皮、木香、砂仁等行氣；炒山楂、醋雞內金、炒神曲等健胃消食；旋覆花、姜半夏等以宣為主，代赭石、黃連等以降為要，調氣機升降，共奏健脾和胃之功。

2.2 益氣養血 明代醫家申斗恒在《外科啟玄·論癌發》中說：“癌發四十歲以上，血虧氣衰，厚味過多所生，十全一、二。”氣與血均是維持機體生命活動的基本物質，氣虛則抵御外邪功能失調，血虛則濡養機體組織不利，正虛邪陷，邪毒長期留滯于氣血薄弱之處，積聚由是而生。胰腺解剖結構較復雜，術中耗時較長，手術大量耗傷患者氣血。術后患者消化功能有待重建，后天之本乏源，加之手術刀口有待愈合，更需氣血之供養。患者術后常見乏力、神疲、氣短、懶言等癥，均為氣血虧虛之象。在胰腺癌術后恢復期治療中，采用益氣養血之劑進行固本扶正治療，既可加快機體恢復，改善患者預后，又可緩解相關癥狀，提高患者生存質量[10]。張培彤教授在腫瘤科臨證時尤擅調養患者氣血，常用方劑為當歸補血湯、六君子湯、十全大補湯等；氣可生血，氣充則血旺，故常重用大劑量生黃芪加強補氣功效，常用劑量60 g，若患者乏力等癥較為明顯，虛損嚴重，可逐漸加至120 g乃至180 g的超大劑量。

2.3 活血化瘀 胰腺癌術后恢復期患者盡管處于無瘤狀態，但由于手術或疾病本身的原因，患者常表現為血瘀證。腫瘤患者術后極易產生血液高凝狀態，其會對腫瘤患者預后造成不良影響[11-12]。活血化瘀類中藥常用于預防腫瘤的復發或轉移，其具體機制為降低血液黏稠度，減少腫瘤細胞的黏附和侵襲。術后應用活血化瘀類中藥，可有效減少術后血栓或瘤栓的形成，利于患者恢復及長期預后。張培彤教授臨證時常選用紅景天、丹參、當歸等補血活血，陳皮、枳殼、砂仁等行氣以助活血，三七粉、牡丹皮、赤芍等活血散瘀，三棱、莪術等破血消積。其常用膈下逐瘀湯加減治療本病。

2.4 利濕化痰 胰腺位處上腹部，其生理功能的發揮部分類似于中醫臟腑理論中的脾臟。脾位居中焦，主運化水液，術后患者水液運化失調，內濕叢生，久而釀為痰濁。痰瘀同源，在活血化瘀的同時加以利濕化痰，往往收效更佳。胰腺癌根治術后并發癥發生率較高，常為胃癱、腹腔積液、胸腔積液、胰瘺、出血等[13]。當患者處于術后恢復期時，及時加以干預，對預防、緩解相關并發癥，改善患者長期預后尤為重要。張培彤教授臨證常選用浙貝母、知母藥對化痰軟堅，厚樸、生薏苡仁、藿香、佩蘭等味分消走泄化濕。若患者積液癥狀較重，常使用椒目、漢防己利濕，取己椒藶黃丸之意，同時使用大劑量茯苓、豬苓健脾滲濕利水，收效甚佳。

2.5 清熱解毒 炎癥是促進腫瘤發生、增殖、侵襲、轉移的病理因素，也是腫瘤必然的病理產物。HANAHAN D等[14]于2011年將促瘤炎癥納入腫瘤疾病十大特征之一，自此為學界公認。自國醫大師周仲瑛提出癌毒學說以來，據此病因病機論治腫瘤疾病的學術體系日益完備，在臨床已取得廣泛驗證[15]。患者經過根治性手術治療，雖病邪已衰，但仍未根除，仍需繼續祛邪。基于以上學說，需對胰腺癌術后恢復期具有熱證的患者繼續應用具有清熱解毒功效的抗癌中藥。張培彤教授臨證常用白花蛇舌草-山慈菇藥對清熱解毒抗癌，對于煩熱癥狀明顯的患者，選用黃芩、黃連、紫草清熱降火，亦常使用虎杖、蜂房等藥攻毒抗癌。

張培彤教授治療胰腺癌術后恢復期患者主要學術思想如前所述。在上述主要治法中，健脾和胃、益氣養血為治本，健脾和胃又是益氣養血的基礎和前提；活血化瘀、利濕化痰、清熱解毒為治標，因胰腺癌相關病理產物如血瘀、痰濕、邪熱、癌毒往往相互膠結，故相關治法往往并用。在臨床診療中，需根據患者情況的偏頗，隨證決定相應藥物的劑量，又需根據標本緩急的不同，決定各種治法的先后與主次。

3 典型驗案

患者，男，47歲。2020年3月17日初診。主訴：胰十二指腸切除術后2個月余。現病史：患者因胰腺癌于2020年1月4日在中國人民解放軍總醫院行胰十二指腸切除術，術后病理示：胰腺中分化腺癌，部分呈黏液腺癌分化，腫瘤大小為3cm×3 cm×3 cm，侵犯神經，脈管內見癌栓，癌組織未累及膽總管壁及十二指腸壁，膽總管切緣管壁內見部分膽管旁腺體增生明顯，未見明確癌組織，術中送檢（第8組淋巴結）及術后送檢（肝動脈鞘）均為纖維脂肪組織，其中可見中分化腺癌組織浸潤；胰腺周圍及送檢（12組）淋巴結內均未見轉移性癌。免疫組化結果：HER-1（EGFR）（-），Ki-67（+10%），MSH6（+60%），MSH2（+80%），PMS2（+80%），MLH1（+80%），HER-2（0），PD-L1（22C3）（腫瘤細胞-），pT4N0M0，Ⅲ期。2020年3月10日X線攝片檢查：口服適量碘海醇造影劑后，見食道造影劑通過順暢，進入胃內，胃內造影劑停滯于胃空腸吻合口處，遠端空腸未見顯影。患者自訴術后出現腹痛，伴明顯腹脹，時有嘔吐，考慮胃癱，留置空腸營養管已經2個月不能拔除，于當地醫院住院治療后，腹痛腹脹未見明顯改善。為求中醫治療來診。既往體健，無過敏史。刻下癥見：時有腹脹，上腹部明顯，惡心，反酸燒心，嘔吐，神疲乏力，術后刀口時有疼痛，眠可，二便調。舌紫紅苔黃厚膩，脈滑。西醫診斷：胰十二指腸切除術后，胃潴留。中醫診斷：痞滿病；辨證：脾胃虛衰，濕熱內阻。治法：健脾益胃，利濕清熱。處方：茵陳五虎白蛇湯加減。藥物：綿茵陳30 g，醋五味子6 g，五倍子6 g，醋雞內金30 g，麩炒神曲20 g，藤梨根30 g，虎杖10 g，生蒲黃（包煎）10 g，蜂房10 g，砂仁6 g，麩炒枳殼6 g，生薏苡仁30 g，炒苦杏仁6 g，白豆蔻6 g，懷牛膝10 g，生黃芪60 g，陳皮10 g，清半夏10 g，黃芩10 g，佩蘭10 g，廣藿香10 g，厚樸10 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2診：2020年6月12日。2020年4月8日X線攝片檢查：胃呈大部切除術后改變，吻合口窄，造影劑通過緩慢，小腸形態及蠕動尚可。患者訴經中醫治療后胃癱已愈，無明顯腹脹、腹痛，已恢復正常工作及生活，于今日始行替吉奧膠囊口服化療。2020年6月9日腹部CT示：腹膜后增大淋巴結。腫瘤標志物：CEA、AFP、CA199均在正常范圍。刻下癥見：輕微乏力，口輕苦，納眠可，二便調。舌紫紅苔黃，脈沉細弦。辨證：脾胃虛弱，濕熱瘀阻。治法：健脾益胃，清熱化濕消瘀。處方：二母六君湯加減。藥物：生黃芪60 g，黨參15 g，茯苓15 g，麩炒白術10 g，陳皮10 g，清半夏10 g，浙貝母30 g，知母10 g，黃芩10 g，醋三棱10 g，醋莪術10 g，三七粉（沖服）6 g，紫丹參10 g，紫草10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，醋雞內金30 g，炒山楂10 g，炙甘草6 g，川黃連10 g，竹茹10 g，旋覆花（包煎）6 g。30劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2020年9月18日。患者已行替吉奧膠囊口服化療5個周期。2020年9月9日胸腹CT示：1.慢性支氣管炎；2.腹膜后淋巴結增大同前。刻下癥見：近1個月體質量下降1～1.5 kg，輕度乏力，口苦，矢氣多，納眠可，二便調。舌紫紅苔黃，脈沉細。辨證：脾腎虛衰，氣虛血弱。治法：健脾補腎，益氣養血。處方：化療方加減。藥物：生黃芪75 g，陳皮10 g，姜半夏10 g，姜竹茹10 g，茯苓15 g，麩炒白術10 g，木香6 g，砂仁6 g，醋雞內金30 g，炒山楂10 g，紫丹參15 g，紅景天15 g，當歸10 g，雞血藤30 g，酒黃精15 g，枸杞子15 g，女貞子15 g，菟絲子15 g，山萸肉15 g，鹽杜仲10 g，川黃連10 g，黃芩10 g。30劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

2021年12月27日隨訪，患者已術后2年，工作生活狀態良好，腫瘤無復發跡象。

按語：本例為胰腺癌術后胃癱患者，術后2個月仍留置空腸營養管，可診斷為“頑固性胃癱”，若不及時改善，對患者生存質量及預后不利。胃癱為腹部手術后常見并發癥之一，由于胃腸功能未恢復正常，臨床主要表現為上腹部脹滿，惡心，嘔吐等[16]。本案在初診時患者已長期臥床，脾胃功能虛衰，以氣機失調、濕熱內生為主要矛盾。此時病性屬本虛標實。《黃帝內經》有云：“急則治其標”，故當急祛其實邪，調整脾胃氣機，佐以健脾和胃。2診時患者訴胃癱已愈，觀其脈證實邪已衰大半，故此時治療應著重扶正固本，加以祛除癌毒，防止腫瘤復發。3診時患者已行5個周期術后化療，故治療時著重調養患者化療后脾腎虧虛、氣血大傷的狀態，用藥偏重于減輕化療所帶來的毒副作用。截至隨訪時，本案患者腫瘤控制良好，可正常工作，具有較高生活質量，中醫治療從中發揮了極大作用。

4 結 語

胰腺癌根治術切除范圍較大，術后所需恢復時間較長，對患者機體及功能造成了極大傷害，嚴重影響患者的生活質量。目前，胰腺癌根治術常見術式包括：Whipple手術、保留幽門的胰十二指腸切除術、根治性胰體尾切除術、Child術、根治性胰腺切除術等[17]。每種術式的切除范圍、消化道重建方式不盡相同，但均有居高不下的術后并發癥風險，如胰瘺、胃癱、腹腔積液等。且因為胰腺癌惡性程度高，即便采用綜合治療方法，如術前新輔助治療、術后輔助化療，術后復發率也一直居高不下。據有關統計數據，胰腺癌根治術術后復發率高達80%，5年生存率僅為22%[18]。以中醫治療胰腺癌術后恢復期患者，不僅可以顯著促進術后康復，提高患者生存質量，還可改善患者遠期預后，延長生存時間。

中醫對胰腺癌術后恢復期患者的治療，除前所論述的基本治法外，還要在全面把握患者狀態的基礎上，抓住主要矛盾進行辨證。如患者出現嚴重術后并發癥，應當急則治標，加大祛邪力度，萬不可拘泥于理論，犯“虛虛實實”之戒。又如患者進行術后輔助化療，應當首要考慮化療產生的相關問題，進行健脾益腎、減毒增效等治療，以求患者獲益最大化。在具體用藥的選擇上，張培彤教授強調臨證用藥需在證候病機相對應的基礎上靈活選擇，不必拘泥于某幾味藥物的使用，可依據理論治法使用具有相同或相似功效的藥物，體現“證不變，藥可萬變”的治療理念。