“胃系溫病”理論探析*

劉亞娟，姚鵬宇，張思超

（1.山東中醫藥大學中醫學院，山東 濟南 250355；2.中國科學院蘇州生物醫學工程技術研究所山東工程技術研究室，山東 濟南 250102；3.濟南國科醫工科技發展有限公司，山東 濟南 250102）

“胃系溫病”是溫病學中的重要概念，溫病根據感邪途徑及病理表現的不同分為肺、胃兩系，“胃系溫病”是有別于“肺系溫病”的病理概念。“胃系溫病”這一理論自溫病伊始便存在，但其具體內容尚乏明論，歷代醫家各抒己見，代有發揮。隨著溫病學的發展，尤其是受到“溫邪上受，首先犯肺”[1]341等學術觀點的影響，逐漸出現“肺系日彰，胃系日衰”的局面，時至今日“胃系溫病”已少有提及。筆者基于文獻研究展開相關理論探討，探析溫病肺系、胃系之異，進一步明確“胃系溫病”的定義，并結合現代醫學疾病，以病、證、治三者為要，梳理“胃系溫病”相關內容，以冀豐富溫病學理論體系，為臨證診療提供參考。

1 溫病肺、胃兩系之別

溫病學疾病范圍廣泛，病種豐富。在溫病學史上，醫學發展局限性、疾病譜差異性等因素，導致歷代醫家對于溫病概念的認識并不統一。隨著教材編纂、學科建設的日趨完善，外感熱病學得到系統化的發展，對溫病的認識也不斷深化，名詞概念開始統一，疾病范圍逐漸規范，病種分化日趨明晰。溫病學常用的分類方法包括根據病證性質分類、發病性質分類及病位分類3種。溫病的發生發展往往具有典型的病位特點，其病位分類法又包括衛氣營血分類、三焦分類、臟腑分類等。溫病肺系、胃系分類是臟腑分類法中的一種，根據臟腑病變特點對溫病進行分類。以肺為病變中心的溫病稱為“肺系溫病”，包括風溫、秋燥、大頭瘟、爛喉痧等；以脾胃為病變中心的溫病可稱為“胃系溫病”，包括濕溫、暑溫等。另有不能單一歸屬于某臟腑主導的溫病，則另立其類，如春溫、伏暑等。根據病變臟腑差異性，明確“肺系溫病”“胃系溫病”的類別，這一分類方法對于指導臨床診療具有深刻意義，并在很長一段歷史時期被廣泛應用。

為解決“寒溫爭端”，推動學術發展，傷寒、溫病異同比較一直是中醫學的一個大命題。根據病邪傳染途徑，明晰傷寒自皮毛而入，溫病自口鼻而入的不同，是兩者鑒別的重要內容。這一對比也為溫病學的進一步分類奠定了基礎，肺開竅于鼻，脾（胃）開竅于口，據此邪氣入里竅道的不同，再分肺、胃兩系溫病，溫邪自鼻入肺，屬肺系；自口入胃，屬胃系。溫病伊始，肺胃皆有其論，至清而漸顯“肺彰胃衰”之勢。清代葉天士《溫熱論》提出“溫邪上受，首先犯肺”[1]341之語，后世醫家曲解其意，誤認為溫病傳入必經肺而入，致使溫病胃系一途日晦不明，以為溫邪侵襲，必經肺而延及他處，須知葉氏亦有“夏暑發自陽明”[1]301-302之論。葉天士認為：“肺主衛”[1]146，“胃主衛”[1]34。衛氣營血，溫邪先犯衛分，衛分為肺、胃共主，故其病傳亦有此二途。《幼科要略》邵案載：“痘中復感溫邪，口鼻觸入，由中道以布及絡脈。”[1]317此即為溫邪首先犯胃之明證。沈仲圭云：“人身之中肺主衛，又胃為衛之本，是以風溫外搏，肺胃內應。”[2]溫邪先犯衛分，肺胃內應，據口、鼻之異，見癥不同，分為兩系。

溫病肺、胃之別本為互參之說，不可缺一，至清葉天士、吳鞠通立論，而此消彼長，成“肺彰胃衰”之局面。溫病初期據溫屬陽邪的病性特點，多從清熱立法，效法傷寒陽明治法，俟時尚無“肺系溫病”一說。謝仲墨云：“溫病學說之劇變，王安道啟其端，溫病名實之淆亂，葉天士為禍首……用藥之對象，大抵為胃，致葉天士始別創犯肺之說。而溫病之病所，遂有肺胃兩系，此時胃系之溫病，雖尚存在，然已處模糊之狀態中，漸為醫者所淡忘。”[3]此論頗為確當。“肺系溫病”的論述為溫病學理論豐富發揮了重要作用，開啟了溫病診治的新端，但也導致溫病論述“肺系日彰，胃系漸衰”的局面。這固然與部分醫家據文衍意有關，但也是因為脫離臨床實踐所致。故而時逸人提出：“不得以首先犯肺，以印定后人眼目”[4]176，并認為吳鞠通在《溫病條辨》中將溫病分為9種不同的溫病，都始在上焦，在手太陰，乃固執其說，有理論與實際脫節的舛誤。柴中元勘誤解惑提出葉派所說之溫病，包括甚廣，但由于葉天士將溫病、風溫、濕溫混在一起講，故華岫云等人誤認為邪從口鼻而入的溫病，必定首先犯肺。實則風溫等“肺系溫病”從鼻而犯肺，濕溫等“胃系溫病”從口而犯肺，入肺入胃，分明兩途[5]。從歷史文獻的角度出發，可以明確肺系、胃系之別，溫病初立首言胃系，俟后始有肺系之論。

“肺系溫病”與“胃系溫病”為溫病病位分類下的兩個病理概念，兩者在理論起源、病位特點、感邪途徑、臨床癥狀均有顯著差異。相較于對“肺系溫病”的認可，當下“胃系溫病”的研究和發展，面臨著較為窘迫的局面。

2 “胃系溫病”文獻探源

溫病伊始即有“胃系溫病”的相關內容，隋代巢元方《諸病源候論·卷十》記載有“溫病二日，陽明受病”[6]113、“伏熱在胃”[6]115等內容，介紹了溫病胃系見證。清代，自胃論溫者不乏其人，其中尤以吳中名醫陸懋修最具代表性。陸懋修《文十六卷·溫熱病說一》載：“溫熱由里出表，其始即為陽明證”[7]；“溫熱起自陽明，惟辛涼始可達邪”[7]。專從陽明胃系論溫，結合臨證經驗繼承發揮“胃系溫病”內容，陸懋修針對“胃系溫病”發病特點，提出“達邪外出”“由里出表”的治法思想，對于溫病治療具有啟發性意義。迨至民國，沿襲陸懋修之論，傳承“胃系溫病”者，不乏其人，如王德宣《溫病正宗·溫病專書之概論》謂陸九芝“胃系溫病”所論“頗明晰有條貫，此乃發明溫病之一端”[8]207。嚴鴻志《感證輯要》記載：“溫熱多始自陽明，或始自少陰，此即熱歸于氣，或歸于血之明辨也。”[9]其將溫病分為氣、血兩途，從陽明、少陰而論，其分類之法迥于常論，然亦發明溫熱始于胃腑之說。

“胃系溫病”在溫熱病中占據重要地位。《先醒齋醫學廣筆記》記載：“傷寒瘟疫，三陽證中，往往多帶陽明者，以手陽明經屬大腸，與肺為表里，同開竅于鼻；足陽明經屬胃，與脾為表里，同開竅于口。凡邪氣之入，必從口鼻，故兼陽明證者獨多。”[10]其論溫病胃系居多，此處“胃系溫病”既包括邪氣自口鼻入胃的溫病，又包括邪氣感肺，順傳至胃的溫病。章太炎言：“陽明病多屬溫熱”[11]。其強調了陽明病與溫熱的聯系，從另一角度論述了“胃系溫病”，強調傷寒陽明病與溫病胃系見癥相似性。溫病學的“肺胃之爭”促進了理論的進一步發展，時逸人對陸九芝“在太陽為傷寒，在陽明為溫熱”之論持否定態度，認為：“是舉溫病的名義，可以概括陽明病；單執陽明病癥候，不可概括溫病。太陽篇亦有溫病，六經都有發生溫病的可能，不可一概用陽明來限制”[4]178-179。其并提出溫病系外感病癥兼有伏熱者，如發現肺系病狀，即為“肺系溫病”，發現胃系病狀，即為“胃系溫病”[12]。這一看法較為公允且為人所接受。溫病雖有胃系一途，然亦有它，不可偏執一說，以偏概全。

“胃系溫病”歷史悠久，內涵豐富，“胃系溫病”既包括溫病早期發展的胃系階段，也包括濕溫、溫疫、暑病等以胃為病變中心的溫病。葉天士“夏暑發自陽明”[1]301-302，指代暑夏炎熱來勢迅猛，初起即可見壯熱、大煩、大渴等陽明氣分證候[13]，系暑病以胃為病變中心的論述。《濕熱論》云：“（濕溫）至其所以必屬陽明者，以陽明為水谷之海，鼻食氣，口食味，悉歸陽明。”[8]119其明確了濕溫病的發于胃的病理特點。《溫病正宗·溫病學說之折衷》記載：“胃乃藏垢納污之所，濕溫疫毒，病起于中者有之。”[8]217論述了濕溫、疫毒皆從胃系而發的病理特點。胃為水谷之海，受納傳化之腑，邪氣感傳悉可歸于此。《重訂廣溫熱論·論溫熱與風寒各異》亦有“若溫熱則邪從中道而或表、或里，惟視入何經之強弱為傳變”[14]，論溫疫發于陽明胃系之言。

“胃系溫病”有表里、虛實、陰陽之分。陳平伯《外感溫病篇》云：“風邪屬陽，陽邪從陽，必傷衛氣。人身之中，肺主衛。又胃為衛之本，是以風溫外薄，肺胃內應。風溫內襲，肺胃受病。其溫邪之內外有異形，而肺胃之專司無二致。”[15]即有肺胃同主衛、分之論，可知肺系有表、胃系亦當有之。張山雷《陸九芝論溫熱病篇書后》一文認為：“《成注傷寒論》，于太陽病發熱而渴不惡寒者為溫病一條，注曰‘陽明也’三字，最是干爽醒目，即此可知病在陽明之表”，并言“要之為溫為熱，初起無非外感，無非表邪，陽明亦是表病，不得謂太陽是表，陽明是里。不過太陽之表，宜于辛溫祛寒，陽明之表，宜于辛涼泄熱耳”[16]。其對胃系表證特點及治法進行了細致的論述。“胃系溫病”不僅有表里之別，亦有虛實之分，如雷少逸《時病論》有胃虛溫病、胃實溫病之區別。五臟體陰而用陽，六腑體陽而用陰，皆具陰陽氣血精津液，各有主次。據溫病所傷不同，“胃系溫病”又可分為傷胃陰、傷胃陽兩途，然臨床見證多錯綜復雜，故臨證雖依表里、虛實、陰陽為綱目，又不可死守其制而失變通。

歷代醫家對于“胃系溫病”的論述頗為豐富，其內容涉及“胃系溫病”病因病機、病理特點、治法及與其他疾病鑒別。“胃系溫病”與傷寒陽明證的鑒別，“胃系溫病”與“肺系溫病”的異同，以及“胃系溫病”的內涵，是研究“胃系溫病”必須明確的前提條件。把握這些內容，方不至于在研讀文獻之時混淆眼目，無所適從。

3 “胃系溫病”病、證、治概述

“胃系溫病”是溫病學重要內容，故筆者從疾病范圍、證候特點、治法特點3個方面論述“胃系溫病”，綱舉目張，以冀明確“胃系溫病”內涵。

3.1 概念范圍“胃系溫病”是以脾胃為病變中心，有別于“肺系溫病”的溫病類型。“胃系溫病”感邪途徑以口、鼻為主，亦有邪犯衛表傳入胃腑引發者。在溫病衛分期、氣分期均可見典型的“胃系溫病”表現，而其他如感邪初期以胃為病變中心者，而后隨病情改變而延及他處者，亦屬于“胃系溫病”，但治療方法卻不同于單純的“胃系溫病”治法。濕溫、暑溫、疫毒、溫瘧等均屬于“胃系溫病”，風溫的氣分階段、秋燥的耗傷胃津階段亦屬這一范疇。另有冬溫伏邪自內而發，見胃系癥狀者，亦屬“胃系溫病”。《溫病朗照·詳論溫病以破大惑》載：“人之口氣通于地，故陰中水土之邪者為濁邪，謂飲食濁味，從口舌而下入于陰…正與俗稱絞腸瘟、軟腳瘟之說符也。然從鼻從口，所入之邪，必先注于中焦，以次分布上下，故中焦受邪，因而不治，則胃中為濁，營氣不通，血凝不流，其釀變即現中焦，俗稱瓜瓤瘟、疙瘩瘟等證。”[17]145其所論述絞腸瘟、軟腳瘟、瓜瓤瘟、疙瘩瘟等瘟疫病，因病變中心以胃為主，亦屬于“胃系溫病”范疇。現代醫學手足口病、腸阿米巴病、皰疹性咽峽炎、病毒性腸炎、霍亂、細菌性痢疾、病毒性胃腸炎、真菌性胃腸炎、細菌性腹膜炎、幽門螺桿菌導致多種胃腸疾病等，根據其臨床表現、病位特點及感邪途徑均可歸納于“胃系溫病”范疇。“胃系溫病”是溫病中的一大類別。國醫大師周仲瑛有云：“溫邪多從口鼻而入，但病性有二：一為‘肺系溫病’，一為‘胃系溫病’。”[18]“胃系溫病”病位在胃（脾），新感者多自口、鼻受邪，伏氣者多自陽明至外。“胃系溫病”包含三層含義：其一，溫邪傷人，首先犯胃的溫病；其二，病變中心在胃的溫病；其三，臨床表現以胃系癥狀為主的溫病。雖有病名繁多，爭議紛紜，然“胃系溫病”共同點即其核心病變臟腑在胃，治療首重于胃。

3.2 證候特點“胃系溫病”有兩層含義，廣義“胃系溫病”包括胃系的溫病與濕溫兩大類，狹義“胃系溫病”即“胃系溫病”中除濕溫以外的溫病。發熱與神志病變是“胃系溫病”的常見癥狀。“胃主衛”[1]34、主肌肉，外感溫邪，表郁不宣則發熱；足陽明胃經在經絡循行上與心、腦相連，胃也通過神經、體液調節與心、腦存在著緊密的聯系[19]。溫邪犯胃，胃熱上蒸，則腦中之元神，心中之神明，皆受其累，故多見神志之變。《研經言·駁臨證指南二條》云：“溫熱類以神昏為心包絡病，考古說神昏屬陽明”[20]。

狹義“胃系溫病”依據病理階段、病位變化、邪氣輕重等因素，可分為表證、經證、腑證三大類。（1）“胃系溫病”表證，系溫邪襲表，導致胃主衛、胃主肌肉等功能失常，表郁不宣，衛氣失和的病理階段，即衛氣營血辨證的衛分證。對于“胃系溫病”表證的臨床表現，《傷寒論·辨太陽病脈證并治》中“口苦咽干，腹滿微喘，發熱惡寒，面赤”[21]的癥狀描述，可供參考。證候表現包括發熱、面赤、頭痛、口微渴、納谷不馨、微煩、舌邊尖紅、脈多浮數。胃氣不達于表，內郁于里，通降不利，納谷不馨；陽明主面，前額屬陽明走行之處，癥見面赤、頭痛，且頭痛多以前額頭痛多見。此三者為鑒別“肺系溫病”與“胃系溫病”表證、衛分之要點。（2）“胃系溫病”經證，多屬衛氣營血中的氣分輕證或衛氣同病。《溫熱逢源·伏溫熱結胃府證治》載：“溫病邪熱蒸郁，入于陽明者居多，熱在于經，猶屬無形之熱，其證煩渴多汗，狂譫脈洪，此白虎證也。若熱結于腑，則齒垢唇焦晡熱，舌苔焦黃，神昏譫語，脈沉實，此承氣也。”[17]1311證候表現包括發熱（熱勢較高）、多汗出、渴欲冷飲、煩躁懊、齒燥、尿黃、便干、舌質紅或舌質干而無津、苔黃或白厚、脈洪大。陽明多氣多血之經，邪正交爭劇烈，故經證表現劇烈。（3）“胃系溫病”腑證，即陽明病腑證。證候表現包括便難、腹脹滿、疼痛拒按、潮熱、汗出、煩躁、譫語，甚則神昏、循衣摸床、驚惕而不安，舌苔黃燥或焦裂起刺、脈沉實有力等。“胃系溫病”腑證神志病變最為明顯，亦最為急迫。“胃系溫病”據衛氣營血之順傳則入營血之分，其臨床表現應與“肺系溫病”之營血階段無所差異。《溫熱論》有云“逆傳心包”[1]341，相較“肺系溫病”，胃系逆傳更為多見。上述所論皆為舉要概言，乃“胃系溫病”之正局，“胃系溫病”種類豐富，諸如他類變局繁多，非數言所能蔽之。如：氣分是溫病演變中向愈或加重的一個關鍵轉折點，若失治、誤治，則病邪可內陷營血[22]，則應從衛氣營血的營血治法著手。

胃系濕溫常見濕溫病為主。暑溫亦屬胃系濕溫一途，主要以“濕”“熱”證候為臨床表現。中氣實則病在陽明，中氣虛則病屬太陰。在濕溫氣分階段以脾、胃為病變中心，因體質差異、邪氣偏勝、主病臟腑不同，而形成“脾濕”“胃濕”兩類[23]。熱重濕輕、病主在胃腑為“胃濕”，此為胃系濕溫，癥見身熱不揚、肢體沉重酸痛、胸部痞悶、脘腹脹滿、舌紅苔黃膩、脈濡滑。“脾濕”亦可轉為“胃濕”，若平素脾氣不足，濕邪則壅盛，但也不乏濕蘊日久，逐漸化熱的情況[24]，其證候表現多如上所述。

明“胃系溫病”之大綱，又以溫病、濕溫分類而論。而于溫病、濕溫之中再分條目，以綱帶目，條理清晰，方能明辨其意。否則混淆其名，囿于文理，則失于臨證。上述所論“胃系溫病”，未能窮盡其癥，然病有虛實、體質迥異，茲論已露一斑，其余正局、變局種種，當于臨證求之。

3.3 臨證治法 清瀉治法為“胃系溫病”治療大法。李健頤云：“溫病當清瀉，而不當表散。故溫病當從陽明病治之，此為治溫病之不二法門也。”[25]清者，清除、驅逐之意；邪自外來，法當清而祛除之。瀉者，瀉下通導之意；胃主通降，治宜瀉而通之。然據其證型不同，而又各有差異。

“胃系溫病”分為表證、經證、腑證三類。表證多以疏衛透熱為主，遵葉天士“先安未受邪之地”[1]341，兼以清熱養陰，選方如桑杏湯、葛根湯等方。經證以清氣透熱為法，選方如白虎湯、黃連解毒湯、葛根芩連湯等方，俟時可少加小劑大黃、番瀉葉、枳實等通暢腑氣，以助熱邪自下而解。氣機調暢是溫病得以轉愈的重要條件。因此，通過宣展氣機，因勢利導，使邪熱外出，貫穿溫病治療各個階段[26]，入氣不忘透熱于衛，以葛根、桑葉、薄荷、蘆根等輕藥參入，或與梔子豉湯合方。葉天士云：“氣分輕揚，無取外散，專事內通”[1]53。針對于疫邪初犯，尚在氣分的病位特點，以輕藥療疾[27]，經證仍屬氣分，亦可兼用輕藥。腑證以攻下瀉熱為法，多以仲景承氣湯輩，然此為暫治法也，下后必加沙參麥冬湯、葉氏益胃湯等清養胃陰，或以四君子湯、參苓白術散等化裁，補益胃氣，此善后治法。

胃系濕溫以濕、熱共病為特點，《溫病條辨·中焦篇·濕溫》云：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾”[28]。祛濕清熱、分消二邪為主要治法，據脾胃分理之不同而各有側重。治療“胃濕”的方劑以清熱為主兼以祛濕，主要為白虎加蒼術湯、加減三石湯、清中湯等；治療“脾濕”的方劑以祛濕為主兼以清熱，主要為雷氏芳香化濁法、桂苓甘露飲、燥濕清中湯、吳鞠通的5個加減正氣散等，防止脾病延胃，脾胃共病。其法雖一，方藥有異。然濕邪為病，多具變證，濕易致瘀，濕病日久易具生瘀之患[28]，因此針對胃系濕溫亦應據病情適當輔以活血治法，選用如桂枝芍藥知母湯等方配合，或加用芍藥、牡丹皮、玄參等活血化瘀之品。

4 結 語

溫病分肺系、胃系兩類，然醫家多執肺系之論而忽略“胃系溫病”之說，此“胃系溫病”漸衰之因。溫病肺胃之分是根據病變中心、證候特點和感邪途徑而鑒別的，兩者在理論起源、病位特點、感邪途徑、臨床癥狀有所不同，明辨兩者之異方能充分把握溫病的內涵。“胃系溫病”歷史悠久，內涵豐富。歷代醫家對于“胃系溫病”論述內容豐富，涉及面廣。廣義“胃系溫病”可細分為溫病、濕溫兩種，狹義“胃系溫病”據癥狀可概括為表證、經證、腑證三大類，治法以清瀉為要。胃系濕溫則分脾濕與胃濕，以祛濕清熱、分消二邪為主要治法。“胃系溫病”疾病范圍廣泛，癥狀表現特殊、治法方藥自成體系。對于“胃系溫病”的探索，能夠明晰溫病學相關概念，對于完善學科理論體系，指導臨證診療實踐具有重要意義。