耐藥結核病治療藥物對妊娠期婦女及胎兒不良影響的Meta分析

全淑燕 許汝福 應德美 羅夢林 張蓉

中圖分類號 R969.3 文獻標志碼 A 文章編號 1001-0408（2022）04-0497-06

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2022.04.19

摘 要 目的 系統評價耐藥結核病（DR-TB）治療藥物對妊娠期婦女及胎兒的不良影響，為臨床用藥提供循證參考。方法 計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據和維普網，收集妊娠期婦女暴露于DR-TB治療藥物的隨機對照試驗（RCT）、隊列研究、病例對照研究、病例系列及病例報道，檢索時限均為各數據庫建庫起至2021年8月20日。篩選文獻，提取資料后采用Cochrane系統評價員手冊6.2版推薦的偏倚風險評估工具對納入的RCT進行質量評價，采用紐卡斯爾-渥太華量表對納入的隊列研究和病例對照研究進行質量評價，采用加拿大衛生經濟學研究所（IHE）發布的IHE量表對納入的病例系列和病例報道進行質量評價。采用RevMan 5.1軟件進行無對照二分類數據的Meta分析。結果 共納入13篇文獻，包括病例系列7篇、病例報告6篇，共計203例患者、204例新生兒;其中無對照二分類數據文獻6篇。Meta分析結果顯示，妊娠期婦女暴露于DR-TB治療藥物后，未有新生兒出現出生缺陷，妊娠期婦女的死亡率為0.09[95%CI（0.06，0.15），P<0.000 01]，新生兒死亡發生率為0.02[95%CI（0，0.06），P<0.000 01]，早產發生率為0.14[95%CI（0.03，0.43），P=0.02]，低出生體質量兒發生率為0.17[95%CI（0.04，0.51），P=0.06]，發育遲緩發生率為0.15[95%CI（0.09，0.22），P<0.000 01]，死胎發生率為0.05[95%CI（0.02，0.09），P<0.000 01]，流產發生率為0.08[95%CI（0.05，0.14），P<0.000 01]。結論 妊娠期婦女暴露于DR-TB治療藥物后，可出現妊娠期婦女死亡、流產和新生兒死亡、早產、低出生體質量兒、發育遲緩、死胎等情況，但未見新生兒出生缺陷;這些不良妊娠結局可能與DR-TB疾病史有關。

關鍵詞 耐藥結核病;妊娠期婦女;胎兒;安全性;Meta分析

Meta-analysis of the adverse effects of drug-resistant tuberculosis drugs on pregnant women and fetuses

QUAN Shuyan1，XU Rufu1，YING Demei2，LUO Menglin1，ZHANG Rong1（1. Dept. of Pharmacy， the Second Affiliated Hospital of Army Medical University， Chongqing 400037， China; 2. Dept. of Obstetrics and Gynecology， the Second Affiliated Hospital of Army Medical University， Chongqing 400037， China）

ABSTRACT? ?OBJECTIVE To systematically evaluate the adverse effects of drug-resistant tuberculosis （DR-TB） drugs on pregnant women and fetuses， so as to provide evidence-based reference for clinical medication. METHODS PubMed， Cochrane Library， Embase， CBM， CNKI， Wanfang database and VIP were searched by computer to collect randomized controlled trials （RCTs）， cohort studies， case-control studies， case series and case reports about pregnant women exposed to DR-TB drugs. The retrieval time limit was from the establishment of each database to August 20， 2021. After selecting the literature and extracting the data， the bias risk assessment tool recommended by 6.2 version of Cochrane system evaluator manual was used to evaluate the quality of the included RCTs; Newcastle-Ottawa scale was used to evaluate the quality of the included cohort studies and case-control studies; IHE scale issued by the Canadian Institute of Health Economics （IHE） was used to evaluate the quality of the included case series and case reports. RevMan 5.1 software was used for Meta-analysis of non-comparative binary data. RESULTS A total of 13 literature were included， including 7 case series and 6 case reports， involving 203 patients and 204 newborns; among them， there were 6 literature about non-comparative binary data. The results of meta-analysis showed that after exposure to DR-TB drugs， no newborn had birth defects; the mortality of pregnant women was 0.09[95%CI（0.06， 0.15）， P<0.000 01]; the neonatal mortality was 0.02[95%CI（0，0.06）， P<0.000 01]; the incidence of preterm birth was 0.14[95%CI（0.03， 0.43）， P=0.02]; the incidence of infants with low birth weight was 0.17[95%CI（0.04， 0.51）， P=0.06]; the incidence of growth retardation was 0.15[95%CI（0.09， 0.22）， P<0.000 01]; the incidence of stillbirth was 0.05[95%CI（0.02， 0.09）， P<0.000 01]; the incidence of abortion was 0.08[95%CI（0.05， 0.14）， P<0.000 01]. CONCLUSIONS Pregnant women exposed to DR-TB drugs can cause pregnant women’s death and abortion， neonatal death， premature birth， infants with low birth weight， growth retardation and stillbirth， but there is no neonatal birth defect; these adverse outcomes may be related to the history of DR-TB.

KEYWORDS? ?drug-resistant tuberculosis; pregnant women; fetuses; safety; meta-analysis

結核病（tuberculosis，TB）是嚴重危害人類健康的慢性傳染病，也是我國重點控制的疾病之一。2019年，世界衛生組織（World Health Organization，WHO）年度報告指出，全球有近20億人（約占全球人口的1/4）感染結核分枝桿菌;TB在成人感染死因中排第2位，是全球共同面臨的重大公共衛生問題[1]。TB可侵襲多個臟器（以肺部感染最為常見），是妊娠期婦女死亡的常見原因之一，也是非產科死亡的常見原因之一[2]。耐藥結核病（drug-resistant tuberculosis，DR-TB）因結核分枝桿菌對治療藥物產生了耐藥性而治療困難，是TB防控的焦點與難點[3]。隨著DR-TB疾病負擔的增加，加之妊娠期婦女特殊的生理變化，使得其使用DR-TB治療藥物的風險較大且病死率較高[4]。

目前，關于妊娠合并DR-TB的患者較罕見，相關研究較少，且這些研究屬于低質量的循證醫學證據，因此妊娠合并DR-TB患者在就診時可因醫務人員缺乏相關的治療經驗，而無法得到及時、有效的救治[5]。此外，由于缺乏DR-TB治療藥物用于妊娠期的安全性數據，因此醫務人員常建議意外暴露于DR-TB治療藥物的妊娠期婦女終止妊娠。這讓部分妊娠意愿強烈的妊娠期婦女及其家庭難以接受。基于此，為了評價DR-TB治療藥物用于妊娠期的安全性，本研究采用系統評價的方法分析了DR-TB治療藥物對妊娠期婦女及胎兒的不良影響，旨在為臨床用藥提供循證參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標準

1.1.1 研究類型 本研究納入的文獻包括國內外公開發表的隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）、隊列研究、病例對照研究、病例系列及病例報道。語種限定為中文和英文。

1.1.2 研究對象 本研究納入的患者為妊娠合并DR-TB患者，DR-TB包括單耐藥結核病（mono-resistant tuberculosis，MR-TB）、多耐藥結核病（poly-resistant tuberculosis，PDR-TB）、耐多藥結核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）、廣泛耐藥結核病（extensively drug-resistant tuberculosis，XDR-TB）、耐利福平結核病（rifampicin-resistant tuberculosis，RR-TB）。所有患者均符合《耐藥結核病化學治療指南2019年簡版》的相關診斷標準[3]。

1.1.3 干預措施 本研究的干預措施與《WHO結核病綜合指南（模塊4）：治療——耐藥結核病的治療》推薦的DR-TB治療藥物一致[6]，包括左氧氟沙星（levofloxacin，LVX）、莫西沙星（moxifloxacin，MXF）、貝達喹啉（bedaquiline，BDQ）、利奈唑胺（linezolid，LZD）、氯法齊明（clofazimine，CFZ）、環絲氨酸（cycloserine，CLS）、特立齊酮（terizidone，TRD）、德拉馬尼（delamanid，DLM）、亞胺培南西司他丁（imipenem and cilastatin）、美羅培南（meropenem，MEPM）、阿米卡星（amikacin，AMK）、乙硫異煙胺（ethionamide，ETH）、丙硫異煙胺（prothionamide，PTH）、卷曲霉素（capreomycin，CAP）、鏈霉素（streptomycin，STM）、卡那霉素（kanamycin，KM）和對氨基水楊酸（para-aminosalicylic acid，PAS）。用藥劑量、療程均不限。

1.1.4 結局指標 本研究的結局指標包括主要結局指標和次要結局指標。其中，主要結局指標為出生缺陷（胎兒發生的所有重大出生缺陷或研究者定義的出生缺陷）發生率、妊娠期婦女死亡（妊娠期間或分娩后42 d死亡）發生率、新生兒死亡（胎兒出生后28 d內死亡）發生率;次要結局指標為新生兒早產（妊娠28～37周分娩）發生率、低出生體質量兒（胎兒出生時體質量小于2 500 g）發生率、新生兒發育遲緩發生率、死胎（妊娠大于20周的胎兒死亡，包括死產）發生率、流產（妊娠不足28周終止妊娠）發生率。

1.1.5 排除標準 本研究的排除標準為：（1）研究對象為普通TB患者，或干預藥物為一線TB治療藥物的相關文獻;（2）患者妊娠前或妊娠期間合并其他與TB不相關且可能引發本研究所含不良妊娠結局的合并癥的相關文獻;（3）重復發表的文獻;（4）無法提取數據的文獻，如會議、摘要等。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索PubMed、Cochrane圖書館、Embase、中國生物醫學文獻數據庫、中國知網、萬方數據和維普網。中文檢索詞為“妊娠”“懷孕”“圍產期”“耐藥結核”，英文檢索詞為“pregnancy”“gestation”“perinatal”“drug-resistant tuberculosis”。檢索時限均為各數據庫建庫起至2021年8月20日，同時回溯納入文獻的參考文獻。以PubMed為例，具體檢索策略見表1。

1.3 文獻篩選與資料提取

由2位研究者獨立按照納入與排除標準篩選文獻、提取資料并評價文獻質量，如遇分歧則討論后由第3名研究者決定，若數據缺失則通過郵件聯系原始研究作者獲得。提取資料包括：研究基本信息（第一作者、國家、年份、研究類型、例數）、受試者信息（年齡、妊娠期婦女用藥時的孕周或藥物暴露時的孕周）、暴露藥物及暴露時間、人免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）發生率、結局指標等。

1.4 納入文獻質量評價

采用Cochrane系統評價員手冊6.2版推薦的偏倚風險評估工具對納入的RCT進行質量評價，包括隨機分配方法、分配方案隱藏、盲法、結果數據的完整性、選擇性報告研究結果、其他偏倚來源，每個方面均分為高偏倚風險、低偏倚風險和不清楚[7]。采用紐卡斯爾-渥太華量表（the Newcastle-Ottawa scale，NOS）對納入的隊列研究和病例對照研究進行質量評價，包括研究對象選擇（0～4分）、組間可比性（0～2分）、結果/暴露因素測量（0～3分）;1～4分為低質量，5～7分為中等質量，8～9分為高質量[8-9]。采用加拿大衛生經濟學研究所（Institute of Health Economics，IHE）發布的IHE量表對納入的病例系列和病例報道進行質量評價，包括研究目的、研究人群、干預方式、結局指標測量、統計學方法、結論與討論、利益和資助申明等18個條目，每個條目分為“是”或“否”，“是”為1分，“否”為0分，1～7分為低質量，8～13分為中等質量，14～18分為高質量[10]。

1.5 統計學方法

采用RevMan 5.1軟件進行Meta分析。二分類資料以發生率（p）及95%置信區間（confidence interval，CI）表示。無對照二分類數據的Meta分析方法如下：單篇原始研究中某事件的發生數、觀察對象總例數、事件發生率和標準誤分別用n、N、p1和SE1表示，當N×p1和N×（1-p1）均大于5時，發生率的抽樣分布接近正態分布，Meta分析結果即為最終結果，合并的某事件發生率用p表示;反之則表示單篇原始研究中某事件的發生率不滿足正態分布，需校正，校正后的發生率和標準誤分別用p2和SE2表示，若同一結局指標納入的文獻同時含有滿足和不滿足N×p1和N×（1-p1）均大于5的文獻，則均以p2、SE2表示，Meta分析結果的p需進行轉換，Meta分析的某事件發生率及其95%CI上下限的原始結果分別用p、ULP、LLP表示，轉換后所得合并某事件的發生率及其95%CI上下限分別用pf、UL、LL表示，pf=p/（1+p），UL=ULP/（1+ULP），LL=LLP/（1+LLP）。當納入研究的總例數≤3時，考慮偏倚較大，遂進行敏感性分析;當總例數≤3且事件發生數等于觀察對象總例數時，該研究數據則不被納入Meta分析[11]。采用χ 2檢驗分析各研究間的異質性，采用I 2檢驗衡量異質性的大小，若各研究間無統計學異質性（P>0.1，I 2<50%），采用固定效應模型進行分析;反之，則采用隨機效應模型進行分析。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文獻檢索結果與納入研究基本信息

初檢共獲得相關文獻160篇，經閱讀題目、摘要和全文后，最終納入文獻13篇[12-24]，包括病例系列7篇[12-18]、病例報告6篇[19-24]，共計203例患者;其中無對照二分類數據文獻6篇[12-16，18]。文獻篩選流程見圖1，納入研究的基本信息見表2。

2.2 納入研究質量評價結果

13篇研究中有7篇文獻為病例系列[12-18]、6篇文獻為病例報告[19-24]。有4項研究的IHE量表評分為8～13分，為中等質量[19-20，22，24];有9項研究的IHE量表評分為14～18分，為高質量[12-18，21，23];納入Meta分析的6篇無對照二分類數據文獻均為高質量的病例系列[12-16，18]。納入研究的質量評價結果見表3。

2.3 Meta分析結果

13篇研究中有4篇病例報告僅為單個病例數據[21-24]，2篇病例報告報道的事件發生數與病例總數相同而未被納入Meta分析[19-20];1篇病例系列未報道有效結局指標數據而未被納入Meta分析[17]，故最終納入6項研究進行Meta分析[12-16，18]。

2.3.1 出生缺陷發生率 13項研究均報道了出生缺陷發生率[12-24]，共計204例新生兒（文獻[12]中，有108例妊娠期婦女，共分娩109個新生兒，下同），均描述未有出生缺陷發生。

2.3.2 妊娠期婦女死亡發生率 4項研究報道了妊娠期婦女死亡發生率[12-15]，共計179例妊娠期婦女，各研究間無統計學異質性（P=0.54，I 2=0），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，暴露于DR-TB治療藥物的妊娠期婦女死亡發生率為0.10[95%CI（0.06，0.17），P<0.000 01]。因存在不滿足N×p1和N×（1-p1）均大于5的研究，故經轉換得妊娠期婦女死亡發生率為0.09[95%CI（0.06，0.15），P<0.000 01]。結果見表4。

2.3.3 新生兒死亡發生率 2項研究報道了新生兒死亡發生率[12-13]，共計147例新生兒，各研究間無統計學異質性（P=0.45，I 2=0），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，暴露于DR-TB治療藥物的新生兒死亡發生率為0.02[95%CI（0，0.06），P<0.000 01]。因存在不滿足N×p1和N×（1-p1）均大于5的研究，故經轉換得新生兒死亡發生率為0.02[95%CI（0，0.06），P<0.000 01]。結果見表4。

2.3.4 新生兒早產發生率 3項研究報道了新生兒早產發生率[12-13，18]，共計152例新生兒，各研究間有統計學異質性（P=0.05，I 2=67%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，暴露于DR-TB治療藥物的新生兒早產發生率為0.16[95%CI（0.03，0.74），P=0.02]。因存在不滿足N×p1和N×（1-p1）均大于5的研究，故經轉換得新生兒早產發生率為0.14[95%CI（0.03，0.43），P=0.02]。結果見表4。

2.3.5 低出生體質量兒發生率 2項研究報道了低出生體質量兒發生率[12-13]，共計147例新生兒，各研究間有統計學異質性（P=0.01，I 2=85%），采用隨機效應模型進行Meta分析。結果顯示，暴露于DR-TB治療藥物的低出生體質量兒發生率為0.21[95%CI（0.04，1.04），P=0.06]。因存在不滿足N×p1和N×（1-p1）均大于5的研究，故經轉換得低出生體質量兒發生率為0.17[95%CI（0.04，0.51），P=0.06]。結果見表4。

2.2.6 新生兒發育遲緩發生率 3項研究報道了新生兒發育遲緩發生率[12，16，18]，共計120例新生兒，各研究間無統計學異質性（P=0.29，I 2=20%），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，暴露于DR-TB治療藥物的新生兒發育遲緩發生率為0.17[95%CI（0.10，0.29），P<0.000 01]。因存在不滿足N×p1和N×（1-p1）均大于5的研究，故經轉換得新生兒發育遲緩發生率為0.15[95%CI（0.09，0.22），P<0.000 01]。結果見表4。

2.3.7 死胎發生率 3項研究報道了死胎發生率[12-14]，共計173例新生兒，各研究間無統計學異質性（P=0.76，I 2=0），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，暴露于DR-TB治療藥物的死胎發生率為0.05[95%CI（0.02，0.10），P<0.000 01]。因存在不滿足N×p1和N×（1-p1）均大于5的研究，故經轉換得死胎發生率為0.05[95%CI（0.02，0.09），P<0.000 01]。結果見表4。

2.3.8 流產發生率 4項研究報道了流產發生率[12-14，18]，共計177例妊娠期婦女，各研究間無統計學異質性（P=0.12，I 2=48%），采用固定效應模型進行Meta分析。結果顯示，暴露于DR-TB治療藥物的流產發生率為0.09[95%CI（0.05，0.16），P<0.000 01]。因存在不滿足N×p1和N×（1-p1）均大于5的研究，故經轉換得流產發生率為0.08[95%CI（0.05，0.14），P<0.000 01]。結果見表4。

3 討論

本研究重點納入了8個結局指標，包括2個母體指標（妊娠期婦女死亡發生率、流產發生率）和6個新生兒指標（出生缺陷發生率、新生兒死亡發生率、新生兒早產發生率、低出生體質量兒發生率、新生兒發育遲緩發生率、死胎發生率）。由于對每個結局指標進行了明確的定義，因此每篇納入的原始研究不一定有相關數據，故本研究僅對可納入研究的數據進行合并、分析。

因全球妊娠合并DR-TB的患者較為罕見，無法獲得高質量的RCT、隊列研究、病例對照研究，故本研究納入的文獻以病例系列和病例報告為主。經檢索，最終納入13篇文獻，其中7篇為病例系列、6篇為病例報道，均為回顧性研究;有4篇病例報道僅為單個病例數據，2篇病例報道的事件發生數與病例總數相同而無法納入Meta分析;1篇病例系列未報道有效結局指標數據而未被納入Meta分析，故最終納入6項研究進行Meta分析。納入的13篇文獻均報道了DR-TB治療藥物對妊娠期婦女及胎兒的不良影響，但未有DR-TB疾病本身對妊娠期產生影響的相關數據。由于納入Meta分析的文獻均為無對照的回顧性病例系列/病例報告，故本研究采用無對照二分類數據的Meta分析;同時，納入的部分原始文獻中結局指標不滿足N×p1和N×（1-p1）均大于5，即發生率的抽樣分布不接近于正態分布，故需對Meta分析結果進行校正。

本研究結果顯示，暴露于DR-TB治療藥物后，可出現妊娠期婦女死亡、流產和新生兒死亡、早產、低出生體質量兒、發育遲緩、死胎等情況，但未見新生兒出生缺陷。妊娠期婦女死亡的原因大部分為DR-TB治療失敗，但尚未有因藥物不良反應致妊娠期婦女死亡的情況，這提示由于妊娠期婦女特殊的生理變化，可能會誘發DR-TB病灶的異常活動，導致病情無法控制。本研究中，妊娠期婦女的死亡率遠高于WHO對妊娠合并DR-TB患者死亡率的估計值（0.2%）[25]，其原因可能為妊娠合并DR-TB較妊娠合并TB的病情嚴重程度更高，而目前有關妊娠合并DR-TB的研究較少，無法準確估計其疾病負擔。

綜上所述，妊娠期婦女暴露于DR-TB治療藥物后，可出現妊娠期婦女死亡、流產和新生兒死亡、早產、低出生體質量兒、發育遲緩、死胎等情況，但未見新生兒出生缺陷，這些不良妊娠結局可能與DR-TB疾病史有關。本研究存在的局限性為：納入文獻的樣本量較小，且均為回顧性病例系列或病例報告;結局指標納入的原始文獻數均小于10，遂未進行發表偏倚分析，故所得結論尚有待更多大樣本、多中心的RCT或隊列研究予以驗證。

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（收稿日期：2021-09-18 修回日期：2022-01-04）

（編輯：陳 宏）