膀胱癌術(shù)后患者預(yù)后影響因素

張金英

(天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院，天津 300211)

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)中發(fā)病率最高的惡性腫瘤，我國膀胱癌的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增高的趨勢，位于腫瘤所致死亡風(fēng)險的第8位〔1〕。在膀胱惡性腫瘤中，尿路上皮細(xì)胞惡性腫瘤占95%以上，而其中又以移形細(xì)胞癌發(fā)生風(fēng)險最高〔2〕。膀胱癌可按照浸潤程度的不同分為非肌層浸潤性膀胱腫瘤(75%～85%)和肌層浸潤性膀胱腫瘤(15%～25%)，后者腫瘤分期一般在T2期以上。目前膀胱癌的治療主要是以手術(shù)治療為主，尤其對于肌層浸潤性膀胱腫瘤，臨床上常采用膀胱全切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃，同時輔以放療、化療等多種治療方案，可有效降低膀胱癌患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險，進而提高長期生存率〔3〕。但有研究指出，在手術(shù)治療后仍有50%～70%的患者在5年內(nèi)復(fù)發(fā)，影響膀胱癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的因素比較復(fù)雜〔4〕，包括年齡、抽煙、腫瘤分期、腫瘤大小及數(shù)目、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等因素均可能會對術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)有一定影響，而既往研究對于影響膀胱癌術(shù)后長期預(yù)后的風(fēng)險因素結(jié)論均不一致。本研究擬探索膀胱癌術(shù)后長期預(yù)后的風(fēng)險因素。

1 資料與方法

1.1研究對象 按照膀《胱癌診斷治療指南》中的治療標(biāo)準(zhǔn)〔5〕，選擇2013年5月至2015年3月在天津醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院進行膀胱惡性腫瘤切除手術(shù)的150例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)過術(shù)后病理診斷為膀胱惡性腫瘤；②術(shù)前檢查無遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移；③未發(fā)生其他系統(tǒng)或組織器官的惡性病變；④首次確診發(fā)生膀胱惡性腫瘤；⑤臨床資料完整，隨訪時間>2年。排除標(biāo)準(zhǔn)：①繼發(fā)于其他組織或器官惡性腫瘤；②嚴(yán)重肝腎功能障礙或嚴(yán)重感染者。納入的患者中，男90例，女60例，年齡52～82歲，平均(58.1±7.2)歲；術(shù)后病理顯示均為膀胱尿路移行上皮細(xì)胞癌；病灶數(shù)目單發(fā)者98例，多發(fā)者52例；T1期16例，T2期78例，T3期42例，T4期14例；G1 30例，G2 60例，G3 60例。共清掃淋巴結(jié)1 853枚，平均15.12枚。所有患者對本研究知情同意且簽署知情同意書，本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查通過。

1.2研究方法 對于非浸潤性膀胱癌患者選擇經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，手術(shù)步驟：(1)全麻狀態(tài)下取截石位，男性手術(shù)時需先擴張尿道口；(2)石蠟油潤滑后，電切/電凝功率 100 W/60 W，5%甘露醇沖洗膀胱后下鏡；(3)切除突出部分的腫瘤，并進一步切除肌層，此外切除腫瘤周圍3 cm以內(nèi)的正常膀胱黏膜并送檢；(4)術(shù)后留置三腔導(dǎo)管，3～5 d待尿液顏色正常后拔出。

對于浸潤性膀胱癌患者選擇根治性膀胱切除術(shù)加盆腔淋巴結(jié)清掃，手術(shù)原則同經(jīng)尿道膀胱腫瘤電切術(shù)，除切除膀胱外，男性還應(yīng)切除膀胱頂部的腹膜及輸尿管下段、膀胱周圍的脂肪、前列腺、精囊及輸精管壺腹。女性應(yīng)切除膀胱頂部的腹膜、輸尿管下段、膀胱周圍的脂肪、子宮、輸卵管、卵巢及陰道前壁。此外在切除手術(shù)后還應(yīng)該對閉孔、髂總、髂內(nèi)、髂外、骶前、主動脈分叉等處的淋巴結(jié)進行清掃并送病理檢查,尿流改道方式按照患者具體情況，可選擇輸尿管皮膚造瘺手術(shù)、原位回腸替代膀胱術(shù)、直腸或乙狀結(jié)腸替代膀胱術(shù)。

術(shù)后1 w開始用吡柔比星 30 mg 進行膀胱灌注化療，手術(shù)后3～6 w使用吉西他濱和順鉑(GC)化療方案。同時在患者入院時登記患者的一般資料，主要內(nèi)容包括性別、年齡、BMI、抽煙、腫瘤類型、腫瘤數(shù)目、病理分型、組織學(xué)分級、病理分期等資料。患者手術(shù)后，每年進行門診隨訪或電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括腫瘤有無復(fù)發(fā)、復(fù)發(fā)時間、生存時間、生活質(zhì)量、死亡時間和原因等。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法 使用SPSS20.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗、Logistic回歸分析及Cox比例風(fēng)險模型分析。

2 結(jié) 果

2.1膀胱癌患者術(shù)后5年生存率 患者總體生存時間為5～60個月，中位生存時間25個月。150例患者中，5年內(nèi)有50例發(fā)生死亡，其中3例死于心血管事件，2例死于糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，其余45例死于膀胱癌復(fù)發(fā)。患者1年、3年、5年生存率分別為95.12%，82.14%，63.12%。

2.2影響膀胱癌患者術(shù)后5年生存率的單因素分析 不同年齡、病灶數(shù)目、腫瘤分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移膀胱癌患者術(shù)后5年生存率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，P<0.01)。見表1。

表1 膀胱癌患者術(shù)后5年生存率的單因素分析

2.3影響膀胱癌患者術(shù)后5年生存率的多因素分析 進行多因素Cox比例風(fēng)險回歸分析。經(jīng)多因素校正后，結(jié)果顯示腫瘤分期〔T2期HR(95%CI)為1.52(1.13～1.75)，P=0.009；T3期HR(95%CI)為1.98(1.69～2.33)，P=0.002；T4期HR(95%CI為2.15(1.98～3.11)，P=0.000〕、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移〔HR(95%CI)：2.02(1.89～2.54)，P=0.000〕是影響膀胱癌患者術(shù)后5年內(nèi)預(yù)后的獨立危險因素。

3 討 論

膀胱癌是泌尿系統(tǒng)最為常見的惡性腫瘤，在老年人群中發(fā)病率有快速升高的趨勢，目前針對膀胱癌的治療主要是以手術(shù)治療為主，術(shù)后配合放療或化療，以進一步殺滅殘存癌細(xì)胞〔6〕。但膀胱癌具有術(shù)后極易復(fù)發(fā)的特點，在臨床上引起了廣泛關(guān)注，因此臨床醫(yī)師除需要提高和改進診斷及治療技術(shù)的同時，也要了解影響患者預(yù)后的相關(guān)危險因素，這對于膀胱癌患者術(shù)后的長期生存具有重要意義。

既往有多個研究分析膀胱癌術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，研究表明，吸煙史、腫瘤數(shù)目、腫瘤分期、病理分級、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移均會影響術(shù)后膀胱癌復(fù)發(fā)〔7,8〕。本研究結(jié)果顯示年齡、病灶數(shù)目對膀胱癌患者5年預(yù)后無明顯相關(guān)性，但腫瘤分期及病理分級則是影響術(shù)后長期預(yù)后的獨立危險因素。

膀胱癌的腫瘤分期是判斷膀胱癌術(shù)后長期預(yù)后的重要評價指標(biāo)之一，同時也是評估膀胱惡性腫瘤侵襲能力的特異性指標(biāo)之一〔9〕。對于分期較低的惡性腫瘤患者，因為癌細(xì)胞對周圍組織的浸潤程度較輕，因此通過及時手術(shù)可以盡早清除病變組織，因此只有少數(shù)患者會在手術(shù)后繼續(xù)進展為嚴(yán)重的浸潤性膀胱癌〔10〕。但相比之下，T3、T4期患者惡性腫瘤細(xì)胞的浸潤程度較深，對周圍組織的浸潤范圍也比較廣，且往往遷移擴散至膀胱之外或膀胱周圍的其他鄰近器官或組織，如前列腺、輸尿管、子宮等部位，此時即使進行根治性手術(shù)切除膀胱，也無法完全清除病變組織，且往往會導(dǎo)致殘留，因此術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險也相對較大〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)，相對比T1期患者來說，T2期5年內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險提高了52%，而T3期提高了98%，T4期提高了115%。劉衛(wèi)華等〔12〕研究發(fā)現(xiàn)病理分析與術(shù)后長期預(yù)后無明顯關(guān)聯(lián)。可能是因為納入的患者以T1/T2期較多，患者整體病變較輕，因此對預(yù)后的關(guān)聯(lián)不強。但在本次研究中所納入的患者相比較來說病理分級較重，王慶偉等〔13,14〕在對老年膀胱癌患者進行預(yù)后分析時發(fā)現(xiàn)腫瘤分期是術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)的獨立危險因素，與本文結(jié)束相符。

隨著腫瘤分期的增加，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險也逐漸增強，有研究顯示〔15〕，T3期膀胱癌患者淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生風(fēng)險為27%～42%，而T4期發(fā)生風(fēng)險為39%～63%，盡管在進行膀胱切除加盆腔淋巴結(jié)清掃后，仍會有50%以上的患者在2年內(nèi)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。可能是因為在發(fā)生浸潤性病變時，患者已出現(xiàn)遠(yuǎn)期淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。目前已有多個生物標(biāo)志物可預(yù)測膀胱癌術(shù)后預(yù)測淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移對預(yù)后的影響〔16,17〕。本研究發(fā)現(xiàn)，與手術(shù)時無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者相比，手術(shù)時出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者的術(shù)后復(fù)發(fā)率提高了102%。據(jù)美國安德森癌癥中心數(shù)據(jù)顯示〔18〕，單個淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的5年生存率為17%，而發(fā)生側(cè)和雙側(cè)髂總血管以下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時，患者5年存活率僅為5%。可能因為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者大多處于疾病的中、晚期，腫瘤細(xì)胞長期伴隨于體內(nèi)，導(dǎo)致機體免疫功能低下，手術(shù)治療合并術(shù)后全身放療，因此預(yù)后也較差。

綜上，腫瘤分期、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響膀胱癌患者長期預(yù)后的獨立危險因素。影響膀胱癌術(shù)后長期預(yù)后的因素較為復(fù)雜，需要更大樣本的數(shù)據(jù)或前瞻性研究進一步證實。