兩種蓋髓劑用于乳牙深齲露髓患兒牙髓切斷術中的價值對比

楊攀，李文慧，王芳，李明霞，余賽男

(1.成都醫學院第二附屬醫院.核工業四一六醫院口腔科，四川 成都 610051；2.遵義醫科大學附屬口腔醫院口腔頜面外科，貴州 遵義 563000；3.西南醫科大學附屬口腔醫院放射科，四川 瀘州 646000)

齲病是兒科口腔疾病中常見的一種，由于兒童乳牙礦化程度低，對酸的耐受性弱，且點隙窩溝較深，再加之兒童喜食甜食，對牙的清潔作用較差，因而乳牙發生齲壞后，隨著時間變化會很快延伸到牙根深處并發展為深齲[1]。目前，臨床通常采取牙髓切斷或牙髓摘除的方法對乳牙深齲進行治療[2]。牙髓切斷術作為保存牙髓常用的治療方式，其目的是從根源上切除受感染的冠髓，并盡可能保留根髓組織正常部分，在根髓斷面放置蓋髓劑進行嚴密的冠部充填[3]。蓋髓劑的選擇在很大程度上會影響治療效果，三氧化礦物凝聚體(mineral trioxideaggregate，MTA)具有較好的生物相容性，在牙髓切斷術中已被廣泛應用[4]，但該材料固化時間長、使用時需手工調拌粉液混合操作不便、使用后牙齒易變色等不良問題，因而其應用具有一定局限性。iRoot BP Plus是一種新型生物陶瓷材料，其主要成分與MTA同為硅鈣類生物陶瓷材料，二者具有相似的理化和生物學性能[5]。除此之外，iRoot BP Plus還具有固化時間短、不使牙齒變色、即取即用、便于操作等優點，但目前臨床上將iRoot BP Plus陶瓷材料用于乳牙牙髓切斷術中的研究還鮮少有報道。因此，本研究擬對比分析iRoot BP Plus與MTA 兩種蓋髓劑在乳牙深齲露髓患者牙髓切斷術中的價值。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2017年4月至2020年4月于成都醫學院第二附屬醫院.核工業四一六醫院采取牙髓切斷術治療乳牙深齲露髓的95例患者作為研究對象，按照蓋髓劑的不同分為觀察組(n=51)和對照組(n=44)。所有患者中，男性51例，女性44例為；年齡3～8歲，平均(5.47±1.22)歲。納入標準：(1)臨床及影像學診斷均為單顆乳牙深齲露髓；(2)病變處無自發痛史、無捫診及叩診的疼痛、無腫脹及瘺管、無病理性移動及無根尖(間)牙槽骨的破壞等牙髓變性表現；(3)可在局麻下進行牙科治療的兒童；(4)患兒家屬了解本研究目的且愿意簽署知情同意書。排除標準：(1)有牙髓病、根尖周病及外傷史；(2)有遺傳性疾病牙根較短或較一般兒童牙根吸收較早；(3)依從性差。本研究經醫院倫理委員會審批。兩組患者性別、年齡及乳牙位置等一般基線資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組基線資料比較

1.2 方法

所有患兒均采取牙髓切斷術治療，操作均由同一位牙科醫生完成。具體操作如下：局部麻醉后，于橡皮障下將牙髓打開，去除腐物，使用無菌手套，取出牙髓切斷手術包內均已滅菌的手術器械進行手術，使髓腔暴露至可觀察到成形的牙髓組織，在進行手術時，盡量避免對牙髓造成過多刺激，可采取冷卻降溫的方式使髓室充分暴露，并對冠髓形態進行觀察，記錄出血量及血液顏色；同時用挖匙和慢球鉆去除冠髓，并用大量生理鹽水沖洗髓腔，以去除附著在牙本質上的碎屑以及牙髓殘片等，另在牙髓的斷面處放置濕棉球，待止血后，再使用蓋髓劑。觀察組采用iRoot BP Plus蓋髓，于根管口牙髓斷面處用糊劑進行覆蓋，其厚度約2 mm，輕壓使之與根髓貼合緊密，同時用氧化鋅及玻璃離子水門汀對蓋髓劑上方進行填充，再用樹脂對其充填以及修復。對照組采用MTA蓋髓，將MTA粉劑與無菌水按1∶3的比例先進行調拌，再將調拌好的糊劑覆蓋于根管口牙髓斷面處，覆蓋厚道約2 mm，然后輕壓使其緊密貼合牙根髓，并放置生理鹽水棉球于髓腔內，使用玻璃離子暫封?；颊咝g后1周復診，經檢查確認患牙無相關不適癥狀后，將上方的玻璃珠子以及棉球去除，再用氧化鋅及玻璃離子水門汀對蓋髓劑上方進行填充，再用樹脂對其充填以及修復。

1.3 觀察指標

兩組術后均跟蹤隨訪1年，分別于術后1、3、6、12個月進行復查，記錄患兒療效，包括：牙冠變色、牙齦狀況、牙髓活力測試及X線片檢查結果(牙根發育、牙根內外吸收、鈣化橋)。臨床療效評定標準[6]：(1)成功：患牙未出現自發痛及對冷熱敏感，牙髓擁有正?；盍?，X線片顯示牙根尖形態正常無破損，同時形成鈣化橋；(2)失?。夯佳雷园l痛、放射痛或夜間痛，對冷熱敏感，X線片顯示牙根尖密度出現減低。

1.4 統計學分析

2 結果

2.1 兩組術后鈣化橋形成時間比較

術后1個月，觀察組形成鈣化橋的時間與對照組相近；術后6個月，兩組所有牙齒均形成鈣化橋，兩組鈣化橋形成時間比較，差異均無統計學意義(χ2=0.022,P=0.989)。見表2。

表2 兩組術后鈣化橋形成時間比較[n(%)]

2.2 兩組術后不同時間隨訪結果比較

所有患者術后均跟蹤隨訪1年，無失訪，隨訪率100%。術后3個月，研究組成功率與對照組相近，差異無統計學意義(P>0.05)；術后6個月和術后1年，研究組成功率均為96.08%，對照組成功率分別為97.73%和95.45%，兩組治療相同時間成功率比較，差異均無統計學差異(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后不同時間隨訪結果比較[n(%)]

2.3 兩組術后牙齒變色比較

術后1年，研究組采取iRoot BP Plus蓋髓，患者均未發生變色；而對照組采取MTA蓋髓，所有患牙均發生變色，差異具有統計學意義(P<0.05)。

3 討論

由于乳牙常礦化程度低、抗酸能力弱及牙釉質薄，發生齲壞后會很快發展為深齲[7]。齲齒受外界刺激，通常會表現不同程度的刺激性疼痛，但當外界刺激解除時疼痛也會立即消失[8]，故大多數患兒去醫院接受治療時，齲齒損傷程度已較嚴重，但其自我感覺癥狀仍不顯著。牙齒活力與牙髓狀態有關[9]，當牙髓受到感染或創傷后，由于乳牙在口腔內保存時間較長，因此一般盡量采取不拔除乳牙的方法進行治療。如牙髓切斷術中，在局麻的作用下，醫生通常僅切除冠部牙髓，同時采用一種蓋髓劑對斷面進行覆蓋，以保護根部牙髓[10]。由于MTA具有較好的生物相容性，因而在牙髓切斷術中已被廣泛使用[11]，iRoot BP Plus是一種新型的生物陶瓷材料，理化和生物學性能與MTA相近。

鈣化橋通常被認為是牙髓對刺激的一種反應方式或是牙髓愈合的表現。本研究顯示，術后1個月、6個月、1年，觀察組鈣化橋形成時間與對照組相近，說明兩種蓋髓劑均能誘導鈣化橋快速產生。另外，術后1個月、6個月、1年，觀察組與對照組的成功率均>95%，組間差異無統計學意義(P>0.05)，也進一步說明在牙髓切斷術中使用這兩種蓋髓劑效果均較好。由于新型生物陶瓷材料iRoot BP Plus的主要成分包括氧化鋯、氧化鉭、硅酸鈣、硫酸鈣、磷酸鈣等，與MTA同為硅鈣類生物陶瓷材料[12]，故患牙失敗，內部發生吸收可能與慢性牙髓炎有關。在炎性狀態下，細胞酸性代謝產物增加，可引起周圍環境 pH 值下降[13]。另據動物實驗[14]發現，對無菌培養的動物受傷的牙齒進行處理，其傷口愈合與否與使用覆蓋材料無關。由此可見，本研究所探討得兩種蓋髓劑的愈合效果可能都取決于其抗菌活性，而與其對礦化作用所產生的影響無關。有研究[15]報道，細菌在pH值>10的環境下通常無法生存，而MTA、iRoot BP Plus的pH值均較高，其中MTA的pH值為10.2，混合后在3 h內其pH值可上升至12.5，iRoot BP Plus通常在4 h時會完全固化，其pH值也超過12。因此認為此兩類材料具有較強的殺菌效果可能與其高pH值環境有關。盡管MTA具有良好的生物適應性，但也存在一定的局限性，如固化時間較長、操作性能較差以及易使牙齒變色等。患者行牙髓切斷術中使用MTA蓋髓，MTA需與無菌水進行調拌，操作相對更復雜，同時還需就診兩次，而iRoot BP Plus作為一種預調拌的材料，通常在臨床上以相對較均一的形狀保持，不僅縮短臨床操作時間，同時在使用過程中也減少浪費。本研究還對兩組患兒術后1年牙齒變色情況觀察，發現研究組采取iRoot BP Plus蓋髓，患牙均未發生變色，而對照組采取MTA蓋髓，所有患牙均發生變色，這在一定程度上也影響牙齒美觀，而iRoot BP Plus則正好可避免這一局限性。但由于本研究的樣本量較小、隨訪時間較短，且為單中心研究，iRoot BP Plus的遠期療效仍待隨訪時間延長的大樣本量、多中心研究進一步驗證。

綜上所述，iRoot BP Plus與MTA蓋髓劑生物性能接近，在乳牙深齲露髓患者牙髓切斷術中均能有效保留乳牙根髓，但iRoot BP Plus具有更好的臨床操作性能，并能避免乳牙牙體變色。