經陰道四維宮腔輸卵管超聲造影聯合宮腔水造影對不孕癥的診斷價值

朱愛萍，鄧學東，陳琰

(1.南京醫科大學附屬蘇州醫院·蘇州市立醫院超聲中心，江蘇 蘇州 215002；泰州市中醫院，2.超聲科；3.婦科，江蘇 泰州 225300)

夫妻雙方在未采取避孕措施且規律性生活>12個月仍未受孕稱為不孕癥，其中男女雙方原因各占一半[1]。既往研究[2]顯示，我國已婚育齡女性不孕癥患病率為7%～10%，且呈逐年增高態勢，是導致國家生育率降低的重要原因之一。在排卵到受精卵著床任何一個環節異常均可導致女性不孕，其中輸卵管不暢、子宮病變、宮腔粘連是主要致病原因，而精準全面的診斷手段可為臨床治療提供客觀依據。目前，腹腔鏡檢查(laparoscopic surgery，LPS)和宮腔鏡檢查(hysteroscopy，HS)是臨床診斷輸卵管通暢性、子宮病變的金標準，但屬于有創操作，存在一定風險，臨床應用受限；其他診斷方法包括子宮輸卵管X線造影、常規經陰道超聲等存在一定的漏診和誤診[3]。因此，探尋全面、準確、無創的不孕癥診斷方法具有重要意義。經陰道四維子宮輸卵管超聲造影(transvaginal hysterosalpingo-contrast sonography，TVS 4D-HyCoSy)是最新的超聲造影技術，不僅能顯示雙側輸卵管立體圖像，還能動態查看造影劑在子宮-輸卵管-盆腔內的流向，對輸卵管通暢性的診斷率較高，但鑒別子宮病變的價值不高[4]。宮腔水造影(salineinfusionsonography，SIS)是臨床鑒別子宮病變的有效手段，具有安全、無創、操作簡便的優點。對于盆腔粘連，陰道超聲即有明顯征象，且靈敏度、特異度均較高[5]。本研究旨在探討TVS 4D-HyCoSy聯合SIS鑒別不孕癥患者輸卵管通暢性、子宮病變的臨床價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年9月至2021年6月泰州市中醫院收治的60例不孕癥患者為研究對象，所有患者均行TVS 4D-HyCoSy和SIS檢查，且經腹腔鏡及宮腔鏡最終確診。患者年齡22～50歲，平均(32.15±7.28)歲；體質量指數(BMI)15～32kg/m2，平均(22.69±5.48)kg/m2；不孕時間1～6年，平均(1.81±0.43)年；不孕類型：原發性26例，繼發性34例；子宮位置：前位28例，中位7例，后位25例。納入標準：(1)符合不孕癥臨床診斷標準；(2)年齡≥20歲；(3)月經干凈3～7 d行造影檢查(前3 d內未發生性生活)；(4)知情同意。排除標準：(1)伴有急性生殖系統炎癥者；(2)伴有嚴重器質性疾病者；(3)對造影劑不耐受者； (4) 表達障礙或精神疾病者。本研究獲得相關醫學倫理審核。

1.2 方法

1.2.1 TVS 4D-HyCoSy檢查 囑托患者檢查前排空膀胱，入室后采取截石位于檢查床。常規消毒鋪巾，肌下注射0.5 mg阿托品，在窺陰器的輔助下置入一次性宮腔通液造影管，注入生理鹽水堵塞宮頸內口；先使用彩色多普勒超聲診斷儀(GEVoluson E10、E8)進行常規二維掃查，觀察子宮及其附件病變情況；然后進行三維預掃描，掃查范圍應包含左右側宮角和卵巢；啟動4D功能模式，同時經宮腔通液造影管注入造影劑-聲諾維混懸液，觀察并記錄造影劑在輸卵管內的充盈及顯影情況、返流情況，4D檢查結束后快速切換至2D模式，記錄造影劑在雙側卵巢周圍的包饒情況。

1.2.2 SIS檢查 在TVS 4D-HyCoSy檢查結束后進行，首先縮小水球囊，然后經導管注入生理鹽水直到造影劑強回聲信號完全消失，宮腔信號呈無回聲，采用2D及3D模式全面掃查宮腔，觀察有無粘連、占位并記錄病變形態、大小、位置、血供及回聲情況等。此后，邊撤管邊注入生理鹽水，充盈宮腔，重點查看宮腔下段、宮頸管病變情況。

1.3 觀察指標

(1)臨床確診情況：以LPS及HS為金標準。(2)輸卵管通暢性：以LPS為金標準。通暢為通過宮腔注入10～20 mL亞甲藍，注入過程中無阻力且無返流發生，經腹腔鏡可觀察到大部分亞甲藍從傘端不斷出；通而不暢為在注入亞甲藍過程中有少許阻力，或阻力剛開始很大逐漸變小；阻塞為一開始注入亞甲藍即出現很大阻力，注入10 mL后出現返流，經腹腔鏡可看到宮壁、宮角染成藍色，輸卵管無膨脹，傘端無亞甲藍益處。超聲造影評估輸卵管通暢性的標準：通暢為造影劑強回聲由宮角急速涌向輸卵管，且全部顯影，走向柔滑自然，管徑大小均勻，傘端可見造影劑呈斑片狀或放射狀流入盆腔，卵巢環狀包饒，盆腔有大量造影劑，且推注過程中未發生阻礙、返流，患者無任何不適癥狀；通而不暢為造影劑強回聲由宮角慢慢涌向輸卵管，但輸卵管走向扭曲，局部管徑變窄，造影劑顯影速度明顯減慢，傘端僅有少許造影劑流入盆腔，在推注過程中有阻力，偶有返流發生，患者伴或不伴有腹痛；阻塞為在一開始推注造影劑時即出現很大阻力，而且宮腔膨出，靠近子宮角處的輸卵管未發生顯影或僅有部分顯影，傘端未見造影劑溢出為近端阻塞；剛開始推注造影劑時無阻力或阻力很小，之后阻力增大，停止推注有液體返流，宮腔膨出，輸卵管近端可見部分顯影，遠端膨大變粗，傘端未見造影劑溢出，盆腔內無造影劑，患者有明顯腹痛或惡心嘔吐為遠端阻塞。(3)子宮病變情況：以HS及病理檢驗結果為金標準，包括子宮內膜息肉、黏膜下子宮肌瘤、弓形子宮、宮腔粘連、子宮肌腺癥等。超聲造影判定宮腔病變標準：TVS 4D-HyCoSy提示宮腔內膜表面不平滑，有凹陷或隆起，宮腔內造影劑充盈缺損；SIS顯示宮腔內有隆起，如果信號呈稍高回聲為子宮內膜息肉，如信號呈低回聲，界限清晰為子宮肌瘤。TVS 4D-HyCoSy提示宮腔形態異常，宮腔內造影劑充盈缺損且不規則；SIS發現宮腔變小，呈稍高回聲信號且漂浮，兩側與宮壁相連，提示為宮腔粘連。(4)不良反應發生情況：患者超聲造影檢查期間出現的不適癥狀，包括藥物和非藥物不良反應。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0軟件對數據進行分析與處理。計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗或Fisher精確概率法。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床確診結果

LPS結果顯示，60例患者(包括單角子宮1例，單側輸卵管切除2例)共計117條輸卵管，其中有35條通暢、75條通而不暢、7阻塞；HS結果顯示，內膜息肉3例、子宮肌瘤5例、子宮肌腺癥1例、弓形子宮1例、宮腔粘連2例。見圖1-圖5。

2.2 不同檢查方法診斷輸卵管通暢性比較

TVS 4D-HyCoSy診斷顯示，輸卵管通暢43條，通而不暢69條，阻塞5條。TVS 4D-HyCoSy聯合SIS診斷顯示，輸卵管通暢34條，通而不暢75條，阻塞8條。TVS 4D-HyCoSy聯合SIS診斷輸卵管通暢性的特異度、準確度、陽性預測值高于TVS 4D-HyCoSy(P<0.05)。見表1、表2。

表1 不同檢查方法診斷輸卵管通暢性的結果與金標準對比(條)

表2 不同檢查方法診斷輸卵管通暢性的效能比較[n(%)]

2.3 不同檢查方法診斷子宮病變比較

TVS 4D-HyCoSy診斷顯示，有17例發生子宮病變，43例未發生子宮病變；TVS 4D-HyCoSy聯合SIS診斷顯示，有13例出現子宮病變，47例未出現子宮病變。TVS 4D-HyCoSy聯合SIS診斷子宮病變的特異度、準確度高于TVS 4D-HyCoSy(P<0.05)。見表3、表4。

表3 不同檢查方法診斷子宮病變的結果與金標準對比(例)

表4 不同檢查方法診斷子宮病變的效能比較[n(%)]

2.4 不良反應發生情況

60例患者中有22例出現腹痛，8例感覺惡心，3例出現發冷汗，4例出現頭暈，無其他嚴重不良反應。

3 討論

經LPS及HS檢查顯示，60例不孕癥患者中，輸卵管因素占70.09%(82/117)，子宮病變因素占20.00%(12/60)，與既往報道[6]相符。輸卵管是影響女性受孕最主要的原因，其在拾卵、精子運動、受精、受精卵運輸中起關鍵作用，輸卵管通暢度降低、發育不良均可導致不孕[7]。子宮是孕育受精卵的場所，子宮發生病變將大大降低受孕率。根據診斷結果采取針對性補救措施是臨床治療不孕癥的主要手段，因此探索準確、全面、無創的不孕癥檢查方法是產科醫師工作的重點。

本研究結果顯示，TVS 4D-HyCoSy聯合SIS鑒別女性輸卵管通暢性的靈敏度為91.43%，特異度為93.90%，準確度為93.16%，陽性預測值為86.49%，陰性預測值為96.25%，診斷效能高于單獨TVS 4D-HyCoSy檢查(P<0.05)。超聲造影劑是超聲造影的關鍵，該材料可利用聲阻抗差提高超聲圖像質量，本研究所用的造影劑為聲諾維混懸液，具有安全、無刺激、不蓄積的優點[8]。與二維、三維超聲造影技術相比，TVS 4D-HyCoSy能夠更直觀更精準的判斷輸卵管通暢度，與安曉霞等[9]的研究結果一致，但受患者情緒、腸道氣體干擾、造影劑逆流等的影響，對于遠端阻塞、輸卵管積水可能存在誤診。

此外，超聲造影技術在鑒別子宮病變、盆腔粘連方面也有一定的價值，可通過血流信號客觀反應病變血管情況、病變與其他組織的關系，但造影劑會遮蓋子宮內膜息肉、宮腔粘連的強回聲信號[10]。本研究結果顯示，TVS 4D-HyCoSy聯合SIS診斷宮腔病變的特異度、準確度高于單純TVS 4D-HyCoSy(P<0.05)。經陰道超聲是臨床篩查子宮病變的首選方法，但對于病變的具體類型特異度較差。TVS 4D-HyCoSy技術雖然可以在一定程度上提高子宮病變的準確率，但造影劑會遮擋子宮病變信號，導致漏診率增加[11]。SIS技術利用生理鹽水在宮腔內形成一個良好的透聲窗，不僅增強了子宮內膜、肌層與宮腔的聲阻抗差，還可以發揮類似內窺鏡的作用，放大宮腔結構，提高圖片質量[12]。因此，TVS 4D-HyCoSy與SIS聯合診斷子宮病變的價值更高。TVS 4D-HyCoSy和SIS檢查主要不良反應為腹痛、惡心、嘔吐、冷汗等，且大多為輕微癥狀，表明該檢查方式安全，患者耐受性較好，可推廣用于臨床。

綜上所述，與單純TVS 4D-HyCoSy檢查相比，TVS 4D-HyCoSy聯合SIS可提高不孕癥患者輸卵管通暢性、子宮病變的診斷價值，值得臨床推廣應用。