以大型人群真實世界數據為基礎的2 型糖尿病患者相關指標臨床控制達標率研究

黃婧源，黃艷麗

糖尿病患者并發癥風險隨生存期延長而升高，近三分之一的2 型糖尿病患者同時患有動脈粥樣硬化性心血管疾病（ASCVD），包括心肌梗死（MI）、不穩定性心絞痛、卒中和外周動脈疾病。糖尿病還增加了微血管并發癥的發生風險，如眼睛、神經和足部疾病，并且是慢性腎臟疾病（CKD）的最常見發病原因之一。最新的美國糖尿病協會（ADA）/歐洲糖尿病研究協會（EASD）關于《高血糖管理的共識指南》［1］、《ADA 的糖尿病診療標準 2020》［2］、《以人為中心的2 型糖尿病初級保健模式》［3］，以及中國的《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［4］、《中國 2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］均提出全面、多因素的治療方案，并擴大到監測和處理患者整個生命周期的連續風險，對于減少糖尿病相關的高發病率和死亡率至關重要。國內有少量針對2 型糖尿病（T2DM）患者綜合臨床控制達標率方面的研究［6-9］，但各研究選擇的指標不盡相同，且尚未發現避開直接接觸患者、醫生進行數據收集的同類真實世界數據橫斷面研究和相關文獻。美國加州大學STEVEN 教授等［6］的研究發現，在報告糖尿病患者臨床控制達標率上，隨機對照試驗（RCT）與醫保賠付真實世界數據存在差異，糖尿病患者糖化控制水平的流行趨勢與 RCT 普遍報告的有利結果形成鮮明對比，所以RCT 結論可否推斷到現實生活仍然是一個懸而未決的問題。

謹慎而周密的真實世界研究設計可以產出高質量的真實世界證據（real world evidence，RWE）。本研究參考真實世界研究的等級要求［7］，通過嚴謹的真實世界數據收集和數據質量評估，對樣本區全部社區衛生服務機構通過家庭醫生簽約服務管理的 T2DM 例群臨床指標信息，參考紀立農教授［8-9］采用的綜合臨床指標〔糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓（BP）〕 臨床控制達標率，按不同檢查檢驗隨訪期進行分析和對比，以呈現真實世界條件和例群結構下，社區衛生服務機構通過日常業務工作對 T2DM 例群的綜合控制水平。一方面為國家基本公共衛生服務項目、疾病控制部門和基層醫療機構在考核、設置群體管理目標、改進群體性慢性病患者的健康管理方式等方面提供依據，評估在真實世界中隨著時間的推移達到的健康管理結果；另一方面也可以為探索真實世界數據的應用質量和可行性提供參考。

1 資料與方法

1.1 數據來源及研究對象 選取自2017 年起，武侯區逐步將基層醫療信息業務系統〔如臨床診療信息系統（HIS）、實驗室檢查系統（LIS）等〕數據，通過唯一的身份證信息，綁定在簽約患者健康管理系統（EPM）中的13 家社區衛生服務機構為樣本區。將樣本區通過EPM 綁定的T2DM 患者的相關臨床指標作為本研究數據。在樣本區數據中以“簽約服務包類型為T2DM 患者健康管理服務包”為關鍵字段確定研究對象，即是否簽約T2DM 服務A 包”中數據結果為“是”的人群作為本研究對象。

1.2 數據可行性和質量評估 主要研究變量-患者“2型糖尿病”辨識標簽，及主要研究結局信息HbA1c、LDL-C、血壓均可以通過該居民健康檔案在相應的業務系統中進行提取，無缺失變量。數據準確性、完整性、可溯源性高。其中HbA1c、LDL-C 直接來源于實驗室檢查系統自動抓取，可靠性高；血壓記錄渠道包括隨訪、門診記錄、患者年檢表，記錄方式包括例工錄入和血壓測量一體機自動記錄等多種方式，以例工錄入為主。

1.3 異常數據處理方式 若實驗室檢查指標缺失，則判斷未進行該項檢查，即檢查脫落。26 625 例患者數據中，跨機構重復122 例，以最后一次記錄值認定所在機構后刪除前序數據。去重后共收集26 503 例患者數據，整理發現2 例患者編號對應的機構信息缺失，對該2 例患者數據進行整體刪除，剩余26 501 例患者數據進行分析。

1.4 觀察指標及定義 以2020 年12 月31 日為數據提取時間，觀察研究對象所在的社區衛生服務機構最近一次HbA1c、LDL-C 和血壓（即3B 綜合指標）記錄日期。根據《國家基層糖尿病防治管理指南（2018）》［4］、《中國2 型糖尿病防治指南（2017 年版）》［5］，HbA1c、LDL-C 檢查正常的患者，應至少半年監測一次，血壓應3 個月監測一次。故有效隨訪期為：HbA1c、LDL-C記錄日期在數據提取時間前6 個月內，血壓值記錄在數據提取前3 個月內；臨床控制達標為：HbA1c<7.0%、LDL-C<2.6 mmol/L、BP<130/80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）；3B 綜合達標率指HbA1c、LDL-C 和BP同時達標。將記錄時間對應為簽約家庭醫生的隨訪時間，有效隨訪期外的記錄為未進行有效隨訪。記錄患者有效隨訪期、有效隨訪期外1 年內、有效隨訪期外1 年以上T2DM 患者糖化血紅蛋白（HbA1c）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血壓隨訪率、平均水平以及臨床控制達標率，記錄3B 綜合指標隨訪率及臨床控制達標率。不同社區衛生服務機構管理的T2DM 患者臨床指標控制情況，取有效隨訪期內的數據進行分析

1.5 統計學方法 采用Excel 表對數據進行整理分析，計量資料以（±s），標準差、差異系數等表示。采用SPASSAU 線上分析工具進行不同社區衛生服務機構HbA1c、LDL-C、血壓、3B 綜合指標與T2DM 患者管理例數的相關性分析以及有效隨訪期隨訪HbA1c、LDL-C、血壓患者例數與個指標效果的相關性分析，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 總體情況 2020 年底在家庭醫生簽約有效期內的T2DM 患者26 501 例，同期年內門診就診記錄觸發T2DM（E11）診斷的患者例數去重后為26 555 例，該類人群例均就診頻次12.48 次/年（331 453 次/26 555例），門診糖尿病患者與糖尿病患者的簽約狀態規模基本持平。提示樣本區T2DM 患者主要是通過高頻次的現場門診就診形式接受家庭醫生提供的醫防融合的健康管理服務。

2.2 不同隨訪時間HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標隨訪率 26 501 例簽約T2DM 患者中，有效隨訪期HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標隨訪率分別為43.54%（11 539/26 501）、45.66%（12 101/26 501）、89.18%（23633/26501） 和32.89%（8715/26501）；有效隨訪期外1 年內HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標隨訪率分別為15.81%（4 190/26 501）、24.02 %（6 366/26 501）、9.29（2 463/26 501）和0.97%（257/26 501）；有效隨訪期外1 年以上HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標隨訪率分別為19.20%（5 087/26 501）、23.41%（6 203/26 501）、1.28%（339/26 501） 和0.49%（131/26 501）。 從 未 隨 訪HbA1c、LDL-C、 血壓和3B 綜合指標的患者為21.45%（5 685/26 501）、6.91%（1 831/26 501）、0.25%（66/26 501）、0.20%（52/26 501）。

2.3 不同隨訪時間HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標控制情況

2.3.1 HbA1c臨床控制達標率 有效隨訪期內HbA1c臨床控制達標率為60.79%（7 015/11 539），平均值 為（6.98±1.37）%， 變 異 系 數 為19.63%； 有 效隨訪期外1 年內HbA1c臨床控制達標率為51.98%（2 178/4 190），平均值為（7.27±1.51）%，變異系數為20.77%；有效隨訪期外1 年以上HbA1c臨床控制達標率為65.62%（3 338/5 087），平均值為（6.80±1.51）%，變異系數為22.21%。

2.3.2 LDL-C 臨床控制達標率 有效隨訪期內LDL-C臨床控制達標率為59.74%（7 229/12 101），平均值為（2.44±0.79）mmol/L，變異系數為32.38%；有效隨訪期外-1 年內LDL-C 臨床控制達標率為56.75%（3 613/6 366），平均值為（2.50±0.80）mmol/L，變異系數為32.00%；有效隨訪期外1 年以上LDL-C 臨床控制達標率為59.46%（3 688/6 203），平均值為（2.45±0.81）mmol/L，變異系數為33.06%。

2.3.3 血壓臨床控制達標率 有效隨訪期內血壓臨床控制達標率為52.57%（12 423/23 633），收縮壓和舒張壓平均值分別為（128±9） mm Hg 和（75±6）mm Hg，變異系數分別為6.91%和8.03%；有效隨訪期外1 年內血壓臨床控制達標率為47.79%（1 177/2 463），收縮壓和舒張壓平均值分別為（127±9） mm Hg 和（75±6） mm Hg，變異系數分別為7.20%和7.84%；有效隨訪期外1 年以上血壓臨床控制達標率為22.71%（77/339），收縮壓和舒張壓平均值分別為（127±11） mm Hg 和（75±7） mm Hg，變異系數分別為8.42%和9.26%。

2.3.4 3B 綜合指標臨床控制達標率及3B 綜合指標分別對綜合臨床控制達標率的相關性 3B 綜合指標臨床控制達標率為18.75%（1 634/8 715）；有效隨訪期外1 年內3B 綜合指標臨床控制達標率為14.79%（38/257）。血壓臨床控制達標率與3B 綜合指標臨床控制達標率的相關性高（r=0.949，P<0.01），HbA1c臨床控制達標率及LDL-C 臨床控制達標率與3B 綜合指標臨床控制達標率無相關關系（r=0.185、0.493，P>0.05）。

2.4 不同社區衛生服務機構管理的T2DM 患者臨床指標控制情況

2.4.1 HbA1c、LDL-C、血壓控制水平 各機構在單項指標控制平均值上差異性較小（均值變異系數1.32%～4.65%），提示不同機構對T2DM 患者人群的專項指標控制水平較為接近。其中血壓是差異性最小的指標，機構間差異率僅為1.32%/1.89%。見表1.

2.4.2 HbA1c、LDL-C、血壓和3B 綜合指標臨床控制達標率 除LDL-C 外，各機構在單項指標和綜合臨床控制達標率上均存在比較明顯的差異（19.46%～34.21%）。一方面提示血脂管理相較其他指標更容易在人群中大規模改善和達標，另一方面也提示各機構在其他兩項指標以及綜合控制的管理上存在較為明顯的差異，可從管理較好的機構中尋找最佳實踐在全區交流推廣。見表1。

表1 不同社區衛生服務機構有效隨訪期內T2DM 患者單項及綜合控制情況Table 1 3B index control status of T2DM patients during the effective follow-up period in different institutions

2.4.3 社區衛生服務機構管理例數與結果指標之間的相關性分析 T2DM 患者管理例數與LDL-C 平均值呈負相關（r=-0.715，P<0.01）；與LDL-C 的臨床控制達標例數（r=0.888）、 臨床控制達標率（r=0.704）呈正相關（P<0.05）；與血壓（r=0.791）、3B 綜合指標臨床控制達標例數（r=0.616） 呈正相關（P<0.05）。見表2。

2.4.4 有效隨訪期內隨訪例數與結果指標之間的相關性分析 有效期內HbA1c隨訪例數與HbA1c值標準差呈負相關（r=-0.708，P<0.01），與臨床控制達標例數呈正相關（r=0.943，P<0.01）。有效期內LDL-C 隨訪例數與 LDL-C 平均值呈負相關（r=-0.716，P<0.01），與臨床控制達標例數和達標率呈正相關（r=0.986、0.657，P<0.05）。有效期內血壓隨訪例數與血壓臨床控制達標例數呈正相關（r=0.839，P<0.01）。見表2。

表2 社區衛生服務機構3B 單項指標和3B 綜合指標與T2DM 患者管理例數的相關性分析（r 值）Table 2 Pearson related-number of institutional managers and single indicators

3 討論

本研究通過綁定患者身份證信息等方式，直接在基層健康管理使用的各業務系統后臺獲取相關數據，包括基層醫療機構使用的HIS、LIS、EPM 等系統，可及時刷新和選定任意時間段進行分析。數據獲取的便利性、及時性和更新能力極強，在嚴格的數據質量評估和異常數據處理的配合下，可以較好地規避試驗設計帶來的抽樣偏倚，為后續連續性對真實世界進行觀察和研究提供了基礎。

3.1 T2DM 患者綜合管理

3.1.1 T2DM 患者綜合管理意識 雖然對糖尿病患者開展全面、綜合的指標監測在業內有所倡導，但目前國內外對T2DM 患者管理情況及效果的研究評價多為分層抽樣調查，真實世界數據研究有限，在T2DM 患者綜合管理意識方面缺乏相關研究。楊麗靜等［10］等學者研究了社區醫生應用循證醫學的問題，但尚無對基層全科醫生在健康管理過程中循證行為遵循程度的研究。應鼓勵各地開展基于真實世界工作環境下的全人群數據匯集、治理和分析研究工作。

本研究中樣本區T2DM 患者在有效隨訪期內3B 綜合指標綜合隨訪記錄率為32.89%。其中HbA1c有效隨訪率（43.54%）和LDL-C 有效隨訪率（45.66%）相對血壓有效隨訪率（89.19%）低，楊沁平等人［11］報道的上海覆蓋120 個街道的2 546 例患者HbA1c有效隨訪達到94.76%。相對隨機或空腹血糖指標，HbA1c指標能更加穩定的提示患者體內血糖水平情況，但未作為管理目標和監測指標納入國家基本公共衛生服務項目。本研究僅有6.91%的患者從未檢查過LDL-C，低于HbA1c的未檢查率（21.45%）。結合樣本區于2017 年在全區啟動糖尿病患者綜合管理項目，同時2020 年“脂代謝異常（E78）”診斷已成為排名第四的門診診斷類別［12］，提示明確將LDL-C 納入糖尿病患者的綜合質量監測指標，能幫助樣本區在糖尿病患者中建立綜合監測意識。雖然本研究樣本區各社區衛生服務機構均具備HbA1c和LDL-C 的實驗室檢查能力，但相較于隨機或空腹血糖、血壓監測等手段，HbA1c和LDL-C 檢查尚未成為對糖尿病患者日常監測的主要手段。一方面，血壓有效隨訪率較高可能與國家基本公共衛生服務績效考核指標的明確引導和患者無經濟成本有關；但同時另一方面反映出醫患雙方均對HbA1c和LDL-C 在評估糖尿病患者綜合病情中的重要性認識和重視程度不夠，特別是基層醫生可能更習慣于按照考核指標的要求管理慢性疾病患者；另外，本地糖尿病患者中定期監測HbA1c和LDL-C 的費用保障機制還不完善也是重要的影響因素，可進一步對比本研究與上海案例中關于糖化監測的保障和支持政策。

3.1.2 T2DM 患者管理人數對管理效果的促進 T2DM患者管理數量、有效期內管理數量與管理效果指標的相關性分析提示，機構管理T2DM 患者人數越多，人群整體管理效果（控制例數、控制率）越好。分析可能是該類人群越多，全科醫生的管理經驗累積越多、機構對該類服務對象的關注增多，服務能力、管理優化提升有關。3.2 T2DM 患者綜合管理效果

3.2.1 T2DM 患者HbA1c管理效果 本研究發現，有效隨訪期外1 年以上的患者人群的HbA1c控制達標率反而最高（65.62%），但鑒于存在保持該指標檢查的可及性問題，如可能存在控制較好的患者由于經濟成本、需到現場抽血等原因而未進行復診/復查，提示需要對家庭醫生和患者強化對該指標檢查監測的教育，以及加強支付方對必要的實驗室監測成本覆蓋的意識。本研究中未有效隨訪1 年內有記錄的患者人群HbA1c控制達標率最低（51.98%），HbA1c平均值最高〔（7.27±1.51）%〕。一方面提示患者可能因HbA1c控制不佳而減少了到醫療機構復診/復查的行為；另一方面結合糖尿病患者年均就診頻次較高現狀［13］，進一步反映了在患者每次具體就診過程中，家庭醫生對患者所需要的監測和干預主動認識和準備的不足，未及時對危險因素和低依從性的行為進行干預。家庭醫生高負荷的門診工作狀態，也進一步說明通過信息化手段提醒管理任務的需求和家庭醫生團隊分工的重要性。

本研究中有效期內隨訪患者的臨床控制達標率（60.80%）是美國同為真實世界醫保賠付數據（NCQA報告［14］）T2DM 患者臨床控制達標率（34.70%～38.40%）的約1.58 倍，也高于美國其他大型真實世界數據研究結論［6，15］。在糖化指標控制水平層面的人群均衡性，即個體均值的變異系數上，本研究雖然與國內其他研究［9，16-17］基本持平，但報告質量不及美國SETMA 診所年度報告質量［18］（變異系數19.63% vs 11.48%）。本研究樣本區臨床控制達標率高于國內其他研究結果［8-11，16-17］，但由于本研究樣本區針對糖尿病患者健康管理進行了為期4 年的轉型推動工作，該數據僅代表樣本區真實世界大規模人群的HbA1c水平。還需積極對比國內其他地區真實世界數據，了解各地管理情況，為醫保、醫療在慢性病管理上的考核設計提供參考依據。

3.2.2 T2DM 患者LDL-C 管理效果 國家基本公共衛生服務規范中沒有對T2DM患者設定 LDL-C管理目標。本研究中有效隨訪期內患者人群控制達標率為59.74%（7 229/12 101），與有效隨訪期外-1 年內人群、有效隨訪期外1 年以上人群間的差異不大。提示患者對血脂指標控制帶來的復診意愿的敏感性不強，對常規隨訪的依從性高。可能由于患者對心血管風險和血脂監測檢查的意義認識度更高、經濟可行性更高（血脂四組合收費11.2 元）等因素有關。

國內其他研究中對血脂監測的指標選擇具有不同傾向，但大部分研究選擇LDL-C 作為唯一的關鍵代表指標。在不考慮血脂具體指標選擇基礎上，樣本區LDL-C 控制達標率遠高于國內其他研究報告（25.22%～42.90%）［9，11，16-17，19］，但低于美國SETMA診所質量報告中的臨床控制達標率（63.60%）［18］。全部有記錄人群中LDL-C 平均水平為2.44 mmol/L，個體之間糖化控制水平的變異系數為32.38%，差異度略高于其他案例報告的水平。

3.2.3 T2DM 患者血壓管理效果 國家基本公共衛生服務在高血壓患者管理中沒有對糖尿病患者設定單獨的血壓分層管理目標，在糖尿病患者健康管理中也沒有設定對應的血壓管理目標。本研究中從時間變化來看，呈現出血壓檢查率越高，血壓臨床控制達標率越高的趨勢，但個體間血壓水平差異不大。最后一次隨訪時間大于1年的患者臨床控制達標率最低，提示在此類T2DM 患者中，仍存在血壓管控不佳但簽約的家庭醫生未及時主動識別和干預的現象，也提示了定期的血壓隨訪對血壓控制產生了良性的影響。但考慮到血壓數據采集的自動化水平和數據質量，需謹慎解釋該指標。

本研究報告數據與美國兩個案例報告數據基本持平，遠高于國內其他調查案例。大部分案例未匯報血壓的檢測和記錄方式，但大部分橫斷面現場調查血壓的案例報告的臨床控制達標率集中在14.3%～28.4%，與日常工作真實世界記錄數據存在較大差異，故所有真實世界工作過程留存的血壓數據需要考慮指標是否為自動化取數以及帶來的信息可信程度問題。此外，本研究中的基于個體的變異系數（6.91/8.03）也遠低于其他案例報告的數據（11.20～13.36/10.42～12.79），趨同現象更為明顯。3.2.4 T2DM 患者3B 綜合指標管理效果 本研究中，有效隨訪期內3B 綜合指標臨床控制達標率為18.75%，相對單指標的報告，對糖尿病患者綜合臨床控制達標率的研究報告較少。對比近年全國性調查研究及國內其他地區研究結果發現，樣本區HbA1c、血壓、LDL-C 各單項臨床控制達標率及三項指標綜合臨床控制達標率均有明顯優勢，且在機構間差異較小，以區為單位的服務質量均衡性高。均衡性提示了樣本區組織各機構間開展轉型學習型例織（TLC）活動帶來了規模化效應［20］，通過區內部最佳實踐的推廣以及機構間的交流溝通，使機構間差異能夠得到有效縮小。要開展以人群為對象的健康管理的區域，要以區為單位考慮服務能力的均質化水平的整體提升。

3.3 T2DM 患者綜合管理效果影響因素 3B 各單項指標的臨床控制達標率與管理、有效隨訪例數的強相關性提示在之后的T2DM 患者管理中要繼續增加管理數量，并繼續加大力度監測T2DM 患者的HbA1c、血壓、LDL-C，以提升綜合管理效果。血壓指標呈現出與隨訪規范性的相關性。但處于不同隨訪期的患者LDL-C 臨床控制達標率基本持平，HbA1c更是呈現出臨床控制達標率更好的人群反而忽略常規監測的趨勢。不同指標臨床控制達標率與檢驗動作的相關性和相關趨勢不同，需進一步結合其他就診或處方信息設計算法。

針對T2DM 患者的綜合管理，相關數據不僅可以用于監測管理人群的疾病發展進展，更應該用于數據驅動下的人群管理質量改進。舉例來說，本案例中發現全區HbA1c值>9.0%的患者有1 390 例，這為下一步安排各機構聯合內分泌科專家聯合門診或直接轉診提供了主動干預對象的識別基礎。

4 建議

4.1 加強對真實世界日常工作數據的應用 亟須建立一個良性的健康服務工作記錄的環境，引導醫療衛生的信息化建設在提高工作效率和服務質量上進行支持，而不是簡單的數據記錄。建議在同步改良國家基本公共衛生服務對血壓控制指標分層要求的情況下，改進血壓數據來源方式，具體措施如下：一是為社區衛生服務機構、居家、社區場景中增加與身份信息關聯的藍牙、5G 等血壓監測設備；二是逐步面向患者公開其居民檔案中的血壓記錄，加強患者自監管能力；三是同時研發更多的數據驅動質量改進的場景，幫助家庭醫生團隊和患者使用各類健康管理數據。

4.2 從多個渠道加強對基層開展T2DM 患者綜合健康管理的意識培養 一是行業、衛生行政主管部門、醫保部門因出發點不同，尚未對基層要提供的T2DM 的綜合管理內容和付費方式形成共識性的要求，所以現行的籌資及其考核方式在大規模的慢性病管理實踐中起到了關鍵引導作用。需要在考核上擴寬對基層開展回歸疾病特征的管理質量的引導；二是可以通過培訓學習、機構間交流等方法不斷提升基層全科醫生對T2DM 患者綜合管理的意識，從而更好地對患者進行健康管理；三是通過醫保、商保等支付項目引導綜合管理意識；四是結合衛生行業質量管理指標的設計，引導基層醫療機構和家庭醫生團隊重新認識監測指標對評估疾病發展和調整干預健康管理方案的重要性。

4.3 開發更多基于人群精準健康管理的算法和決策支持系統 通過主動精準識別處于不同風險層級的患者群，幫助家庭醫生協調其他專科醫療及醫療輔助資源，分類進行群體干預，從而大規模、高效率提高基層在慢性病領域的管理效率和管理質量。

4.4 引導開展更多基于真實世界數據的研究 國內尚無基層全科醫生在健康管理過程中對循證行為的遵循程度方面的研究，應鼓勵各地開展基于真實世界工作環境下的全人群數據匯集、治理和分析研究工作。

4.5 本研究存在的不足和局限 本研究此次主要圍繞臨床指標進行分析，呈現真實的管理現象，但需進一步設計結合人群特征、就診行為和處方記錄的相關性分析。

作者貢獻：黃艷麗負責文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析、數據收集與整理、結果的分析與解釋、論文撰寫與修訂、文章的質量控制及審校，并對文章整體負責，監督管理；黃婧源負責統計學處理、英文的修訂。

本文無利益沖突。