Venetoclax 聯合化療治療復發/難治性急性髓系白血病的臨床研究

陳曉奉，王蒙，李忠玉，李佳佳

本研究要點：

復發/難治性急性髓系白血病預后差，治愈率極低，化療方案的選擇非常有限，目前強化化療方案藥物劑量高，患者易出現嚴重骨髓抑制、感染、出血等毒副作用，非強化化療方案緩解率低，生存時間短。本研究采用的Venetoclax（VEN）+阿扎胞苷（Aza）+HAAG〔高三尖杉酯堿（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿克拉霉素（Acla）、粒細胞刺激因子（G-CSF）〕方案顯示了良好的臨床療效，或許是復發/難治性急性髓系白血病患者一種有前途的治療方案。

本研究為單中心研究，樣本量相對較少，需要擴大樣本量進一步觀察以得出更客觀的數據。急性髓系白血病（acute myeloid leukemia，AML）是一組具有高度異質性的血液系統腫瘤，約70%的成人AML 患者在首次誘導化療后會達到完全緩解（CR），但大約50%的年輕患者以及80%以上的老年患者會復發，并且大多數患者會死于疾病復發及相關并發癥，目前復發/難治性AML 的治療選擇非常有限［1-2］。Venetoclax（VEN）是一種抗凋亡蛋白B 細胞淋巴瘤2（BCL-2）抑制劑，研究表明VEN 對復發/難治性AML 患者具有單藥臨床活性和可耐受的安全性［3］。此外，2018 年11 月美國食品藥品管理局批準VEN 聯合去甲基化藥物（HMA）如阿扎胞苷（Aza）、地西他濱或低劑量阿糖胞苷（LDAC）應用于初診AML 或不適合進行強化治療的AML 患者［4］。然而，其在復發/難治性AML 患者中應用的研究有限。本研究收集并評估了10 例采用VEN+Aza+HAAG〔高三尖杉酯堿（HHT）、阿糖胞苷（Ara-C）、阿克拉霉素（Acla）、粒細胞刺激因子（G-CSF）〕方案治療復發/難治性AML 患者的臨床資料，以期對臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2016 年7 月至2021 年6月就診于蚌埠醫學院第一附屬醫院血液科復發/難治性AML 患者10 例。該10 例患者初診后均經過規范化治療且至少發生過1 次疾病進展，均經過骨髓細胞形態學、染色體核型、白細胞免疫分型及分子生物學檢查（MICM）分型確診。

1.2 納入標準 初次就診用標準的誘導緩解方案治療2 個療程未達到部分緩解（PR）者；首次治療緩解后6個月內復發者；首次治療緩解后6 個月后復發，但用原誘導緩解方案再次治療失敗者；多次復發者；髓外白血病細胞持續存在者。

1.3 排除標準 初次就診常規化療獲得CR 者；初次確診為AML 即行VEN 聯合化療者；合并嚴重心、肺、腎等器官功能不全者。

1.4 治療方案 VEN+Aza+HAAG 方案，具體為VEN 第1 天劑量為100 mg，第2 天劑量為200 mg，第3 天劑量為400 mg 并維持至第14 天為1 個周期；同時聯合Aza 75 mg/m2，第1～7 天，皮下注射；HAAG（HHT 1 mg，第3～9 天；Acla 10 mg/m2，第3～6 天，皮下注射；Ara-C 10 mg/m2， 第3～9 天， 皮 下 注 射；G-CSF 300 μg，第1 天，皮下注射），若應用上述化療方案后患者達到CR/形態學完全緩解而血細胞計數未完全恢復（CRi）則繼續應用該治療方案，反之則調整治療方案。

1.5 觀察指標 收集患者臨床特征，包括性別、年齡、診斷、染色體、基因突變、預后情況。

化療前后監測血常規檢查結果〔白細胞計數（WBC）、血紅蛋白（Hb）、血小板計數（PLT）〕、骨髓原始細胞百分比，并記錄化療后骨髓抑制等級、脫發、感染、出血、惡心、腹瀉、肝功能等毒副作用。

化療結束后第15天完善骨髓穿刺檢查以判定療效，記錄患者CR 持續時間及血常規恢復情況。

與化療相關的毒副作用定義為從首次給藥到停藥后30 d 發生的毒副作用，標準依據美國國家癌癥研究所（National Cancer Institute，NCI）常見毒性分級標準5.0版［5］，包括VEN+Aza+HAAG 方案化療前已經發生的血細胞減少。

1.6 療效評估 根據第3版《血液病診斷及療效標準》［6］評估患者化療效果，分為CR、CRi、PR、未緩解（NR）及復發。總生存期（OS）定義為使用VEN+Aza+HAAG方案化療之日起至死亡之日或末次隨訪的時間。通過門診復診病例、住院以及電話回訪的形式進行資料統計，計算總緩解率（ORR），ORR=（CR+CRi+PR）/總例數×100%。隨訪截止時間為2021-07-25。

1.7 統計學方法 采用SPSS 23.0 統計學軟件對各觀察指標進行描述性分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，不符合正態分布的計量資料以M（QR）表示。

2 結果

2.1 臨床特征 10 例復發/難治性AML 患者中男7 例、女3 例，平均年齡（47.9±11.3）歲；FAB 分型：M24 例、M56 例。病例5 和病例9 伴t（8；21）（q22；q22）染色體核型異常，病例4 和病例8 染色體為復雜核型。伴有基因突變的患者8 例，其中伴WT1 基因（+）的患者4 例。根據《成人急性髓系白血病（非急性早幼粒細胞白血病）中國診療指南（2017 年版）》［7］預后危險度分級：預后良好3 例、預后中等2 例、預后不良5 例。10 例復發/難治AML 患者臨床資料見表1。

表1 10 例復發/難治性AML 患者臨床資料Table 1 General clinical characteristics of 10 adult cases of relapsed/refractory acute myeloid leukemia

2.2 化療前后外周血及骨髓細胞學檢查 10 例復發/難治性AML 患者VEN+Aza+HAAG 方案治療前中位WBC為4.10×109/L（1.29×109/L，16.76×109/L），中位Hb為87.5（62.5，98.5）g/L， 中 位PLT 為66.00×109/L（30.75×109/L，132.25×109/L），中位骨髓涂片白血病細胞計數百分比為63.50%（43.75%，70.00%）。經過標準VEN+Aza+HAAG 方案化療，完善患者血常規、骨髓穿刺等檢查后中位WBC 為3.28×109/L（2.60×109/L，4.45×109/L），中位Hb 為107.00（99.00，111.75）g/L， 中 位PLT 為78.0×109/L（66.5×109/L，109.5×109/L），中位骨髓涂片白血病細胞計數百分比為5.5%（1.25%，13.75%）。復發/難治性AML 患者化療前后血常規及骨髓細胞學檢查結果詳見表2。

表2 10 例復發/難治性AML 患者化療前后血常規及骨髓細胞學檢查Table 2 Cytological examination of peripheral white blood cell count，hemoglobin content，and platelet count，and bone marrow of 10 patients with refractory /relapsed acute myeloid leukemia before and after chemotherapy

2.3 療效及生存分析 10 例復發/難治性AML 患者在VEN+Aza+HAAG 方案聯合化療前中位化療次數為5 次，有2 例患者獲得PR，1 例患者NR，其余7 例獲得CR，且CR/PR 中位最長持續時間為4 個月，每位患者至少發生≥1 次疾病復發；經過標準劑量VEN+Aza+HAAG 方案聯合化療后5 例為CR，3 例為PR，2 例為NR，ORR 為80%，中位OS 為6.5（3.0，8.5）個月。10 例復發/難治性AML 患者的化療方案及生存情況詳見表3。

表3 10 例復發/難治性AML 患者的化療方案及生存情況Table 3 Chemotherapy regimens and survival of 10 patients with relapsed/refractory acute myeloid leukemia

2.4 毒副作用 10 例復發/難治性AML 患者中4 例發生3 級骨髓抑制，6 例發生4 級骨髓抑制，包括中性粒細胞減少6 例、WBC 減少8 例、貧血4 例、PLT 減少8 例。10 例患者均發生了不同程度的感染，其中病例4 在治療期間出現粒細胞缺乏，肺部嚴重細菌和真菌的混合性感染，經美羅培南、莫西沙星、伏立康唑聯合治療后感染控制尚可，其余患者均出現1～2 級感染，經抗感染等治療后好轉；病例2 在治療期間出現嚴重的鼻衄，經去甲腎上腺素棉球填塞、膨脹海綿填塞等處理后好轉，現患者就診我院繼續治療中，并且出現1～2 級胃腸道癥狀（惡心、腹瀉），經蘭索拉唑抑酸護胃、蒙脫石散止瀉等治療后好轉；病例3 和病例4 在治療期間出現輕度肝功能不全，經還原型谷胱甘肽等保肝治療后恢復正常。10 例復發/難治性AML 患者化療期間的毒副作用詳見表4。

表4 10 例復發/難治性AML 患者化療期間的毒副作用Table 4 Toxic and side effects during chemotherapy in 10 patients with relapsed/refractory acute myeloid leukemia

2.5 化療后血常規恢復時間 10 例復發/難治性AML患者在化療后均出現3～4 級骨髓抑制，WBC 中位恢復時間是21.00（19.25，22.00）d，中性粒細胞中位恢復時間是26.00（21.25，30.25）d，Hb 中位恢復時間是21.00（17.00，33.25）d，PLT 中位恢復時間是25.00（20.50，35.75）d；其中，病例3 和病例4 在化療結束后2 個月內Hb 仍<110 g/L，病例2 和病例3 PLT 在化療結束后2 個月內仍低于100×109/L。治療期間，當患者PLT<20×109/L 時給予機采血小板、預防出血等對癥支持治療；Hb<70 g/L 時輸注懸浮紅細胞糾正貧血。10例復發/難治性AML 患者的化療后血常規恢復時間詳見表5。

表5 10 例復發/難治性AML 患者化療后血常規恢復時間（d）Table 5 Peripheral blood recovery time after chemotherapy in 10 patients with relapsed/refractory acute myeloid leukemia

3 討論

成人AML 和其他髓樣惡性腫瘤患者的預后較差，復發/難治性AML 患者的預后更是不容樂觀，中位生存期僅有4～6 個月，且長期生存率和治愈率<10%［8-10］，目前主要方向是使用非交叉耐藥或加大化療藥物劑量的化療方案［11-12］，常見的包括FLAG（氟達拉濱、Ara-c、G-CSF） 方 案、CLAG 方 案（ 克 拉 屈濱、Ara-c、G-CSF） 等， 其 中FLAG 方 案ORR 為50%～60%，CLAG 方案CR 為57.9%，ORR 為77.2%；但是此類方案所需劑量高，患者易出現嚴重的骨髓抑制，易合并感染或出血，因此不適用于老年患者或不適應強化療的患者，且此類方案不能克服AML 高危細胞遺傳學方面的不良因素，患者綜合收益較少，此外，對于不適合強化挽救化療的患者常規選擇HMA，如Aza、地西他濱或LDAC 等非強化方案，然而，在一項來自12 個中心的655 例患者的有效性研究中［13］，該類化療方案CR 率僅為11%，ORR 為 16.3%，可見這些方案均不是理想的治療方法。VEN 是一種高選擇性的口服BCL-2 生物抑制劑，已知AML 細胞，尤其是白血病干細胞，依賴BCL-2 生存，VEN 的抑制作用可誘導內源性凋亡途徑導致AML 細胞快速凋亡，并根除靜止期的白血病干細胞，在多種血液系統惡性腫瘤中具有活性［8］。VEN 作為治療復發/難治性AML 患者的單一藥物，已經顯示出一定的臨床活性，然而腫瘤細胞對該藥易產生耐藥性，因此克服耐藥性顯得尤為重要［14］。Aza 可能會降低MCL-1 的水平，而MCL-1是一種在AML 發病機制中至關重要的抗凋亡蛋白，并且可能是VEN 產生耐藥性的重要原因之一。VEN 聯合Aza 是最常見的組合方式［15］，這種組合方式可以協同誘導細胞凋亡，協同激活AML 細胞中的線粒體凋亡，降低MCL-1 水平，從而降低對VEN 的耐藥性。此外，有研究表明HMA（如地西他濱、Aza 等）聯合HAAG方案在復發/難治性AML 的治療中顯示出更長的OS，并且阿扎胞苷似乎擁有更低的毒副作用發生率［16-17］，這為VEN+Aza+HAAG 化療方案提供了理論基礎。本研究結果顯示VEN+Aza+HAAG 方案CR 率為50%，ORR為80%，中位OS 為6.5 個月，說明此化療方案有著良好的臨床療效。本研究病例較少，且大部分為年輕患者，這可能對結果產生了一定影響。哪種化療方案更加適合復發/難治性AML 患者，后期可進行大樣本的研究，以得出更客觀的數據。

此外，有證據表明攜帶IDH、NPM1、RUNX1 基因突變的患者可獲得超過90%的應答率，而具有TP53基因突變的患者的應答率僅為33%［18-19］。本研究具有不良細胞遺傳學的病例6（RUNX1 基因突變）經過VEN+Aza+HAAG 方案化療后療效評估為CR，與上述觀點相符合，這為VEN 聯合基因靶向治療提供了依據，而伴有復雜核型染色體的病例8（IDH2 基因突變）療效不佳，基因突變對患者的應答率影響如何，未來仍需要更多的臨床資料進行驗證。

總之，復發/難治性AML 的治療是一項仍未攻克的艱巨任務，本研究采用的VEN+Aza+HAAG 方案在復發/難治性AML 治療方面顯示出較為突出的作用，為臨床治療提供了一定參考。此外，考慮到異基因造血干細胞移植是治療復發/難治性AML 的唯一方法，VEN+Aza+HAAG 化療方案可以使一部分有反應的患者獲得接受造血干細胞移植的機會，并為其他患者提供更長的OS，且毒副作用相對較低。但上述特點能否作為影響患者預后的獨立因素，仍需擴大樣本量進行研究，以期為復發/難治性AML 患者選出合理的個性化治療方案。

作者貢獻：陳曉奉、王蒙、李忠玉、李佳佳共同進行研究設計與實施；陳曉奉、王蒙負責數據收集與統計分析；陳曉奉、李佳佳負責撰寫、修訂論文，并對文章負責；李佳佳負責文章的質量控制及審校、監督管理。

本文無利益沖突。