血流動力學指標對早產兒支氣管肺發育不良的預測價值研究

賈楠，賀玉娟，趙曉曉，張衛星

本文的創新點：

（1）本文通過分析脈搏灌注指數（PI）、血乳酸值和平均動脈壓（MAP）與早產兒支氣管肺發育不良（BPD）之間的相關性，證實早產兒出生后24 h 內PI 對發生BPD 有一定的預測價值，值得臨床關注；（2）PI 是脈搏血氧飽和度儀新增的參數，可以反映早產兒血流動力學狀態。與血乳酸值及 MAP 檢測相比，PI 監測具有無創、操作簡便、實時連續等優點，適合在新生兒中應用，具有較強的臨床實用價值；（3）在實際臨床工作中，若能早期發現血流動力學指標不穩定及外周組織灌注不足，并進行相應臨床干預，可能會降低 BPD 發生率。

本文的局限性：

本研究為單中心研究，納入的樣本量相對較少；研究只記錄了出生后1 周的PI 值，記錄時間較短。還需進一步開展多中心、大樣本的研究加以驗證。

支氣管肺發育不良（BPD）是早產兒常見的慢性肺部疾病。隨著我國極早產兒和超早產兒存活率的逐漸升高，BPD 的發生率也逐年上升，嚴重影響早產兒生命安全及生存質量。BPD 的發生與多種因素有關，國內外學者多認為其本質是各種不利因素（如氧中毒、炎癥及氣壓傷等）對早產兒發育不成熟的肺造成慢性損傷，導致肺泡和肺血管發育受阻，以及肺組織和肺血管受損后的異常修復［1-2］。微循環灌注不足、組織缺氧、生命器官能量供需失衡，均可引起早產兒肺部毛細血管缺血、缺氧，肺泡組織發育不良，最終可導致BPD 的發生［3］。通過監測血流動力學指標變化以預測BPD 發生的方法少有報道。脈搏灌注指數（PI）是脈搏血氧飽和度儀新增的反映外周組織灌注情況的指標，可以反映早產兒血流動力學狀態；乳酸是機體無氧代謝的產物，可以反映機體的真實灌注情況和氧合狀態；平均動脈壓（MAP）是臨床上常用的宏觀血流動力學指標，可以反映各臟器血液灌注的情況。本研究主要探討圍生期早產兒血流動力學指標與BPD 發生的相關性，分析PI、血乳酸值及MAP 對早產兒發生BPD 的預測價值。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018 年9 月至2020 年12 月新鄉市中心醫院新生兒重癥監護室收治的161 例胎齡<32 周的早產兒為研究對象，根據早產兒是否發生BPD 將其分為BPD 組和對照組。BPD 組65 例，男29 例（44.6%）、女36例（55.4%）；胎齡25.2～31.6周，平均胎齡（29.0±1.5）周。對照組96 例，男49 例（51.0%）、女47 例（49.0%）；胎齡25.3～31.4 周，平均胎齡（29.5±1.4）周。本研究經新鄉市中心醫院倫理委員會批準（批準號：2019-047），早產兒家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入標準與排除標準 納入標準：（1）胎齡<32周；（2）出生后1 h 內入院；（3）臨床資料完整；（4）住院時間≥28 d。排除標準：（1）復雜型先天性心臟病；（2）染色體異常；（3）遺傳代謝病；（4）嚴重先天畸形；（5）臨床資料不完整。

1.3 觀察指標

1.3.1 一般資料收集 由受過培訓的人員通過電子病歷系統收集早產兒一般資料，包括胎齡、出生體質量、性別、分娩方式。

1.3.2 早產兒基礎疾病及并發癥診斷標準 早產兒基礎疾病〔新生兒呼吸窘迫綜合征（NRDS）、新生兒肺炎、新生兒敗血癥、動脈導管未閉（PDA）〕與早產兒并發癥〔BPD、新生兒窒息、肺出血、腦室內出血（IVH）、化膿性腦膜炎、貧血、早產兒視網膜病變（ROP）〕的診斷標準均參考第五版《實用新生兒學》［4］。

1.3.3 血流動力學指標監測 （1）PI 監測方法：所有早產兒經常規保暖、氣道清理等處置后放入閉式暖箱，暖箱溫度和濕度根據早產兒出生體質量及日齡調節，以維持恒定的中性溫度。早產兒入暖箱后，將Masimo Radical-7（邁心諾，生產廠家：墨西哥Masimo Corporation）血氧飽和度檢測儀探頭連接于早產兒右手掌部進行動態PI 監測，記錄早產兒安靜狀態下、波形穩定后5 min 內PI，1 min 記錄1 次，取5 次數值平均值為早產兒的最終PI，按上述方法連續記錄早產兒出生后1 h、12 h、24 h、48 h、72 h、96 h、5 d、6 d、7 d的PI，共收集9 組數據。（2）血乳酸值檢測方法：于早產兒入院后1 h、12 h、24 h 抽取動脈血0.1 ml 進行血氣分析并記錄血乳酸值。采血者常規洗手、戴滅菌口罩，核對早產兒姓名、床號，對擬穿刺部位皮膚進行消毒，使用肝素化的空針抽取動脈血0.1 ml，采用ABL90FLEX（雷度米特，生產廠家：丹麥雷度米特醫療設備有限公司）血氣分析儀進行檢測。（3）MAP 監測方法：根據新生兒危重病例評分（NCIS）［5］標準，選取兩組評分提示病情危重和極危重（>90 分為非危重，70～90 分為危重，<70 分為極危重）的早產兒33 例（其中BPD 組16 例、對照組17 例）進行有創血壓監測。以橈動脈或股動脈為穿刺部位放置動脈留置針，穿刺成功后連接測壓裝置進行有創動脈血壓監測，并記錄監測1 h、12 h、24 h 的MAP，儀器采用 Mindray Bene View T8（邁瑞，生產廠家：深圳邁瑞醫療電子股份有限公司）監護儀。1.4 統計學方法 采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。符合正態分布的計量資料以（±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以相對數表示，兩組間比較采用χ2檢驗。應用受試者工作特征（ROC）曲線評估PI、血乳酸值及MAP 對早產兒發生BPD 的預測價值，確定最佳截斷值并計算 ROC 曲線下面積（AUC）、靈敏度、特異度。AUC 介于0.5～0.7 表示預測價值較差，AUC 介于0.7～0.9 表示預測價值中等，AUC>0.9 表示預測價值較好。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組早產兒一般資料比較 兩組間早產兒胎齡、出生體質量、性別、分娩方式比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組早產兒一般資料比較Table 1 Comparison of general information between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia

2.2 兩組早產兒基礎疾病及并發癥發生情況比較 兩組NRDS、新生兒肺炎發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組新生兒敗血癥、PDA 發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組早產兒并發癥比較，結果顯示：兩組新生兒窒息、ROP 發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組在肺出血、IVH、化膿性腦膜炎、貧血發生率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組早產兒基礎疾病及并發癥發生情況比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of basic diseases and comorbidities occurrence of preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia

2.3 兩組早產兒出生后不同時間點PI 比較 BPD 組早產兒在出生后1 h、12 h、24 h 的PI 低于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組早產兒出生后48 h、72 h、96 h、5 d、6 d、7 d PI 比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表3。

表3 兩組早產兒出生后不同時間點PI 比較（±s）Table 3 Comparison of perfusion index values after deliver between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

表3 兩組早產兒出生后不同時間點PI 比較（±s）Table 3 Comparison of perfusion index values after deliver between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

注：PI=脈搏灌注指數

組別 例數 出生后 1 h 出生后 12 h 出生后 24 h 出生后 48 h 出生后 72 h 出生后 96 h 出生后 5 d 出生后 6 d 出生后 7 d對照組 96 0.69±0.21 1.23±0.27 1.41±0.24 1.66±0.27 1.93±0.32 2.21±0.30 2.39±0.32 2.36±0.32 2.38±0.33 BPD 組 65 0.41±0.17 0.96±0.20 1.22±0.27 1.62±0.27 1.87±0.31 2.24±0.28 2.31±0.28 2.30±0.26 2.31±0.27 t 值 -9.036 -6.980 -4.569 -0.929 -1.326 0.511 -1.669 -1.144 -1.435 P 值 <0.001 <0.001 <0.001 0.354 0.187 0.610 0.097 0.254 0.153

2.4 兩組早產兒入院后不同時間點血乳酸值比較 BPD組早產兒入院后1 h 血乳酸值高于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）；兩組早產兒入院后12 h、24 h 血乳酸值比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表4。

表4 兩組早產兒入院后不同時間點血乳酸值比較（±s，mmol/L）Table 4 Lactic acid value comparison between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods after admission

表4 兩組早產兒入院后不同時間點血乳酸值比較（±s，mmol/L）Table 4 Lactic acid value comparison between preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods after admission

組別 例數 入院后1 h 入院后12 h 入院后24 h對照組 96 3.15±2.32 1.53±0.56 1.19±0.43 BPD 組 65 5.02±1.88 1.83±0.82 1.20±0.39 t 值 5.377 1.464 0.134 P 值 <0.001 0.145 0.894

2.5 兩組不同時間點MAP 比較 兩組病情危重和極危重早產兒在監測1 h、12 h、24 h 的MAP 比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表5。

表5 兩組病情危重和極危重早產兒不同監測時段MAP 比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of mean arterial pressure levels between critical and extremely critical preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

表5 兩組病情危重和極危重早產兒不同監測時段MAP 比較（±s，mm Hg）Table 5 Comparison of mean arterial pressure levels between critical and extremely critical preterm infants with and without bronchopulmonary dysplasia at different time periods

注：MAP=平均動脈壓

組別 例數 監測1 h 監測12 h 監測24 h對照組 17 36±2 37±3 37±2 BPD 組 16 35±4 36±3 37±3 t 值 -0.806 -0.870 0.584 P 值 0.426 0.391 0.564

2.6 PI 及血乳酸值對早產兒BPD 的預測價值 出生后1 h PI 預 測 早 產 兒BPD 的AUC 為0.847〔95%CI（0.788，0.906），P<0.001〕，最佳截斷值為0.55，靈敏度為76.9%，特異度為75.0%；出生后12 h PI 預測早產 兒BPD 的AUC 為0.776〔95%CI（0.705，0.846），P<0.001〕，最佳截斷值為1.15，靈敏度為86.2%，特異度為60.4%；出生后24 h PI 預測早產兒BPD 的AUC為0.695〔95%CI（0.613，0.778），P<0.001〕，最佳截斷值為1.45，靈敏度為81.5%，特異度為51.0%。入院后1 h 血乳酸值預測早產兒BPD 的AUC 為0.762〔95%CI（0.686，0.837），P<0.001〕，最佳截斷值為6.55，靈敏度為81.5%，特異度為68.7%，見圖1。

圖1 PI 和血乳酸值對早產兒發生BPD 預測價值的ROC 曲線分析Figure 1 ROC analysis of the predictive value of perfusion index and serum lactic acid for bronchopulmonary dysplasia in preterm infants

3 討論

早產兒由于各器官、系統發育不成熟，出生后早期因從宮內到宮外生存環境的轉變，血流動力學狀態發生改變，并發癥發生率及死亡率相對較高。對早產兒出生后進行血流動力學監測可以發現早期組織灌注不足，對維持新生兒循環功能穩定具有重要意義，臨床上若能夠早期發現其血流動力學改變并及時采取干預措施，對改善早產兒預后十分重要。BPD 是早產兒常見的并發癥，許多指標及模型被用于預測早產兒BPD 的發生和預后［6-8］。血壓和血乳酸均是判斷組織灌注不足的敏感指標［9］。目前有創血壓監測在新生兒重癥監護室中是較為成熟的技術，但不足以準確全面地反映早產兒血流動力學情況，且監測MAP 和血乳酸值均為有創性操作。PI 是新一代脈搏血氧飽和度監測儀上新增的指標，具有無創、可連續監測等優點，可以反映監測部位脈搏強度及血流量大小，因此逐漸成為新生兒重癥監護室推廣應用的反映新生兒外周循環灌注情況的監測指標［10］。

近年來，國內外關于PI 在新生兒中的應用主要包括對疾病嚴重程度的評價［11］、先天性心臟病的篩查［12］、新生兒休克的早期識別［13］、健康足月新生兒PI 參考范圍的確定［14］等。2015 年ALDERLIESTEN 等［15］對311 例胎齡<32 周的新生兒進行出生后72 h 內 PI 監測，提出PI 可用于監測新生兒血流動力學的結論。2017 年CORSINI 等［16］在健康足月兒出生后（48±2）h 同時測量右手和右足PI，記錄PI 后進行超聲心動圖檢查，發現PI與健康足月兒左心室輸出量相關。同年TUTEN等［17］研究發現，出生后1 h PI 低的早產兒BPD 發生率明顯升高。2020 年章斌等［18］發現，BPD 組早產兒在出生后第1 、7 、28 天的心功能均低于非BPD 組，表明早產兒在發生BPD的過程中存在不同程度血流動力學改變，進而出現心功能改變。動態監測早產兒血流動力學指標變化有利于早期發現BPD，并評估BPD 早產兒心功能改變情況。本研究結果顯示，BPD 組出生后1 h、12 h、24 h PI 顯著低于對照組，提示早產兒在發生BPD 的過程中存在血流動力學改變現象，早期外周組織灌注水平低下可能是早產兒發生BPD 的重要危險因素。出生后1 h PI 預測早產兒BPD 的AUC 為0.847，最佳截斷值為0.55，靈敏度為76.9%，特異度為75.0%；出生后12 h PI 預測早產兒BPD 的AUC 為0.776，最佳截斷值為1.15，靈敏度為86.2%，特異度為60.4%；出生后24 h PI 預測早產兒BPD 的AUC 為0.695，最佳截斷值為1.45，靈敏度為81.5%，特異度為51.0%，提示早產兒出生后24 h內PI 可作為BPD 的早期預測指標。在實際臨床工作中，若在早期發現血流動力學指標不穩定及外周組織灌注不足時，進行相應臨床干預，可能會降低BPD 發生率，但本研究監測時間短，因此PI 預測BPD 發生的價值仍需進一步研究。

乳酸是機體無氧代謝的產物，可以提供細胞水平代謝能力的信息，并反映真實的灌注和氧合狀態［19］。HATHERILL 等［20］研究發現，以動脈血乳酸值>5 mmol/L 為截斷值，可在一定程度上預測新生兒重癥監護室中感染性休克早產兒的死亡風險。PORYO 等［21］研究發現，出生后第5 天的血清乳酸水平與BPD 發生率顯著相關。本研究顯示，入院后1 h BPD 組血乳酸值顯著高于對照組，早產兒入院后1 h 血乳酸值預測早產兒BPD 的AUC 為0.762，靈敏度為81.5%，特異度為68.7%，因此PI 和血乳酸值均可以作為反映外周組織循環灌注情況的有效指標，在臨床工作中可以幫助早期識別外周灌注不足，但入院后1 h 血乳酸值預測BPD 發生的AUC 小于出生后1 h PI 預測BPD 發生的AUC，且監測血乳酸值為有創操作，不可連續觀察。PI 與乳酸相比具有無創、操作簡便、實時連續等優點，更適合在新生兒中應用。目前國內外對于血壓與BPD 發生相關性的研究較少，本研究發現，BPD 組與對照組早產兒監測1 h、12 h 及24 h 的MAP 差異無統計學意義。MAP、中心靜脈壓、毛細血管充盈時間、尿量等是臨床上常用的宏觀血流動力學指標，然而相關研究發現，盡管恢復了宏觀血流動力學指標，微循環的灌注情況可能仍不能恢復，這可能與體循環和微循環的分離現象有關［22］。因此，危重早產兒可能會出現宏觀血流動力學與微循環的分離，盡管血壓沒有明顯下降，但已經存在微循環灌注不足的情況，本研究結果可能與以上因素有關。本研究僅對病情危重的早產兒進行有創血壓監測，故獲得的樣本量較小，且本研究為單中心研究，MAP 對BPD 的真實預測價值需要進一步擴大樣本量進行多中心研究。

綜上所述，本研究通過分析PI、血乳酸值和MAP對早產兒BPD 發生的預測價值，提示早產兒在發生BPD 的過程中存在血流動力學的改變，出生后24 h 內的PI 對于早產兒BPD 的預測有一定的價值，但仍需進一步研究。

作者貢獻：賈楠進行文章的構思、設計與撰寫；賀玉娟檢索和篩選相關文獻資料，并對納入文獻進行質量評價；趙曉曉進行數據處理，繪制相關圖表；張衛星負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。