院前急救治療重型顱腦外傷患者的臨床療效

李沐盛

（廈門市醫療急救中心，福建 廈門 361022）

隨著我國近年來的交通行業不斷發展和基礎建設的不斷完善，因交通工具意外事件導致重型顱腦外傷發生率逐年上升，其屬于神經外科臨床中對患者具有嚴重威脅性的病癥[1]。此病作為意外創傷性事件，患者可因其突發的強烈疼痛和失血出現驚厥、昏迷、休克等，并因此導致患者吞咽反射消失，造成呼吸道阻塞，甚至影響生命安全，尤其對于重型顱腦外傷患者而言，其腦組織嚴重損傷，使腦組織局部缺氧、缺血或水腫壓迫等，加速患者死亡，具有較高病死率和致殘率[2]。因此，快速精確的評估患者病情，采取對癥治療，穩定患者情況，縮短腦組織缺氧缺血時間，是改善患者預后的關鍵[3]。院前急救指在患者送到醫院前，為急重癥患者采取的相關急救措施，主要包括心肺復蘇術、傷口的止血包扎術、脊柱搬運術、夾板外固定術等，是臨床廣泛使用的治療方法，針對重癥顱腦外傷患者而言，快速恢復患者呼吸，給予補液，避免二次損傷及縮短院內診斷時間是院前急救的重要內容[4]?；诖耍瑸樽C實院前急救治療重型顱腦外傷患者的應用價值，本文就對此展開研究，具體如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將合作醫院2019年1月至2020年12月收治的60例重型顱腦外傷患者納入本次研究，將所有患者以是否采取院前急救措施的差異分為常規組與觀察組，常規組中男16例，女14例；年齡在18～70歲，平均（41.32±12.01）歲；發病至入院時間為1～6 h，平均入院時間（3.49±0.74）h；入院時格拉斯哥昏迷評分1～8分，平均（5.33±1.13）分；BMI 22～25 kg/m2，平均（23.34±1.25）kg/m2；損傷類型：開放性損傷9例、閉合性損傷21例；損傷原因：車禍傷18例、沖擊傷9例、墜落傷3例。觀察組中男17例，女13例；年齡在18～70歲，平均（42.01±11.58）歲；發病至入院時間1～6 h，平均入院時間（3.43±0.75）h；入院時格拉斯哥昏迷評分1～8分，平均（5.35±1.12）分；BMI 22～25 kg/m2，平均（23.37±1.25）kg/m2；損傷類型：開放性損傷8例、閉合性損傷22例；損傷原因：車禍傷17例、沖擊傷9例、墜落傷4例。兩組患者上述一般資料無明顯差異（P＞0.05），同時患者及直系親屬均自愿參與本研究，并簽訂協議。合作醫院倫理委員會對本研究完全知情，并批準研究。

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①研究所納入的患者符合《現代顱腦損傷學》重癥顱腦損傷診斷標準[5]。②經影像學檢查確診。③初次發病。④ 患者在6 h內入院。⑤無顯著出血、腦疝情況。⑥顱內高壓＞20 mmHg，且持續5 min。

1.2.2 排除標準 ①合并其他重要臟器功能受損者。②合并嚴重精神障礙或視聽障礙者。③生存期不超過5 d者。④合并免疫系統和凝血功能障礙者。⑤妊娠期和哺乳期的女性者。

1.3 方法 所選研究對象均為全程采取院前急救措施的患者，具體急救措施為：①急救中心在接到患者的求救電話后，立即派遣救護車去往患者處，到達位置后，詢問患者姓名、年齡，與患者進行簡單交談，穩定患者情緒并評估患者意識狀態，根據患者創傷情況，進行創口清理、包扎止血（開放性創傷給予局部無菌敷料包扎），給予頸托固定患者脊椎，清除鼻腔、口腔咽喉異物，將患者抬送上救護車，連接心電監護儀給予鼻面罩吸氧治療。若患者存在舌后墜，可置入口咽通氣道，保障患者呼吸通暢，若患者失去意識、呼吸道痙攣等，則建立人工氣道，進行插管吸氧治療。②給予靜脈滴注甘露醇降低患者顱內壓，并嚴密觀察患者生命體征，若患者心跳停止，立即開始心肺復蘇。③對于開放性顱腦外傷，且頭皮存在明顯活動性出血者，應加壓包扎止血，但對存在腦組織外溢者，應先用明膠海綿貼附后適度包扎，對于嵌入顱內的顱骨碎骨片或異物院前不可輕易取出，以免引起致命的靜脈竇破裂出血。對于單純性重型顱腦外傷患者采取積極脫水、利尿藥物應用，以此減輕腦水腫，降低顱內壓，減少或推遲院前腦疝的發生率。④在患者搬抬、轉運至醫院的路途中，對其他部位損傷進行積極處理，并包扎固定，避免二次損傷。且途中應將患者頭部抬高，避免行車因素導致顱內壓升高。⑤在行車途中，醫護人員應及時向醫院通報病情，并預約綠色通道和準備好患者檢查所需設備、搶救藥物等，爭取患者到院后第一時間開展醫療救治及影像學檢查，縮短患者等待時間。

1.4 觀察指標

1.4.1 治療有效率（于出院1周后進行評定）患者的意識恢復，能夠進行日?；顒?，疾病對生活工作影響較小，為顯效；患者的臨床癥狀有好轉，意識有恢復，生活工作需要別人的幫助，為有效；患者的臨床癥狀無好轉，意識障礙或病情加劇，為無效；總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4.2 統計分析所選研究對象2周內病死率。

1.4.3 采集所選患者入院時及出院時的晨起空腹靜脈血3 mL，常規離心處理后，取上層清液，以貝克曼提供的ACL-TOP700全自動凝血分析儀測定患者血小板凝血酶原時間（PT：正常值9～12 s）、括化部分凝血活酶時間（APTT：正常值28～41 s）、血小板[PLT：正常范圍（100～300）×109/L]。

1.4.4 以MMSE（認知功能）量表評定所選患者出院時及出院1個月后的認知功能，此量表主要包括時間判斷力、地點定向力、瞬時記憶力、注意力、計算力、延遲記憶、語言、視空間等維度，可全面反映患者的認知能力及精神狀態，滿分30分，評分與認知功能成正比；以Barthel（日常生活能力）量表評定所選患者出院時及出院1個月后的日常生活能力，此量表主要包括大便、小便、修飾、洗澡、如廁、吃飯、穿衣、轉移、行走、上下樓梯等維度，滿分100分，評分與日常生活能力成正比；以QOL（生活質量自評量表）量表評定對所選患者出院時及出院1個月后的生活質量，此量表包括角色功能、身體功能、社會功能、情緒功能4個維度，量表總分為10分，評分與生活質量成正比。

1.5 統計學方法 研究所得數據均錄入至Excel 2010中予以校對，采用SPSS 20.0軟件進行處理。（）表示計量資料，百分比（%）表示計數資料。計量資料用t檢驗，而計數資料用卡方（χ2）檢驗。P評定檢驗結果，P＞0.05提示無統計學差異，P＜0.05提示有統計學差異。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率和2周內病死率分析 觀察組患者的治療有效率顯著高于常規組（P＜0.05），而2周內病死率顯著低于常規組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療有效率和2周內病死率對比[n（%）]

2.2 兩組患者不同時間段的凝血功能分析 兩組患者入院時的血凝指標無對比差異（P＞0.05），但出院時的觀察組患者PT、APTT等凝血指標均顯著低于常規組（P＜0.05），而PLT顯著高于常規組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后的血凝指標對比（）

表2 兩組患者治療前后的血凝指標對比（）

注：a表示與同組入院時對比P＜0.05。

2.3 兩組患者不同時間段的認知功能、日常生活能力及生活質量評分分析 兩組患者出院時的認知功能、日常生活能力及生活質量評分無對比差異（P＞0.05），但出院1個月后的觀察組患者其認知功能、日常生活能力及生活質量評分顯著高于常規組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者不同時間段的認知功能、日常生活能力及生活質量評分對比（分，）

表3 兩組患者不同時間段的認知功能、日常生活能力及生活質量評分對比（分，）

注：a表示與同組出院時對比P＜0.05。

3 討 論

顱腦外傷指外界暴力直接或者間接作用于頭部，導致患者頭部產生顱內或顱骨的損傷，主要分為開放性顱腦損傷（即外力沖擊導致患者頭皮、顱骨、外腦膜破損）和閉合性顱腦損傷（即外力沖擊只傷及患者的頭皮、顱骨，但未傷到腦膜）[6-7]。但人體腦組織神經元豐富，一旦受損，可引起多種神經功能障礙（如面癱、口吃、偏癱等），若患者未及時采取對癥治療，腦組織持續缺氧缺血還可引起腦梗死、腦疝等，增加患者死亡風險[8-9]。因此，此類患者的治療原則為越快越好。

院前急救是從接到患者后立即采取標準急救措施的臨床搶救療法，通過糾正繼發性損傷危險因素，最大程度縮短就診時間，可為患者的后續手術治療爭取更多寶貴時間。將其用于重型顱腦外傷患者的臨床救治中，可通過第一時間給予針對性搶救措施，穩定患者生命體征和病情，避免病情惡化，為患者的后續手術治療爭取機會[10-11]。重型顱腦外傷患者因嘔吐較頻，且常合并頜面部外傷及存在腦脊液漏致呼吸道分泌物增多，加之患者的咳嗽、吞咽反射減弱或消失，多伴有舌后墜，這些因素均易導致呼吸道阻塞發生窒息，成為患者現場及早期死亡的主要原因。因此，對重型顱腦外傷的患者給予呼吸支持是降低患者短期病死率的關鍵，也是院前急救的首要環節。院前急救通過清除患者口腔異物采取的鼻面罩吸氧治療，可有效恢復患者的供氧，再結合患者病情，對于呼吸微弱處于瀕死狀態且急救路程長的患者行氣管插管輔助呼吸，可為患者的進一步救治贏得時機，爭取對癥治療機會，進而提升搶救成功率。本研究結果顯示，采取院前急救的觀察組患者的治療有效率顯著高于未采取院前急救的常規組患者（P＜0.05），且2周內病死率顯著低于常規組（P＜0.05），提示，院前急救治療可有效提升患者的治療效果，降低患者短期病死率。

其次，本研究結果顯示，兩組患者入院時的血凝指標無對比差異（P＞0.05），但出院時的觀察組患者PT、APTT等凝血指標均顯著低于常規組（P＜0.05），而PLT顯著高于常規組（P＜0.05），提示院前急救可有效改善患者的凝血指標，改善患者血運。分析原因，重型顱腦外傷患者多存在大出血癥狀，甚至出現失血性休克，大量失血可導致患者機體凝血功能紊亂（高凝狀況），這對有顱內出血的患者十分危險[12-13]。而院前急救中，通過穩定患者情緒和及時開展補液治療，可避免患者驚恐情緒對生命體征的影響（如高血壓等），通過穩定患者生命體征和快速補充患者失血量，可一定程度上改善患者高凝狀況[14-16]。再加上院前急救通過對患者時采取甘露醇靜脈滴注治療降低顱內壓，這可有效減輕腦水腫，在促進顱內靜脈血液回流，避免形成血塊的同時，一定程度上改善了患者血運，促進微循環，緩解患者凝血功能紊亂情況[17-18]。

最后，本研究結果顯示，兩組患者出院時的認知功能、日常生活能力及生活質量評分無對比差異（P＞0.05），但出院1個月后的觀察組患者其認知功能、日常生活能力及生活質量評分顯著高于常規組（P＜0.05）。分析原因，重型顱腦外傷患者受腦組織受損因素影響，即便通過對癥治療，仍可能遺留一定功能障礙，因此盡快開展早期康復鍛煉，是改善患者預后的關鍵[19]。而院前急救措施通過對患者的肢體固定、其他部位損傷檢查、早期處理及申請綠色通道等，可有效避免患者肢體受損部位產生二次傷害，并縮短患者候診時間，到院后盡快開展對癥治療[20]。再加上院前急救通過及時吸氧治療，可改善患者腦缺血缺氧導致的腦血管收縮，提升腦血流量，進而一定程度上恢復腦組織供血供氧，這對爭取患者手術時機具有重要意義，并以此，減輕患者腦組織受損程度，促進患者術后快速恢復，并盡快開展早期康復鍛煉[21-22]。

但要注意的是，在對重型顱腦外傷患者進行院前急救過程中，由于涉及的設備、病情等因素較多，為保證整個工作流程合理連續，急救中心在接到救治電話后應立即做出反應，在最佳時間內選擇最好方案到達現場，以便為患者展開搶救措施。急救中心需對急救人員進行定期培訓，提高醫護人員的專業知識和反應能力，以便到場后快速判斷出重型顱腦外傷患者的情況，以熟練的急救措施和豐富的神經外科專業知識，為患者提供專業的院前急救治療。目前國際上針對腦外傷患者的基金會研究已制定了院前急救的相關標準，此標準有效提高了急救人員和醫師專業能力。急救中心應結合本國國情對相關醫療措施進行調整，在到達現場后通過快速掌握現場情況，再結合患者病情評估和確定患者傷情程度，在患者的黃金時期實施穩、準、快的急救措施，并以先重后輕、仔細認真的急救原則對于重型顱腦外傷患者開展治療，挽救重型顱腦外傷患者生命。

綜上所述，重視重型顱腦外傷患者的院前急救，可有效提升患者的治療效果，降低患者的短期病死率，并改善患者預后，提升患者生存質量。