球囊輔助復位椎體內植骨聯合經皮內固定治療老年胸腰椎爆裂性骨折的療效觀察

婁茜華

(開封市中心醫院骨科，河南開封 475000))

球囊擴張技術主要用于骨質疏松性椎體骨折的椎體強化治療，基于其工作原理以及老年患者多存在骨量丟失現象，有學者提出將其用于老年創傷性胸腰椎骨折的骨折復位，結合椎體內植骨可更好地恢復、重建并維持傷椎高度[1]。本院近年將球囊輔助復位椎體內植骨技術用于胸腰椎爆裂性骨折的經皮內固定手術中，獲得了滿意療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究對象為2019年1月～2021年1月本院收治的52例老年胸腰椎爆裂性骨折患者，男20例，女32例，年齡63～78歲，平均(69.95±5.50)歲；骨折分布：T118例，T1212例，L123例，L29例；AO分型：A型34例，B型18例；骨折原因：車禍34例，墜落/摔傷18例；骨折至手術時間2～7d，平均(4.12±0.62)d。

1.2 病例選擇標準

納入標準：胸腰椎的單椎體新鮮骨折；年齡>60歲；骨密度T值-2.5～-1SD；骨折類型為爆裂性骨折，AO分型A3、B1型；椎體壓縮率>40%；兩側椎弓根完整；隨訪時間>1年。排除標準：多椎骨折；合并神經損傷；合并脊柱結核等疾病；合并嚴重的心臟病、腦卒中等。

1.3 手術方法

患者全麻后，取俯臥位，“C”臂透視定位傷椎以及其上、下椎體椎弓根投影，先進行上、下椎體椎弓根穿刺、插入導絲、沿導絲攻絲、置入4枚椎弓根釘。根據術前骨折椎形態進行單側經皮置釘，進釘點略偏向尾側以避開上終板。置入螺釘后，預彎連接棒，連接棒安裝時先安裝骨折椎及尾側椎螺釘尾帽，在傷椎螺釘釘尾下壓的同時提拉頭側椎體螺釘，隨后安裝頭側椎體螺釘尾帽，通過骨折椎螺釘推壓使椎體趨于前移，矯正畸形、恢復傷椎高度。“C”臂透視若前中柱高度恢復不佳，以骨折椎椎弓根為支點再次撐開，進一步提升椎體高度。對術前證實椎管占位超過1/3者進行后路半椎板切除減壓，對椎管內的占位骨塊采用鈍頭鉗推頂復位。隨后去除對側連接棒，經傷椎對側椎弓根穿刺并置入操作套筒，經操作套筒采用手鉆(直徑5 mm)鉆至終板塌陷的正下位置，球囊置入后，在透視輔助下逐漸擴張，對塌陷的終板進行直接撐開復位，隨后退出球囊。取同種異體骨骨粒(后路減壓者使用術中減壓所得骨粒)，經植骨漏斗植入椎體內，并適當壓緊；后路減壓者，球囊復位時透視觀察，避免動作過大造成后方骨塊再次移位。植骨側植入椎弓根螺釘，置入連接棒，透視觀察骨折復位、內固定位置良好后，再擰緊各螺帽。留置引流管，逐層關閉并縫合切口。術后引流、抗感染治療1～2 d，術后2～5 d可在腰圍保護下下床，1～2周后可逐步開展功能鍛煉。

1.4 觀察指標

記錄手術相關指標、并發癥；比較術前、術后5 d、末次隨訪時的VAS評分[2]、Cobb角、椎體前緣高度比。

1.5 統計學分析

2 結果

52例患者手術時間(124.13±17.70)min，出血量(307.72±25.86)mL；住院時間(5.83±1.42)d；隨訪(23.12±4.81)個月；圍手術期及隨訪期均無嚴重并發癥；與術前比較，術后5 d、末次隨訪時的Cobb角、VAS評分均顯著下降，椎體前緣高度比顯著增加(P<0.05)；與術后5 d相比，末次隨訪時的Cobb角、椎體前緣高度比未見顯著變化(P>0.05)。見表1。

表1 患者手術前后的相關指標比較

3 討論

對于部分老年胸腰椎爆裂性骨折，骨折后椎體松質骨受到明顯壓縮，皮質骨斷裂，造成上或下終板骨折塌陷，骨折椎難以承載正常的軸向壓力，因此對這類患者進行前中柱結構重建，恢復椎體承載能力，提高椎體穩定性對保證良好的近遠期療效具有重要意義。經傷椎植骨是進行前、中柱重建，減少術后“蛋殼”樣改變的重要措施；經椎弓根植骨漏斗植骨是常用的植骨方法[3]，雖然經椎弓根入路有一定的椎弓根管破裂風險，但是通過術前準備充分、準確定位、術中“C”臂透視觀察，臨床運用安全性能夠得到保障[4]。但既往報道認為，若嵌入椎體的椎間盤以及終板組織未獲得有效復位，經椎弓根植骨操作以及植骨量均會受到一定的限制，因此考慮人工輔助復位后再進行植骨[5]。本研究先采用雙側釘棒系統撐開復位，非植骨側固定、植骨側去除連接棒，再采用球囊擴張技術進行骨折復位，球囊擴張能夠將嵌入椎體的終板及椎間組織復位，還能通過球囊擴張將散在的微小腔隙進行擠壓，進而形成了一個相對較大空腔，為植骨提供空間。再通過椎弓根通道經漏斗植入骨粒并壓實，使受體骨面的接觸面積增加，促進周圍血管長入以及骨誘導，增強成骨作用，通過植骨“爬行代替”作用促進新骨生成，更有助于加快傷椎愈合。朱福良等[6]采用經傷椎椎弓根植骨，“C”臂透視該過程后發現，隨著植骨量的增加，骨折椎前中柱高度也隨之增加，提示充足的植骨有助于再次提升椎體高度。既往報道認為，“蛋殼”樣改變是術后椎體高度丟失的主要原因，經球囊輔助復位后椎體內充分植骨，不僅有促進椎體高度恢復的作用，亦能夠有效填補骨折椎體內空腔，提升椎體內骨容量，使前、中柱支撐力提升，恢復其完整性，促進骨折愈合，也避免后期“蛋殼”樣改變的發生[7]。本研究術后5 d、末次隨訪時Cobb角、VAS評分與術前比較均顯著下降，椎體前緣高度比顯著增加(P<0.05)；末次隨訪時 Cobb角、椎體前緣高度未見明顯丟失(P>0.05)，證實球囊輔助復位椎體內植骨聯合經皮內固定能有效恢復、重建并維持傷椎高度以及糾正后凸畸形，減少術后矯正丟失。

該術式需注意以下事項[8-9]：①骨折椎的椎弓根通道直徑應避免過大，以通過球囊擴張器為度，避免影響螺釘置入；②植骨時注意需進行“C”臂透視，植骨到達前、中柱不可過深，以避免突破前緣損傷血管；③進行后路減壓者，球囊復位時應借助“C”臂透視觀察后方骨塊是否再次移位；④球囊擴張時需控制擴張壓力，以1.5 MPa為限度，防止過度撐開復位。