四川成年人群下頜骨體副孔解剖位置的錐形束CT研究

闕 帆，王忠朝，李明霞，蔣 青，張 瑞，范麗苑

隨著人們對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，種植牙因 其近似自然牙的修復(fù)效果逐漸成為了缺牙人群的首要選擇。以往認(rèn)為頦孔前部是相對(duì)安全的種植區(qū)域，但近年來一些報(bào)道指出，在此區(qū)域植入種植體時(shí)會(huì)頻繁發(fā)生出血癥狀[1]。為避免臨床上因種植手術(shù)造成損傷血管及神經(jīng)的意外發(fā)生，臨床醫(yī)生逐漸對(duì)下頜骨上一些微小血管及神經(jīng)由骨皮質(zhì)進(jìn)入下頜骨體內(nèi)的通道——副孔(accessory foramina，AF)產(chǎn)生了關(guān)注，并認(rèn)為識(shí)別并分類這些副孔對(duì)于預(yù)防可能的并發(fā)癥至關(guān)重要[2]。過去，研究者僅能依靠少量不完整的尸體研究下頜骨解剖，缺乏活體下頜骨副孔研究數(shù)據(jù)以及適宜的研究手段，使得針對(duì)下頜骨副孔的研究發(fā)展緩慢[3]。近年來隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，錐形束CT(cone-beam computed tomography，CBCT)逐漸被應(yīng)用于口腔檢查當(dāng)中，由于其對(duì)下頜骨副孔的檢出率較高(僅0～48.6%的副孔在全景片中檢出[4])，故而推動(dòng)了副孔研究的發(fā)展。以往的研究主要集中于頦孔區(qū)，并以頦孔為參照點(diǎn)，統(tǒng)計(jì)副孔的數(shù)目和位置關(guān)系。Yalcin等[5]研究表明副孔最常見的部位是頦孔后部；Wei等[6]研究發(fā)現(xiàn)10.5%的患者存在副孔；Muinelo-Lorenzo等[7]表示在過去三年的研究中，副孔的發(fā)生率顯著(P<0.05)，表明在不同人群中，副孔數(shù)目及位置變異較大。以上研究都是利用CBCT對(duì)頦孔區(qū)副孔進(jìn)行相應(yīng)檢查，表明在頦孔附近進(jìn)行外科手術(shù)時(shí)，利用CBCT對(duì)副孔情況進(jìn)行評(píng)估的步驟非常關(guān)鍵[8]。

基于此，本研究利用CBCT研究下頜骨舌側(cè)前部區(qū)域的副孔分布情況，并以牙齒為參照點(diǎn)分區(qū)，統(tǒng)計(jì)下頜骨前部區(qū)域舌側(cè)副孔的數(shù)目和分布，副孔與牙槽嵴距離及其與性別、年齡的關(guān)系，為臨床醫(yī)師在此區(qū)域的外科操作提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本次研究從西南醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院在2020-01-01—2021-01-01期間就診的四川地區(qū)成年患者中篩選出符合下列條件的CBCT影像共200份，篩選條件如下：①患者下頜骨前部區(qū)域無手術(shù)和外傷史；②患者未處于正畸治療期間；③患者CBCT圖像無明顯拍攝質(zhì)量問題，如角度偏移、偽影、殘缺等；④患者下頜骨前部區(qū)域無骨折、牙折、牙列缺損或缺失、腫瘤、發(fā)育不良等各種病理情況；⑤患者無明顯牙列不齊，如擁擠、錯(cuò)位、先天性缺失牙、多生牙等；⑥患者年齡≥18歲。

1.2 確定測量參照平面

由于患者在進(jìn)行CBCT拍攝時(shí)，有頭位與角度的細(xì)微差別，使研究者在進(jìn)行下頜骨前部區(qū)域分區(qū)時(shí)會(huì)出現(xiàn)位置偏移，進(jìn)而影響測量數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。要使每一位研究者測量副孔時(shí)，CBCT圖像都是基于完全統(tǒng)一的分區(qū)要求，必須有一個(gè)相對(duì)穩(wěn)定并適用于不同個(gè)體的參考標(biāo)準(zhǔn)。在口腔研究的各測量值中，頦下點(diǎn)(menton， Me)，頦前點(diǎn)(pogonion, Po)，頦頂點(diǎn)(gnathion, Gn)，下頜角點(diǎn)(gonion,Go)，為下頜骨相對(duì)穩(wěn)定的解剖標(biāo)志點(diǎn)；下頜平面(mandibular plane, MP)是下頜骨相對(duì)穩(wěn)定的測量平面[9](表1)，因此，本文以MP為參照平面，對(duì)下頜骨前部區(qū)域進(jìn)行分區(qū)。

表1 各標(biāo)志點(diǎn)名稱及位置

1.3 研究流程

1.3.1 分組及分區(qū) 將符合條件的200份影像資料按性別和年齡分為8組，年齡段分別為18～35歲、36～50歲、51～65歲、>65歲。下頜頦孔前部區(qū)域包括左右中切牙、側(cè)切牙與尖牙，通過分析CBCT圖像，確定右側(cè)下頜中切牙遠(yuǎn)中面與右側(cè)下頜側(cè)切牙近中面鄰接點(diǎn)Ra，右側(cè)下頜尖牙遠(yuǎn)中面與右側(cè)下頜第一前磨牙近中面鄰接點(diǎn)Rb，左側(cè)下頜中切牙遠(yuǎn)中面與左側(cè)下頜側(cè)切牙近中面鄰接點(diǎn)La，左側(cè)下頜尖牙遠(yuǎn)中面與左側(cè)下頜第一前磨牙近中面鄰接點(diǎn)Lb，將下頜前部區(qū)域細(xì)分為正中區(qū)Ra—La，右側(cè)前部區(qū)域Ra—Rb，左側(cè)前部區(qū)域La—Lb(圖1)。

圖1 下頜骨前部區(qū)域分區(qū)

1.3.2 觀察及測量 在本次研究中，統(tǒng)一采用從矢狀面觀察方法對(duì)每一位患者的CBCT影像副孔分布情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。副孔的判定標(biāo)準(zhǔn)為：由從下頜骨皮質(zhì)骨外側(cè)貫穿至松質(zhì)骨內(nèi)的類圓形邊界的清晰低密度影像[10](圖2)；副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x為舌側(cè)副孔開口上緣到頰舌側(cè)嵴頂緣連線的垂直距離(圖3)。

圖2 舌側(cè)副孔位置(箭頭示)及行徑路線的CBCT影像

圖3 舌側(cè)副孔(箭頭示)到牙槽嵴頂?shù)木嚯x

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用SPSS 25對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，兩組間計(jì)量資料符合正態(tài)分布方差齊，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較，不符合正態(tài)分布方差齊的采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)進(jìn)行比較，三組及以上計(jì)量資料符合正態(tài)分布方差齊的采用單因素方差分析，不符合正態(tài)分布方差齊的采用Kruskal-Wallis檢驗(yàn)進(jìn)行比較；計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)進(jìn)行比較，相關(guān)關(guān)系采用斯皮爾曼相關(guān)分析，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 男女受試者下頜骨副孔數(shù)目及位置情況

本次研究一共納入200名受試者的CBCT影像，統(tǒng)計(jì)分析得出：①下頜骨前部正中區(qū)舌側(cè)副孔發(fā)生率最高，平均數(shù)目為(3.14±1.25)個(gè)，其中男性平均為(3.16±1.36)個(gè)，較女性(3.11±1.13)個(gè)略高，但經(jīng)Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，男女組副孔數(shù)目差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.706>0.05)；②男性受試者正中區(qū)平均副孔數(shù)為(3.16±1.36)個(gè)，左前區(qū)平均副孔數(shù)為(2.42±1.20)個(gè)，右前區(qū)為(2.06±0.85)個(gè)，經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，男性受試者在下頜骨舌側(cè)不同區(qū)域的副孔數(shù)目差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)；女性受試者正中區(qū)平均副孔數(shù)為(3.11±1.13)個(gè)，左前區(qū)平均副孔數(shù)為(2.10±0.98)個(gè)，右前區(qū)為(1.81±0.90)個(gè)，經(jīng)Kruskal-Wallis檢驗(yàn)，女性受試者在下頜骨舌側(cè)不同區(qū)域的副孔數(shù)目差異也有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(表2)。

表2 男女受試者下頜骨副孔數(shù)目及位置情況

2.2 各年齡段受試者下頜骨副孔數(shù)目分布情況

在本次研究中，將200名受試者按年齡(18～35歲、36～50歲、51～65歲、>65歲)分為四組，各組人數(shù)分別為52、50、54、44人，經(jīng)卡方檢驗(yàn)，各年齡組人數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.772>0.05)。分別統(tǒng)計(jì)各組的副孔數(shù)目分布情況。橫向表示各年齡組在0～5個(gè)副孔數(shù)目的人數(shù)分布情況，右側(cè)合計(jì)為此年齡組總的副孔數(shù)目。縱向表示0～5個(gè)不同副孔數(shù)目在不同年齡組的人數(shù)分布：含2個(gè)副孔的總?cè)藬?shù)最多，共56人，占28%，含5個(gè)副孔的總?cè)藬?shù)最少，共13人，占6.5%。經(jīng)卡方檢驗(yàn)，不同年齡的副孔數(shù)目差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，且根據(jù)斯皮爾曼相關(guān)分析，年齡與副孔數(shù)目呈負(fù)相關(guān)(r=-0.307，P<0.001)，即隨著年齡的增長，下頜骨前部區(qū)域副孔數(shù)目減少(表3)。

表3 各年齡段受試者的下頜骨副孔數(shù)目分布情況

2.3 不同性別及年齡組副孔與牙槽嵴頂距離情況

本次研究中，通過測量統(tǒng)計(jì)200名受試者男女各組副孔的相關(guān)情況，經(jīng)單因素方差分析，同一年齡組中正中區(qū)與左側(cè)及右側(cè)前部區(qū)域副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

男性18～35歲年齡組在正中區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(27.24±5.53)mm，36～50歲組平均距離為(25.12±5.36)mm，51～65歲組平均距離為(25.14±5.56)mm，>65歲組平均距離最小，為(16.52±5.16)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P<0.001)。男性18～35歲年齡組在左前區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(24.35±4.92)mm，36～50歲組平均距離為(19.96±5.54)mm，51～65歲組平均距離為(19.96±5.18)mm，>65歲組平均距離最小，為(17.14±4.96)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P=0.043<0.05)。男性18～35歲年齡組在右前區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(25.70±5.22)mm，36～50歲組平均距離為(24.02±5.23)mm，51～65歲組平均距離為(24.01±5.25)mm，>65歲組平均距離最小，為(16.36±5.32)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P=0.004<0.05)。經(jīng)斯皮爾曼相關(guān)性分析，男性組年齡與副孔到牙槽嵴頂距離呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.466，P<0.001)。年齡越大，副孔到牙槽嵴頂距離越短。

女性18～35歲年齡組在正中區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(27.61±5.21)mm，36～50歲組平均距離為(19.65±4.85)mm，51～65歲組平均距離為(16.88±4.83)mm，>65歲組平均距離最小，為(11.08±4.54)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P<0.001)。女性18～35歲年齡組在左前區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(28.77±5.06)mm，36～50歲組平均距離為(19.94±4.74)mm，51～65歲組平均距離為(19.39±4.76)mm，>65歲組平均距離最小，為(15.38±4.69)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P<0.001)。女性18～35歲年齡組在右前區(qū)的副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x為(25.73±5.20)mm，36～50歲組平均距離為(22.60±5.05)mm，51～65歲組平均距離為(21.72±5.02)mm，>65歲組平均距離最小，為(16.36±4.97)mm，經(jīng)單因素方差分析，差異具有顯著性(P<0.001)。經(jīng)斯皮爾曼相關(guān)性分析，女性組年齡與副孔到牙槽嵴頂距離呈負(fù)相關(guān)關(guān)系(r=-0.656，P<0.001)。年齡越大，副孔到牙槽嵴頂距離越短(表4)。

表4 不同性別及年齡組副孔與牙槽嵴頂距離情況

3 討 論

由于下牙槽動(dòng)脈、舌下動(dòng)脈和頜外動(dòng)脈的分支相互吻合并通過下頜骨副孔進(jìn)出下頜骨形成微動(dòng)脈血管網(wǎng)[2]；所以對(duì)臨床醫(yī)生來說，在口腔外科手術(shù)前，對(duì)下頜管及其副孔進(jìn)行詳細(xì)地形態(tài)學(xué)分析十分重要[11]。張鴻鵬等[12]研究發(fā)現(xiàn)副孔在人群中普遍存在，下頜前牙區(qū)舌側(cè)副孔檢出率為100%。基于以上研究，本次研究除了統(tǒng)計(jì)舌側(cè)副孔在人群中的發(fā)生率，還進(jìn)一步分析副孔數(shù)目、位置、副孔與牙槽嵴頂距離及其與性別年齡的關(guān)系，具體如下：

3.1 不同位置副孔發(fā)生情況

Sekerci等[13]觀察了500例患者下頜骨的CBCT影像，下頜骨正中聯(lián)合處舌側(cè)副孔發(fā)生率為95.2%，單側(cè)前磨牙區(qū)(正中孔除外)舌側(cè)副孔發(fā)生率為14.07%。在本次研究設(shè)計(jì)中，將200名符合納入標(biāo)準(zhǔn)的受試者下頜骨前部區(qū)域細(xì)分為正中區(qū)、左側(cè)前部區(qū)域及右側(cè)前部區(qū)域，分別記錄各區(qū)舌側(cè)副孔數(shù)目，結(jié)果顯示：正中區(qū)副孔發(fā)生率最高，平均為(3.14±1.25)個(gè)，其次為左前區(qū)(2.27±1.10)個(gè),不同區(qū)域副孔數(shù)目有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.01)。由此可以看出，在這些區(qū)域尤其是正中區(qū)做種植牙手術(shù)和其他外科植入手術(shù)時(shí)，為防止術(shù)后并發(fā)癥，臨床醫(yī)生應(yīng)時(shí)刻保持警惕[14]。

3.2 不同地域副孔發(fā)生情況

下頜舌側(cè)骨板穿支血管的發(fā)生率為90%～100%,種植手術(shù)不慎損傷下頜舌側(cè)骨板血管容易導(dǎo)致口底出血或血腫[15]。但容納這些穿支血管的副孔的解剖位置并不總是如參考教科書所述，它們因種族而異[16]。孫旭等[17]的研究表明四川籍人群副孔的發(fā)生率較高,其他地區(qū)如烏魯木齊地區(qū)成人副頦孔的發(fā)生率為7.5%[18]；而澳大利亞則有近1/5的人發(fā)現(xiàn)有副孔[19]。在本次納入調(diào)查的200例四川籍成年患者中，有193名查見副孔，發(fā)生率為96.5%，共506個(gè)，單份樣本副孔發(fā)生數(shù)目在0～5個(gè)之間。以上數(shù)據(jù)顯示不同人種和地域副孔統(tǒng)計(jì)情況雖有較大差別，但都提示副孔的發(fā)生率較高。因而在涉及以上區(qū)域的外科手術(shù)和種植手術(shù)時(shí)，外科醫(yī)生在術(shù)前識(shí)別和定位這些副孔具有重要的臨床意義[20]。

3.3 不同年齡段副孔發(fā)生情況

副孔存在于任何年齡段的人群，并且隨著年齡變化而變化[21]。Pramstraller等[22]研究發(fā)現(xiàn)，在下頜骨，與有牙的牙槽骨相比，無牙的牙槽骨高度和頰舌向?qū)挾染鶞p小，性別對(duì)下頜后牙缺失后牙槽嵴吸收程度無明顯影響。本次研究將200名符合條件的受試者按年齡分為四組，并對(duì)各組副孔數(shù)目進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示各年齡組副孔數(shù)目差異明顯(P<0.01)，且呈負(fù)相關(guān)(r=-0.307)，發(fā)生此現(xiàn)象的原因可能是因?yàn)殡S著年齡的增長,牙周組織不斷受到外界各種生理及病理性刺激，牙槽骨也會(huì)隨之發(fā)生適應(yīng)性改建,當(dāng)副孔內(nèi)血管神經(jīng)退化后,副孔也會(huì)隨之封閉。

3.4 不同性別副孔發(fā)生情況

Aytugar等研究發(fā)現(xiàn)副孔的存在與性別之間無顯著相關(guān)性(P=0.05)[23]。本次研究納入的男女成年患者各100名，男女組下頜骨前部區(qū)域舌側(cè)副孔出現(xiàn)情況分別為男性(2.62±1.32)個(gè)，女性(2.42±1.61)個(gè)，副孔發(fā)生率在不同性別間無明顯差異(P=0.706>0.05)。Robinson等[24]在比較男性和女性之間、人類區(qū)域群體和原始人亞種和物種之間副孔的頻率和數(shù)量的研究中，表明在任何一組中，男性和女性之間均未發(fā)現(xiàn)顯著差異。雖然最早的下頜骨研究始于對(duì)少量尸體的研究，數(shù)量有限，檢測工具及統(tǒng)計(jì)方法均未完善，但仍得出了很多十分重要的結(jié)論，并為后來的研究發(fā)展奠定了基礎(chǔ)。

3.5 不同年齡組副孔到牙槽嵴頂距離的分布情況

侯磊等[25]研究發(fā)現(xiàn)性別、左右側(cè)位置對(duì)副孔到牙槽嵴頂距離的影響不大，而年齡變化對(duì)副孔到牙槽嵴頂距離的影響尚沒有準(zhǔn)確的定論。故在本次研究中，以頰舌側(cè)牙槽嵴頂連線為參照點(diǎn)，測量各副孔到牙槽嵴頂?shù)拇怪本嚯x，結(jié)果發(fā)現(xiàn)正中區(qū)與左側(cè)及右側(cè)前部區(qū)域副孔到牙槽嵴頂?shù)钠骄嚯x差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，且不論男組(r=-0.466)或者女組(r=-0.656)，隨著年齡的增長，副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x均有所縮短。這種結(jié)果的產(chǎn)生可能是因?yàn)椋孩俑笨妆旧硎遣环€(wěn)定的，其解剖位置會(huì)隨著牙槽骨生理及病理性的變化而變化；②隨著年齡的增長，不同個(gè)體牙槽嵴受到生理及病理因素的影響導(dǎo)致吸收不一致，使測量數(shù)據(jù)存在誤差。

4 總結(jié)與展望

在本次研究中，納入研究的200名受試者中大多數(shù)人下頜骨前部區(qū)域均存在舌側(cè)骨質(zhì)副孔，以下頜正中區(qū)最多，其次為左側(cè)前部區(qū)域，且副孔位置及數(shù)目差異大，這給予了臨床醫(yī)生一個(gè)參考，在下頜骨前部區(qū)域尤其在發(fā)生率高的正中區(qū)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行CBCT檢查副孔分布情況，以防止損傷其內(nèi)走行的神經(jīng)血管。否則，一旦損傷并未及時(shí)處理，可能造成術(shù)后相應(yīng)皮膚黏膜感染及運(yùn)動(dòng)失常甚至失血性死亡。本文對(duì)不同年齡組的副孔發(fā)生率和位置差異進(jìn)行統(tǒng)計(jì)時(shí)發(fā)現(xiàn)，男性和女性年齡組，副孔數(shù)目均隨著年齡的增長而減少；且副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x也均隨年齡的增長而減小。其產(chǎn)生因素十分復(fù)雜，既可能與宏觀的牙周病、牙體缺失、骨質(zhì)疏松等基礎(chǔ)疾病有關(guān)，如牙周病作為牙周組織的多菌性慢性炎癥性疾病，導(dǎo)致周圍結(jié)締組織的破壞和牙槽骨吸收[26]；也可能與分子水平因素有關(guān)，如檢測到的衰老標(biāo)志物p16Ink4a在患牙周炎牙槽骨中顯著增高，同時(shí)也檢測到潛在與牙槽骨吸收有關(guān)的衰老相關(guān)分泌表型蛋白質(zhì)(Icam1、Il6、Il17、Mmp13和Tnf)[27]。以上宏觀和微觀因素決定了牙槽骨吸收的復(fù)雜機(jī)制。由于本次研究對(duì)象只納入了擁有完整牙列的患者，而對(duì)于已缺牙的患者，牙槽嵴會(huì)發(fā)生病理性萎縮和改建，其副孔到牙槽嵴的實(shí)際距離小于本研究的距離。在下一步的研究中，我們可以嘗試對(duì)缺牙人群副孔到牙槽嵴頂?shù)木嚯x及與副孔數(shù)目和位置變化的相關(guān)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，借此為臨床操作提供更多的參考依據(jù)。