重組人尿激酶原聯合比伐蘆定治療急性ST段抬高型心肌梗死PCI術中無復流/慢血流的臨床療效

張 帥，王要鑫，劉潔云

隨著人口平均壽命的延長和生活水平的提高，心血管疾病發病率逐年升高，已成為發達國家死亡率較高的一類疾病。我國逐步進入老齡化，由于心血管疾病導致的健康問題日益突出。心血管疾病及并發癥不僅造成沉重的經濟負擔，而且嚴重威脅人類的健康與生命安全。急性ST段抬高型心肌梗死是臨床常見的急危重癥，具有較高的病死率及致殘率，及時開通梗死相關動脈(IRA)實現再灌注治療是搶救成功的關鍵。急性ST段抬高型心肌梗死救治的關鍵是盡早開通罪犯血管并恢復血流，直接經皮冠狀動脈介入(PCI)是有效的治療方法[1]。PCI是再灌注治療的主要方法，開通血管不等于良好的心肌灌注，PCI術中出現無復流或慢血流將影響心肌灌注，導致心肌梗死面積增大，影響病人預后[2]。有研究表明，10%～29%的ST段抬高型心肌梗死病人可能在急診PCI后出現冠狀動脈無復流/慢復流現象，其發生主要與高血栓負荷狀態，心肌梗死相關的微循環障礙，內皮功能障礙和心肌水腫有關，術中及術后出現無復流/慢血流若不能得到及時恢復，可能增加急性心肌梗死并發癥，增高死亡率和致殘率，冠狀動脈微循環血栓形成是PCI術中出現無復流或慢血流的原因之一[3]。改善無復流或慢血流的方法主要包括縮短血管開通時間，血栓抽吸及冠狀動脈內應用硝酸甘油、硝普鈉、替羅非班、溶栓藥等，對其結論尚未明確。比伐蘆定是一種新型的凝血酶抑制劑，抗凝效果確切，出血風險低，已廣泛應用于急性ST段抬高型心肌梗死的PCI治療中[4]。重組人尿激酶原為新型的纖維酶原激活劑，可選擇性地作用于纖維酶原，使其轉變為纖維酶，分解纖維蛋白，溶解血栓，降低血栓負荷，改善血流[5]。既往研究顯示，ST段抬高型心肌梗死病人在肝素抗凝基礎上給予冠狀動脈內注射重組人尿激酶原治療，可降低術中無復流或慢血流發生率，同時不增加出血風險[6]。在比伐蘆定抗凝基礎上冠狀動脈內給予重組人尿激酶原治療急性ST段抬高型心肌梗死是否具有同樣的療效，相關研究報道較少。本研究觀察冠狀動脈內注射重組人尿激酶原聯合比伐蘆定治療急性ST段抬高型心肌梗死PCI中出現無復流或慢血流的療效及安全性，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年5月—2019年10月開封市中心醫院心內科經胸痛中心行PCI的205例急性ST段抬高型心肌梗死病人，其中男123例，女82例，本研究經醫院倫理委員會批準。納入標準：有缺血性胸痛及心電圖改變；體重>50 kg；年齡18～85歲；性別不限。排除標準：肝腎功能異常；心力衰竭或血流動力學狀態不穩定；凝血功能障礙等。病人或家屬術前知情同意并簽署同意書。

1.2 方法 所有病人均嚴格按照急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南進行干預，術前常規口服阿司匹林腸溶片300 mg及替格瑞洛片180 mg，術中比伐蘆定0.75 mg/kg靜脈注射，之后以1.75 mg/kg持續泵入至術后4 h。根據研究方法不同，將病人分為觀察組和對照組。觀察組在比伐蘆定抗凝下PCI中出現無復流或慢血流，給予血栓抽吸或硝酸甘油(200 μg)并由冠狀動脈內注射重組人尿激酶原10 mL。對照組在比伐蘆定抗凝下PCI中出現無復流或慢血流時，給予血栓抽吸或硝酸甘油(200 μg)并由冠狀動脈內注射肝素鹽水10 mL。

1.3 觀察指標 比較兩組罪犯血管支架術前后心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級、出血事件(牙齦出血)、血栓形成事件及30 d內主要不良心血管事件(MACE)發生情況(死亡、惡性心律失常)。TIMI血流分級：0級，造影劑無法通過閉塞段血管，閉塞段血管遠端無法顯影；1級，造影劑可通過閉塞段血管，但遠端血管無法充盈；2級，造影劑可充盈整個血管，但與相鄰正常血管相比，造影劑充盈時間及排空時間較長；3級，罪犯血管與相鄰正常血管相比，造影劑充盈及排空時間相同，且在3個心動周期內完成。無復流或慢血流定義為冠狀動脈造影中血管前向血流TIMI分級0～2級。

2 結 果

2.1 兩組治療前后TIMI血流分級比較 治療前，兩組TIMI血流分級比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組TIMI血流分級均有改善，且觀察組TIMI血流分級優于對照組(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組治療前后TIMI血流分級比較 單位：例

2.2 兩組出血事件、血栓形成事件及30 d內MACE發生情況比較 觀察組牙齦出血13例，對照組牙齦出血10例，兩組出血事件比較，差異無統計學意義(P>0.05)。兩組未發生急性及亞急性支架內血栓形成事件，觀察組死亡3例，超聲證實均因心臟破裂死亡；對照組死亡2例，其中因心臟破裂死亡1例，心室纖顫死亡1例，兩組30 d內MACE發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。詳見表2。

表2 兩組出血事件、血栓形成事件及30 d內MACE發生情況比較 單位：例

3 討 論

隨著國家胸痛中心的建設，較多急性ST段抬高型心肌梗死病人得到及時有效的治療，直接PCI是有效、安全的方法，但術中無復流或慢血流及術后并發癥可能影響病人預后[7]。高負荷血栓是術中出現無復流或慢血流的主要原因，冠狀動脈內充分的溶栓治療可最大限度減少無復流或慢血流的發生。溶栓的基礎是充分抗凝，抗凝的并發癥之一出血成為臨床醫生關注的重點[8]。

比伐蘆定是一種人工合成的水蛭素衍生物，可直接作用于凝血酶，影響其活性[9]。有研究顯示，比伐蘆定與肝素在ST段抬高型心肌梗死治療中療效比較，比伐蘆定可減少不良事件和出血風險，且未增加支架內血栓的形成風險[10]。比伐蘆定適應證廣泛，為ST段抬高型心肌梗死病人的介入治療提供較多選擇。

重組人尿激酶原作為一種新型溶栓藥，已廣泛應用于ST段抬高型心肌梗死的治療中。重組人尿激酶原屬于尿激酶的前體，與尿激酶的作用機制存在差異，其發揮溶栓作用同時可短時間內到達血栓部位，其溶栓療效為普通尿激酶的200～400倍，療效持久、確切。

既往研究顯示，冠狀動脈內給予重組人尿激酶原可有效減少PCI術中無復流或慢血流現象發生，且安全性較好[11]。

本研究在比伐蘆定抗凝基礎上行急診PCI，過程中出現無復流或慢血流時，經冠狀動脈給予重組人尿激酶原或肝素鹽水，療效對比結果顯示，兩組支架術后血流均有改善，觀察組改善優于對照組，可能與重組人尿激酶原可溶解冠狀動脈內血栓碎片并抑制微循環內血栓形成有關[12]，且兩組出血事件及30 d內MACE發生情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。

綜上所述，急性ST段抬高型心肌梗死急診PCI中出現無復流或慢血流現象時，重組人尿激酶原與比伐蘆定聯合應用安全有效。本研究納入樣本量有限，隨訪時間短，可能存在一定的局限性。