基于“通降陽明”理論辨析張仲景治胸痹九方思路

曹培鎮，范 平

目前治療胸痹心痛病應用活血化瘀法已成為共識，被廣大臨床工作者認同。山東省名中醫藥專家范平教授通過分析張仲景治療胸痹九方的用藥規律，總結出張仲景治療胸痹重視脾胃、通降陽明的獨特用藥思路。現總結范平教授學術觀點，從“通降陽明”理論分析張仲景治胸痹九方的組方思路。

1 張仲景治胸痹九方分析

1.1 九方用藥頻率統計 張仲景治療胸痹的九首方劑分別是：瓜蔞薤白白酒湯(瓜蔞實、薤白、白酒)，瓜蔞薤白半夏湯(栝蔞實、薤白、半夏、白酒)，枳實薤白桂枝湯(枳實、厚樸、薤白、桂枝、栝樓實)，人參湯又名理中湯(人參、炒白術、干姜、炙草)，茯苓杏仁甘草湯(茯苓、杏仁、甘草)，橘枳姜湯(橘皮、枳實、生姜)，薏苡附子散(薏苡仁、附子)，桂枝生姜枳實湯(桂枝、生姜、枳實)，烏頭赤石脂丸(蜀椒、烏頭、附子、干姜、赤石脂)。統計九首方劑中藥物出現的頻率。九首方劑中共使用藥物20種，其中栝樓實、薤白、枳實、干姜四味藥使用頻率最高，出現3次；白酒、桂枝、甘草、生姜、附子五味藥各出現2次；其余藥物半夏、厚樸、人參、白術、茯苓、杏仁、橘皮、薏苡仁、蜀椒、烏頭、赤石脂各出現1次。

范平教授認為，出現頻率最高的四味藥物栝樓實、薤白、枳實、干姜均入中焦脾胃，行氣導滯，通降陽明。與目前臨床治療胸痹心痛病多以活血化瘀為主的組方理念不同。

1.2 九方用藥歸經統計 《中國藥典》里九首方劑的20味藥物歸經如下：栝樓實(肺、胃、大腸)，薤白(肺、胃、大腸、心)，枳實(胃、脾)，干姜(脾、胃、心、肺)，白酒(胃、心、肝、肺)，桂枝(心、肺、膀胱)，甘草(胃、肺、心、脾)，生姜(脾、胃、肺)，附子(心、脾、腎)，半夏(脾、胃、肺)，厚樸(肺、胃、大腸、脾)，人參(脾、肺、心、腎)，白術(脾、胃)，茯苓(脾、肺、心)，杏仁(大腸、肺、脾)，橘皮(肺、脾)，薏苡仁(脾、胃、肺)，蜀椒(脾、胃、肺)，烏頭(肝、脾、腎)，赤石脂(胃、大腸)。

統計歸經如下：20味藥物中入肺經15味，脾經15味，胃經13味，大腸經5味，心經8味，腎經3味，肝經2味，膀胱經1味。肺經、脾經同屬太陰經，胃經、大腸經同屬陽明經，心經、腎經同屬少陰經。按六經分類方法，20味藥物中入太陰經19味，陽明經14味，少陰經9味，厥陰經2味，太陽經1味。藥物歸經最多的太陰經和陽明經是表里關系。使用頻率最高的四味藥栝樓實、薤白、枳實、干姜全部歸陽明經。

從上述分析可見，張仲景治胸痹九方里歸陽明經藥物占較大比例，也可見張仲景治胸痹重視通降陽明的臨床用藥特色。

2 陽明的概念

2.1 陽明經 陽明經包括足陽明胃經和手陽明大腸經。《靈樞·玉版》記載：“人之所受氣者，谷也。谷之所注者，胃也。胃者，水谷氣血之海也。”足陽明胃經，因其受納、腐熟水谷，化生氣血，資養五臟六腑，所以作為“五臟六腑之海”。楊上善注解為：“胃受水谷，化生氣血，為足陽明脈，滋潤五臟六腑，五臟六腑稟成血氣，譬之四海滋澤無窮，故名為海也。”因此，陽明經的正常運行能保證水谷氣血的充足，五臟六腑的和調。

2.2 陽明腑 陽明指胃腑與大腸腑。腑者，傳化物而不藏，實而不能滿。所以然者，水谷入口，則胃實而腸虛，食下，則腸實而胃虛。以通為用，以降為順。葉天士曾說：“脾宜升則健，胃宜降則和。蓋太陰之土，得陽始運；陽明陽土，得陰始安。以脾喜剛燥，胃喜柔潤”。故陽明腑通降才能發揮正常的生理作用。

2.3 陽明燥金之氣 陽明燥金之氣為五運六氣理論中的六氣之一。《素問·陰陽離合論》記載：“……三陽之離合也……陽明為闔……”這是陰陽運行的“開闔樞”規律。陽明為闔。闔者，門扇也，有收斂、禁錮、沉除、肅殺之意。《素問·至真要大論》記載：“陽明何謂也？岐伯曰：兩陽合明也。”因此，陽明的作用是將陽氣收斂、禁錮起來，降沉于陰之中，形成少陰君火，潛藏于太陽寒水之中。《素問·六微旨大論》記載：“陽明之上，燥氣治之”，《素問·六元正紀大論》記載：“陽明所至為燥生”。陽明與燥同為西方金氣。故陽明多和燥金并稱為陽明燥金之氣。若陽明闔力量不足，使陽氣不得潛藏，亢而為病。

2.4 陽明病 陽明病是《傷寒論》六經辨證體系中六經病之一，為陽氣亢盛，邪從熱化最盛極期階段的傷寒[1]。證候性質屬里實熱。標本中氣理論認為，陽明病以燥金之氣為本，以陽明為標，中見太陰濕土。陽明病主方是承氣湯類方，主要作用是通陽明之腑，降燥金之氣。由上述可以看出，陽明具有廣泛的概念，因此不能把“陽明”簡單、片面地理解為“腸胃”，應還原陽明的本來面目，擴大其在臨床治療中的指導意義。

2.5 通降陽明 從陽明經循行部位來看，周身上下內外，無所不至。脾胃居身體中焦，為氣血陰陽上下之通道。若陽明通降不利，導致陽明經絡不通，胃腸滿而不實，陽明燥金不降，不能受盛、腐熟水谷，化生氣血，榮養五臟六腑。故陽氣不能收斂、潛藏于少陰君火。進而引起陽明經、少陰經及所屬臟腑的病癥。陽明以通為用，以降為順。保證陽明的通降才能保證五臟六腑的調和。

3 通降陽明的重要性

3.1 陽氣以降為用 中醫基礎理論認為凡是上升的、外向的皆為陽；內守的、下降的皆為陰，這里指的是陰陽之體。若陽氣一直往上、往外，陰氣一直內守、下降，則會陰陽離絕。陽氣充足，升極而降；陰氣充足，降極而升，才能形成陰陽相互轉化的圓運動，人體才會陰陽調和，諸疾不生。因此，張仲景提出的胸痹主要病機“陽微陰弦”，可理解為由于胸中陽氣虛少，不能正常下降，導致陰氣不能正常上升，從而凝滯而成有形之邪，阻遏于胸中，滯于心脈，發為胸痹。因此，《醫宗金鑒》記載：“陽微者，上焦陽虛也；陰弦者，下焦陰實也。”喻嘉言稱胸痹為陰氣上逆之候，誠可知也。九方中張仲景多用薤白、干姜、半夏、白酒等辛味藥開宣胸中陰滯、振奮胸中陽氣，同時這些藥物具有降陽明的作用，使陽氣順利下降。

3.2 心腎相交，心氣宜降 心居于胸中，位于上焦，居于高位，在上者亦降。腎居腰府，位于下焦，居于低位，在下者亦升。心火亦降，降才能溫煦下焦，使腎水不寒；腎水亦升，升才能制約亢陽，不使火亢而為寒。心腎相交，水升火降，無為窮盡，生之息也。心為君主之官，是五臟六腑之大主，主明則下安，主不明則十二官危。可見心氣下降是人體正常的生理需要，只有心氣下降，才能達到臟腑協調及陰陽平和。

3.3 心火隨胃氣下降 脾胃位于中焦，是人體氣機升降的樞紐。其中脾主升清，從而帶動肝氣上升，同時由于脾氣上升的推動，帶動肺氣的宣發，并使腎水到達上焦，制約過亢之心火。胃主降濁，同時陽明作為水火的通道，引導上焦的心火和肺氣下降潛藏至腎，從而保證腎納氣功能的正常行使。只有脾胃升降正常，才能保證五臟調和，發揮正常的功能。故肝腎隨脾氣升才能水木不郁，心肺隨胃氣降才能金氣不滯、心火不炎。心火當隨胃氣下降為順。

4 重視通降陽明法

王俠等[2]研究認為，胸痹的實質為里虛寒證，“陽虛于上，陰盛于下”，并認為心陽氣虛，被陰邪所遏制是里極虛寒，使心陽虛不能正常下降，進而出現胸痹的各種危象。因此，張仲景選用歸陽明經的藥物，包括栝樓實、薤白、枳實、干姜及通降陽明，使心氣隨陽明下降而順降。上焦陰邪多指包括痰飲在內的陰寒之邪。《金匱要略·痰飲咳嗽病脈證治》提出治痰飲大法，“病痰飲者，當以溫藥和之”。因此，喻嘉言總結張仲景胸痹九方的用藥規律指出“胸痹有微甚之不同，微者但通其上焦之陽，甚者少驅焦厥逆之陰”。張仲景以薤白、白酒、桂枝、干姜等辛溫之品，通胸中之陽，散胸中痰結。使用栝蔞、半夏、枳實、厚樸、杏仁、橘皮開胸中無形氣結，導胸中有形之滯；使用人參、茯苓、白術、甘草益氣健脾以護胃氣，維持中焦斡旋之力。以上諸藥，張仲景擇用對癥三四味即合成一方，藥專而力宏。

通降陽明法臨床上應用廣泛。應用半夏、麥冬、薤白、瓜蔞、大黃、枳實等陽明經藥物治療脾胃腸方面疾病均取得較好的療效。分析通降陽明藥物、方劑治療胸痹等心內科疾病的應用較少。通降陽明法在胸痹臨床治療上的重要性未受到足夠重視。

張仲景從顧護脾胃，通降陽明出發，通過降陽明達到上下氣機通暢，臟腑陰陽調和，從而宣通胸中之陽，開導陰邪之滯，與活血化瘀之法治療胸痹心痛之法不同。活血化瘀之法是在西醫理論影響下發展而來。瘀血為病理產物，為標，為末，活血化瘀是針對病理產物治法，帶有濃重的西醫對癥治療的思維。張仲景治療胸痹同時調理氣機陰陽，為始，為本。

5 典型病例

病人，男，67歲。2020年8月11日初診。主訴：因胸悶、氣短、胸痛7年余，加重伴咳嗽1周。病人3個月前因冠心病行冠狀動脈造影及支架置入術，冠狀動脈造影結果顯示：冠狀動脈呈右優勢型，左主干無狹窄，左前降支中段狹窄90%，左回旋支無明顯狹窄，右冠狀動脈近段85%狹窄；分別于左前降支、右冠狀動脈狹窄處各置入支架1枚，復查冠狀動脈造影可見支架貼壁良好，無殘余狹窄、內膜撕裂及血栓，遠端前向血流心肌梗死溶栓治療(TIMI)血流分級3級。病人術后仍時有心絞痛發作，且硝酸酯類藥物劑量增加，加用尼可地爾等藥物均未明顯緩解。刻下癥見：陣發性胸悶，氣短，胸痛，腹脹，噯氣，納欠佳，眠差，乏力，倦怠懶言，小便調，大便干硬如羊烘狀。舌體胖大，邊有齒痕，舌質紅，苔厚中部黃膩，脈弱、細數。心臟彩超顯示：射血分數為56%，左心室充盈異常。肌鈣蛋白I、B型鈉尿肽前體、心肌酶等心肌壞死標記物均正常。心電圖顯示：T波異常改變。中醫診斷：胸痹心痛病。辨證：陽明燥結。西醫診斷：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，冠狀動脈支架置入術后，心絞痛；治法：通降陽明、活血止痛。方選張錫純硝菔湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。組方：芒硝15 g(單包)，旋復花15 g，代赭石20 g，枳實20 g，厚樸30 g，檳榔15 g，木香12 g，瓜蔞實30 g，薤白15 g，姜半夏10 g，丹參20 g，沉香8 g，人參20 g，鮮白蘿卜大者1個絞汁煎湯與中藥同服，3劑，每日1劑，分早晚2次溫服。若1劑大便通暢，芒硝減量為5 g繼服余下2劑。

二診：2020年8月14日，病人口述服藥1劑后，排出大量大便。芒硝減量后繼服完2劑后，腹脹、噯氣基本消失，腹部輕松，胸腔覺得暢快，胸悶、氣短、胸痛癥狀十去八九。乏力明顯減輕，自覺身體有力。原舌中部黃膩苔變為苔白稍厚。大便偏稀。舌淡紅。脈弦滑較前有力。前方去芒硝、檳榔、木香、白蘿卜，枳實改為10 g，厚樸改為15 g，加干姜15 g、白術20 g、炙甘草10 g。7劑，水劑服，每日1劑，分早晚2次溫服。

三診：2014年8月21日，無胸悶、胸痛、氣短、乏力，諸證悉解。效不更方。

后隨訪多次，均訴大便通暢，未再發作胸悶、胸痛、氣短、乏力等癥。

按：本例病人為胸痛心痛病，雖已行冠狀動脈支架治療，仍有心絞痛發作。由于便秘不通，陽明不降，心火不能隨胃氣正常下降歸于少陰坎位，留而為弊，發為胸痛。治療當通降陽明，腑氣得通，心火下降，胸痹得解。陽明與太陰相表里，據內經標本中氣理論可知，太陰為陽明的中氣，陽明燥實多因太陰脾虛。燥實解除之后，脾虛便溏本象顯露。因此，二診時去芒硝、檳榔等行氣導滯之品，加干姜、白術、炙甘草等溫中健脾之藥。

6 小 結

目前心血管疾病發病率居高不下，且逐年增高。除生活方式、飲食習慣等原因外，重活血化瘀而輕調節陰陽氣機的治療方法是重要因素。需重新審視經方，發掘經方中所蘊含的治病方法，尋找心血管疾病防治的新思路。