老年三叉神經痛病人外科治療的研究進展

周 松，謝春成，林志國

三叉神經痛又稱痛性抽搐，臨床表現為一側面部三叉神經分布區域內短暫性、陣發性劇烈疼痛，頻繁、嚴重的疼痛發作常給病人帶來巨大痛苦，嚴重影響生活質量[1]。有研究表明，三叉神經痛病人主要集中在50歲以上人群，且發病率隨著年齡增加呈升高趨勢，其中60歲和70歲以上病人三叉神經痛發病率分別為17.5/10萬和25.6/10萬[2]。近年來，隨著老齡化社會加劇，老年三叉神經痛病人數量可能大幅增加。三叉神經痛的發作具有頑固性、劇烈性的特點，給病人帶來嚴重痛苦和心理壓力，甚至增加罹患焦慮癥和抑郁癥的風險[3]。國際指南和國內共識指出，卡馬西平和奧卡西平是控制原發性三叉神經痛的一線治療藥物，藥物治療無效或產生不可耐受并發癥時，考慮盡早行手術治療[4-5]。

有研究表明，老年病人術前合并其他系統性疾病概率明顯高于中青年，增加了術中麻醉及手術風險，且術后并發癥概率隨之提高[6]。因此，臨床醫師如何根據病人具體情況推薦并選擇恰當的手術方式，從而提高老年三叉神經痛治愈率，降低術后并發癥發生率是目前亟待解決的問題。三叉神經痛常見的外科治療方式包括顯微血管減壓術、經皮球囊壓迫術、經皮射頻熱凝術和立體定向放射外科治療等。現系統地分析各種手術方式在老年三叉神經痛病人應用中的特點。

1 顯微血管減壓術

顯微血管減壓術適用于術前檢查存在神經血管沖突的病人，通過后顱窩開顱經橋小腦角分離三叉神經根的責任血管解除壓迫，該術式在解除疼痛的同時可較好地保護三叉神經功能，術后疼痛完全緩解率可達90%，1年、3年、5年疼痛完全緩解率分別為80%、75%和73%[4]。選擇顯微血管減壓術可能需要面臨開顱手術相關并發癥的風險，平均死亡率為0.2%，約4%的病人出現腦脊液漏、腦梗死或局部血腫[4-5]。高齡與慢性疾病可能進一步增加手術和麻醉風險，這使得顯微血管減壓術在高齡病人中的應用存在爭議[2，7]。

Amagasaki等[8]將接受顯微血管減壓術的三叉神經痛病人分為老年組(>70歲，27例)和非老年組(25～70歲，72例)，老年組術前合并癥比例高于非老年組(P<0.01)，術后老年組完全緩解率為77.8%，非老年組為83.3%(P>0.05)。Bick等[9]研究表明，同等術前疼痛評分情況下，老年三叉神經痛病人術后緩解率高于年輕病人，且老年三叉神經痛病人緩解時間長于年輕病人。可能是由于老年病人小腦萎縮可一定程度增加手術暴露空間，從而為充分的術中探查及三叉神經根的充分減壓提供條件。Zhao等[10]研究表明，由于老年病人生理性小腦萎縮可縮短術中暴露小腦橋腦角時間，從而使得老年三叉神經痛病人顯微血管減壓術風險與年輕病人相當。Rughani等[11]研究發現，65歲以下三叉神經痛病人與65歲以上三叉神經痛病人住院死亡率分別為0.13%和0.68%(P<0.01)，且病人年齡增加與心肺并發癥、血栓栓塞和腦血管并發癥發生率均呈正相關。上述研究結果提示，顯微血管減壓術治療老年性三叉神經痛療效尚無統一結論，一方面是由于不同研究中心納入的樣本量不同，另一方面提示顯微血管減壓術治療老年性三叉神經痛可能受到多因素的影響，如圍術期病人周密管理、術中麻醉對術后并發癥發生影響等。Amagasaki等[12]研究表明，老年三叉神經痛病人進行術前篩選及周密的圍術期處置，可有效避免顯微血管減壓術手術風險，并減少術后并發癥發生。

近年來，隨著科技發展，在傳統顯微血管減壓術術式基礎上，一些新技術不斷得到推廣和應用。Li等[13]提出，相較于傳統的顯微血管減壓術，聯合神經內鏡開展顯微血管減壓術可在術中提供較好的手術視野，術后病人近期、遠期緩解率較好，且并發癥發生率降低。Breeze等[14]報道了一種新的減壓技術，該技術采用減壓材料將血管與神經隔開，同時使用動脈瘤夾在不接觸三叉神經情況下將減壓材料固定到位，從而實現了滿意的即時療效和后期有效率，降低了復發風險。

2 經皮穿刺球囊壓迫術

經皮球囊壓迫術是在X線透視下將穿刺套針經皮穿刺至卵圓孔，將球囊置于卵圓孔內的Meckel腔內，向球囊內注射一定劑量的造影劑，以壓迫三叉神經半月結。該術式機制主要為選擇性損傷傳導痛覺的大中型有髓鞘神經纖維，保留小的有髓鞘神經纖維和無髓鞘神經纖維，從而干擾了疼痛傳遞，降低了鼻睫神經損傷概率，因而治療累及三叉神經第1支疼痛方面具有獨特優勢[15-16]。經皮球囊壓迫術術后治愈率在90%以上，1年治愈率為79.2%，1次或多次手術后有效持續時間達10年以上[17-18]。約半數病人治療后出現感覺缺失，其中約6%的病人發展為感覺遲鈍，12%的病人出現各種面部不適(燒灼感、沉重感、疼痛和麻木)，4%的病人術后出現角膜炎，另有約50%的病人出現暫時性咀嚼困難，多數逐漸恢復[5]。目前，影響手術療效的主要因素是球囊形狀，相關研究表明，球囊呈“梨形”或“啞鈴形”，術后疼痛緩解率高，復發率低[19-20]。

經皮球囊壓迫術雖然面部麻木發生率相較于顯微血管減壓術較高，由于術中不需要開顱，極大避免了開顱手術產生的并發癥，使得經皮球囊壓迫術成為許多外科醫生對老年病人優先選擇的方法。為探討經皮球囊壓迫術在老年病人中的療效與安全性，Ying等[21]隨訪了接受經皮球囊壓迫術治療的80歲以上三叉神經痛病人138例，結果顯示，研究組術后即刻治愈率為98.6%，其中前5年疼痛治愈率分別為93.5%、90.4%、84.7%、80.4%、72.9%；術后出現復視1例，咀嚼肌無力3例，口唇皰疹19例，下頜骨向健側移位1例，疼痛治愈病人中均出現了面部麻木及面部感覺減退，無嚴重并發癥發生。Ni等[22]比較了經皮球囊壓迫術與顯微血管減壓術對80歲以上病人的療效，結果顯示，兩組術后緩解率分別為93.3%和90.0%，兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，然而經皮球囊壓迫術組咀嚼肌無力、面部麻木發生率明顯高于顯微血管減壓術組(P<0.05)，同時經皮球囊壓迫術組平均年齡高于顯微血管減壓術組(P<0.05)。經皮球囊壓迫術的手術原理是選擇性損毀三叉神經傳導纖維，因此，面部麻木及咀嚼肌無力發生率較顯微血管減壓術升高，由于此術式即刻有效率與顯微血管減壓術相當，且可重復手術，因此許多高齡或恐懼手術病人選擇經皮球囊壓迫術。

由于經皮球囊壓迫術對術者操作要求較高，精確的穿刺和有效的壓迫直接影響手術預后，近年來在傳統經皮球囊壓迫術基礎上出現了各種新的輔助技術，從而提高了穿刺精度和手術療效。Li等[23]運用CT和3D-Slicer技術，對老年三叉神經痛病人進行顱骨三維重建，明確卵圓孔的位置形狀及大小，針對每個病人特定的解剖結構制定個性化手術方案，提高了手術成功率和安全性，減少了術后并發癥。Aydoseli等[24]應用神經導航系統自動規劃出穿刺軌跡與深度進行穿刺，提高了準確性，減少了穿刺次數，縮短了全身麻醉時間，降低了因解剖變異失敗的概率。

3 經皮射頻熱凝術

經皮射頻熱凝術原理是將三叉神經半月結加熱到70～75 ℃，其中傳導痛覺、溫覺的細纖維(Aδ和C類纖維)在此溫度發生變性，傳導觸覺的粗纖維可耐受更高溫度[25]。因此，對其控制加溫，可選擇性破壞痛覺纖維，從而緩解疼痛，并保留觸覺功能。Spina等[26]研究總結經皮射頻熱凝術的最初緩解率達90%以上，但5年復發率達到15%，可能出現的并發癥包括麻木(0.5%～25.0%)、角膜反射障礙(1%～35%)、角膜炎(0～20%)、感覺障礙(1%～24%)、咬肌無力(8%～65%)、復視(0.2%～4.0%)。經皮射頻熱凝術是針對三叉神經的經皮局部麻醉治療，避免了開顱和全身麻醉產生的風險及并發癥，與經皮球囊壓迫術具有相似的優點。由于經皮射頻熱凝術的目標是細纖維，角膜反射的傳入弧是由細的三叉神經感覺纖維傳導，因而經皮射頻熱凝術角膜反射障礙及角膜炎發生率較經皮球囊壓迫術升高[27]。

經皮射頻熱凝術是經皮穿刺通路的局部麻醉治療，避免了全身麻醉風險，尤其適用于三叉神經第Ⅱ支、第Ⅲ支分布區疼痛的老年病人。該術式主要依靠射頻熱凝產生高溫對三叉神經半月結進行選擇性損毀，因而術中的溫度調控對老年病人預后尤為重要。Tang等[28]探討經皮射頻熱凝術治療三叉神經痛的遠期療效中，選取年齡70歲及以上的304例病人，在CT引導下，使用射頻對三叉神經半月節進行120～180 s熱凝，根據經皮射頻熱凝術中射頻的最高溫度分為高溫組(≥80 ℃)和低溫組(≤75 ℃)，結果顯示，兩組止痛效果比較差異無統計學意義，且均無嚴重并發癥發生，出院時疼痛緩解率為100%，1年、3年、5年、10年緩解率分別為85%、75%、71%、49%，但高溫組面部麻木更嚴重，痛覺障礙發生率更高，因此提出CT引導下的經皮射頻熱凝術對70歲及以上的三叉神經痛病人是安全有效的，推薦熱凝溫度≤75 ℃。在此基礎上，趙大敏等[29]運用經皮射頻熱凝術聯合無水乙醇毀損術治療>75歲的三叉神經痛病人，與傳統經皮射頻熱凝術對比分析得出，經皮射頻熱凝術聯合無水乙醇毀損術治療高齡三叉神經痛有效率更高，病人疼痛緩解明顯，復發率更低。

隨著手術方式改進，近年來運用CT引導和三維成像技術選擇性對三叉神經周圍支進行射頻熱凝治療，可有效降低三叉神經眼支神經纖維損傷，減少角膜反射障礙和角膜潰瘍等并發癥[30-31]。

4 立體定向放射外科治療

立體定向放射外科治療是指將放射線(通常是γ射線)對一個精準界定的靶區域進行多角度重復照射，靶區域一般是三叉神經入腦橋段，以高劑量射線照射靶區，通過使神經變性壞死阻止痛覺信號的傳入，而非靶區只接觸到極少束射線，對正常組織的影響相對較小，所以三叉神經運動支一般不會受到影響。立體定向放射外科治療中，以伽馬刀手術在臨床運用廣泛。美國神經病學學會和歐洲神經學會聯合指南指出，伽馬刀手術是唯一一種非侵入性治療三叉神經痛的技術，也是微創中安全的手術方式，3個月內完全緩解率為75%，1年內為69%，3年后下降到52%，9%～37%的病人出現面部麻木[4]。伽馬刀手術緩解率與治療劑量有關，一項臨床研究中發現，較高的放射劑量可帶來良好的止痛效果和較低的復發率，但麻木等副作用明顯，較低的劑量副作用雖小但效果不佳，平衡性最佳的放射劑量為83～90 Gy[32]。伽馬刀手術治療顯微血管減壓術術后復發病人與未行顯微血管減壓術的三叉神經痛病人1年緩解率和并發癥發生率比較差異無統計學意義，可作為顯微血管減壓術術后復發病人的治療方案[33]。雖然手術有效性和緩解率低于顯微血管減壓術，但由于伽馬刀手術低侵入性和安全性，其并發癥發生率明顯低于顯微血管減壓術[34]。由于伽馬刀手術可重復治療，對難治性三叉神經痛合并多發硬化的病人是一種有效、耐受性良好的治療方法[35]。

伽馬刀手術在老年三叉神經痛病人人群中具有普遍的適用性，特別是合并多種慢性疾病的高齡病人。Yu等[36]分析顯微血管減壓術與立體定向伽馬刀手術治療老年三叉神經痛的療效，結果顯示，60～80歲病人顯微血管減壓術組療效優于伽馬刀手術組，60～80歲病人與>80歲病人顯微血管減壓術和伽馬刀手術療效比較差異無統計學意義，但顯微血管減壓術組出現了腦脊液漏、顱內感染、同側耳聾、同側面癱、遲發性顱內血腫等嚴重并發癥，伽馬刀手術組無嚴重并發癥發生，提出伽馬刀手術可作為80歲以上顯微血管減壓術病人的首選治療方法。Rolland等[37]報道1例109歲的女性三叉神經痛病人，因過量口服卡馬西平導致低鈉血癥、心動過緩、共濟失調合并意識障礙摔倒后入院，接受立體定向放射外科治療治療后疼痛立刻得到明顯緩解，1個月后停止服藥，3個月后病人恢復了正常生活，治療期間未出現嚴重并發癥。

5 小 結

顯微血管減壓術有較低的復發率和較長的緩解時間，是公認的有效治療三叉神經痛方式，近年來神經內鏡技術和術中電生理監測的技術運用，有效減少了手術副損傷和并發癥，需要開顱治療，因此，應用于老年病人需對個體進行綜合評估和周密的圍術期處置，特別是一般情況較差、合并癥較多的病人。

經皮球囊壓迫術和經皮射頻熱凝術作為經皮手術，避免了開顱的風險，但面部麻木概率及復發率高于顯微血管減壓術。經皮球囊壓迫術需全身麻醉，避免了術中因病人不配合而帶來的影響，近年來運用神經導航及三維重建技術提高了穿刺精準度，縮短了手術時間，減少了手術副損傷，提高了成功率，可作為三叉神經第1支疼痛的首選經皮手術方式。經皮射頻熱凝術具有與經皮球囊壓迫術相似的緩解率，手術是在局部麻醉下進行，避免了因全身麻醉帶來的風險，近年來運用精確調控熱凝溫度頻率及對三叉神經周圍支的精確熱凝使經皮射頻熱凝術的適用性更廣。對無法承受顯微血管減壓術及顯微血管減壓術術后復發的老年病人，經皮球囊壓迫術和經皮射頻熱凝術可作為一種補充治療手段。立體定向放射外科治療作為一種無創的治療方法，具有廣泛的適應性，但復發率較其他有創手術高，需要重復治療可達到滿意的療效，適用于顯微血管減壓術術后復發及具有其他嚴重合并癥而無法承受有創手術的老年病人。

綜上所述，三叉神經痛病人手術術式的選擇尤為重要，不同的術式擁有不同的風險及優勢。老年病人合并癥較多，選擇術式需慎重。治療三叉神經痛原則以改善疼痛、提高生活質量為主，不同老年人個體差異較大，根據自身情況制定個體化的治療方案。