改進(jìn)經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺患者的近期效果及對肛門功能的影響

李世杰

（盤錦市中心醫(yī)院肛腸外科，遼寧 盤錦 124010）

復(fù)雜性肛瘺屬于臨床常見的疑難病，而手術(shù)是治療該病的主要手段。傳統(tǒng)的切開掛線手術(shù)創(chuàng)傷大，切口愈合時(shí)間長，且治愈率低，疾病復(fù)發(fā)率高，療效并不顯著[1]。為良好地保護(hù)患者的肛門功能，提高疾病的治愈率，經(jīng)括約肌間瘺管結(jié)扎（LIFT）術(shù)逐漸應(yīng)用于復(fù)雜性肛瘺治療中，其能于正常的生理解剖結(jié)構(gòu)完成入路手術(shù)，且不會損傷括約肌的完整結(jié)構(gòu)，對保護(hù)患者肛門功能具有重要影響[2]。但有研究指出[3]，常規(guī)的LIFT 術(shù)治愈率尚未達(dá)到預(yù)期，且復(fù)發(fā)率仍較高，不利于患者預(yù)后。隨著LIFT術(shù)的不斷深入研究，臨床針對常規(guī)LIFT 術(shù)進(jìn)行改良，在提高一期、二期治愈率與降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)方面具有顯著優(yōu)勢。基于此，本研究對本院收治的復(fù)雜性肛瘺患者實(shí)施改進(jìn)LIFT術(shù)治療，探討其近期效果及對肛門功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2019 年6 月至2020 年6 月于本院治療的114 例復(fù)雜性肛瘺患者的臨床資料，按治療方式的不同分為對比組和研究組，每組57 例。對比組男 27 例，女 30 例；年齡 21～56 歲，平均（39.62±5.20）歲；Ⅱ型17 例，Ⅲ型25 例，Ⅳ型 15例。研究組男 28 例，女 29 例；年齡 22～56 歲，平均（40.20±5.02）歲；Ⅱ型15 例，Ⅲ型23 例，Ⅳ型19 例。兩組臨床資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)肛腸鏡、探針等檢查確診為復(fù)雜性肛瘺者；患者臨床資料完整，屬于Parks分型Ⅱ～Ⅳ型者；首次發(fā)病且符合手術(shù)指征者；病程＞4 個(gè)月，且瘺管長度＞3 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：有肛門手術(shù)史者；合并其他肛周疾病者；伴有嚴(yán)重的皮膚感染性疾病者；凝血功能障礙者。

1.2 方法 對比組采用常規(guī)LIFT 術(shù)治療，給予患者腰硬聯(lián)合麻醉后，讓其保持俯臥折刀位，利用探針、過氧化氫溶液輔助確定瘺管內(nèi)口；若患者的肛瘺為馬蹄形，可在影像學(xué)的輔助下直接切開主管；確定患者括約肌間溝之后，行弧形切口（1.5～2.0 cm），分離肌間瘺管，挑起括約肌間瘺管進(jìn)行常規(guī)瘺管結(jié)扎。若有殘余瘺管，可利用刮匙搔刮管道，干凈后敞開外口進(jìn)行引流，最后利用4-0 吸收線縫合肌間、3-0吸收線縫合肛緣與皮下皮膚、弧形切口。

研究組給予改進(jìn)LIFT術(shù)治療，麻醉方式、體位、內(nèi)瘺確定方法與對比組一致，在瘺管外口處行弧形切口，用3-0 吸收線先縫合與結(jié)扎（荷包縫法）內(nèi)括約肌端的瘺管，縫線時(shí)需緊貼肛門內(nèi)的括約肌外側(cè)，結(jié)扎時(shí)是要充分圍繞瘺管；再將過氧化氫溶液注入確保內(nèi)口有無液體滲出，若無則結(jié)扎成功，然后用3-0吸收線以同樣的方式縫合結(jié)扎外括約肌端的瘺管，并切斷兩結(jié)扎線間的瘺管，將過氧化氫溶液注入判斷是否結(jié)扎成功。若有殘余瘺管則通過隧道法挖通，直至外括約肌緣，敞開外口引流，最后利用4-0吸收線縫合肌間、3-0吸收線縫合肛緣與皮下皮膚、弧形切口。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組治療前、治療3 個(gè)月后的肛門失禁Wexner 評分系統(tǒng)（Wexner 評分）、肛門直腸壓力（肛管最大收縮壓與肛管靜息壓）、近期療效、并發(fā)癥發(fā)生率（傷口感染、尿潴留、括約肌間瘺管）。①Wexner評分[4]：該評分包括衛(wèi)生墊、固體、液體等6個(gè)維度，以0～4分評定，0分為“從不”；1 分為“很少”；2 分為“有時(shí)”；3 分為“經(jīng)常”；4 分為“總是”，總分20 分，分?jǐn)?shù)與患者肛門失禁程度成正比。②近期療效[5]：肛瘺瘺口完全閉合，且括約肌間的切口愈合，未出現(xiàn)復(fù)發(fā)為一期愈合；括約肌間的切口存在感染或裂開，但尚未與肛管內(nèi)相連為二期愈合；形成括約肌間瘺或者括約肌間的切口連接至肛管內(nèi)為部分失敗；仍存在肛瘺外口，有分泌物溢出或者瘺管復(fù)發(fā)為完全失敗；治療總有效率=一期愈合率+二期愈合率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以“”表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組Wexner 評分、肛門直腸壓力比較 治療前，兩組Wexner 評分、肛管最大收縮壓、肛管靜息壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療3 個(gè)月后，研究組Wexner 評分低于對比組（P＜0.05）；兩組肛管最大收縮壓、肛管靜息壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 兩組Wexner評分、肛門直腸壓力比較（）

表1 兩組Wexner評分、肛門直腸壓力比較（）

注：Wexner 評分，肛門失禁Wexner 評分系統(tǒng)。與本組治療前比較，aP＜0.05

組別對比組（n=57）研究組（n=57）t值P值治療3個(gè)月后53.62±5.74 53.01±5.01 0.605 0.547 Wexner評分（分）治療前2.89±0.47 2.78±0.51 1.198 0.234治療3個(gè)月后0.62±0.06a 0.31±0.05a 29.967 0.000肛管最大收縮壓（mmHg）治療前124.25±12.02 125.32±12.14 0.473 0.637治療3個(gè)月后123.65±11.54 124.85±10.47 0.581 0.562肛管靜息壓（mmHg）治療前54.23±6.32 54.92±5.21 0.636 0.526

2.2 兩組近期療效比較 研究組治療總有效率明顯高于對比組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組近期療效比較[n（%）]

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對比組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

復(fù)雜性肛瘺的病灶部位大，且深度深，臨床在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，需準(zhǔn)確確定括約肌、內(nèi)口的位置，并保證括約肌與引流的通暢性。常規(guī)LIFT 術(shù)雖具有上述優(yōu)勢，能有效保留患者的肛門功能，但無法徹底清除壞死、遺漏組織，刮匙搔刮還容易損傷瘺管，進(jìn)而增加并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致疾病復(fù)發(fā)[6]。

本研究結(jié)果顯示，研究組Wexner評分低于對比組（P＜0.05）；兩組肛管最大收縮壓、肛管靜息壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明改進(jìn)LIFT術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，并不會損傷患者的肛門功能，且能改善肛門失禁現(xiàn)象。改良LIFT 術(shù)采用的是荷包縫扎法沿著括約肌進(jìn)行瘺管一次性結(jié)扎，并封閉瘺管，在治療疾病的同時(shí)可間接性修補(bǔ)缺損的外括約肌，最大化地保護(hù)患者的肛門功能[7]。即使存在殘余瘺管，也可利用隧道法挖除，并有效處理括約肌間的殘余、壞死組織，讓瘺管遠(yuǎn)端的創(chuàng)面呈現(xiàn)放射狀，不但能保證引流的通暢性，還能及時(shí)徹底清除遠(yuǎn)端瘺管，保證臨床效果[8]。

本研究結(jié)果還顯示，研究組治療總有效率高于對比組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對比組（P＜0.05），說明改進(jìn)LIFT 術(shù)能提高疾病治愈率，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。改良LIFT術(shù)的切口較小，且會緊貼肛門內(nèi)外的括約肌完成一次性縫合、結(jié)扎，保證瘺管的封閉性，最終可有效避免結(jié)扎線脫落、撕裂或不完全，減少括約肌間瘺管、感染等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。同時(shí)，改良LIFT術(shù)的手術(shù)切口在瘺管外口處，此處遠(yuǎn)離肛門口，可避免糞便進(jìn)入引發(fā)感染；在外口處進(jìn)行隧道法將瘺管清除，能完全剝離瘺管，防止壞死組織殘留，從而能有效提升一期、二期的治愈率[10]。

綜上所述，采用改進(jìn)LIFT 術(shù)治療復(fù)雜性肛瘺，能保留患者的肛門功能，提高一期、二期的治愈率，降低傷口感染、括約肌間瘺管等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。