不同入路下椎間孔腰椎椎體間融合術對腰椎間盤突出癥患者肌肉損傷及并發癥的影響

宋祖正

（棗莊礦業集團滕南醫院骨外科，山東 濟寧 277606）

腰椎間盤突出癥是骨科最常見疾病之一，患者臨床癥狀主要以下肢感覺功能異常或腰腿疼痛表現為主，嚴重影響其日常生活與工作[1]。椎間孔腰椎椎體間融合術（TLIF）是目前臨床上治療腰椎間盤突出癥的主要手段，其具有融合率高、并發癥低等優勢，但由于術中需廣泛剝離肌肉與組織，以造成肌肉損傷[2]。后正中入路是TLIF 治療中常用的一種技術，能協助椎弓根固定，減輕肌肉損傷。Wil‐tse入路是近年來興起的一種技術，其主要是從最長肌與多裂肌間隙進入，可有效避免肌肉剝離操作，降低手術對最長肌、多裂肌神經與血供的影響。為明確以上兩種入路方式在TLIF 治療腰椎間盤突出癥的應用價值，本研究選取本院收治的80例腰椎間盤突出癥患者作為研究對象，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2017 年 6 月至 2019 年 6 月本院收治的80例腰椎間盤突出癥患者，依照隨機摸球法分為甲組與乙組，每組40例。甲組男22例，女18例；年齡42～75歲，平均（51.74±2.96）歲；體質量47～84 kg，平均（61.48±5.47）kg；病程 0.5～7 年，平均（2.49±0.38）年。乙組男21例，女19例；年齡41～75歲，平均（51.76±2.98）歲；體質量46～85 kg，平均（61.52±5.49）kg；病程0.5～7年，平均（2.47±0.34）年。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

納入標準：①經臨床癥狀與體征分析、腰椎CT或MRI 等輔助檢查手段確診為腰椎間盤突出癥；②具有手術治療指征；③生命體征穩定，意識清晰，精神正常；④研究資料完整；⑤依從性較好；⑥患者及家屬均對本研究知情并簽署知情同意書，且經醫院醫學倫理委員會審核批準。排除標準：①腰椎畸形或先天性發育不良、多節段腰椎間盤突出、脊柱不穩、腰椎滑脫者；②無法耐受手術治療或有手術禁忌證者；③合并與本研究無關嚴重疾病者；④精神疾病者。

1.2 方法 甲組給予后正中入路下TLIF 術治療：在全麻條件下，協助患者取仰臥位，懸空腹部，促使硬膜外靜脈叢萎陷，透析作用下確定突出節段。將病變下腰椎作為中心行1 個后正中切口，沿切口方向分次切開皮膚-皮下組織-腰背筋膜-棘突尖，以電刀將骨膜剝離，完全暴露關節橫突、關節突，之后，常規實施TLIF術治療。

乙組予以Wiltse入路下TLIF術治療：麻醉與體位及突出節段選取方法同甲組。在病變下腰椎做1個正中切口，朝下切開到腰椎筋膜，將軟組織向兩側牽開，在旁開長度約2 cm 筋膜處做縱行切口，從最間肌與多裂肌沿纖維方向實施鈍性分離，完全暴露關節橫突與突關節，而后常規開展TLIF治療。

1.3 觀察指標 比較兩組手術相關指標、肌肉損傷狀況、疼痛程度與腰椎功能、并發癥發生情況。①手術相關指標包括術中出血量、手術時間、術后臥床時間及住院時間。②肌肉損傷狀況。收集兩組患者術前、術后1 d肘靜脈血3 ml，置于專用試管內實施離心處理后，留取上清液備用。通過全自動生化分析儀，利用比色法測定肌酸激酶（CK）、門冬氨酸氨基轉移酶（AST）水平，采用酶聯免疫吸附法，檢測C反應蛋白（CRP）。③疼痛程度。應用疼痛數字分級法（NRS），評估患者術前、術后1 周疼痛程度。NRS 評分范圍為0～10 分，分值越高表示患者疼痛越嚴重。④腰椎功能。使用腰椎功能障礙指數（ODI），判定患者治療前、治療后1 個月腰椎功能。ODI包括以下10個項目：站立、行走、坐、日常生活、提重物、疼痛程度、自理能力、睡眠品質、性生活、社會活動和旅行，每項目0～6 分，分值越高表示患者腰椎功能障礙越嚴重。⑤并發癥。隨訪6 個月，比較兩組并發癥發生率，包括切口感染、植骨不融合、神經損傷。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標比較 乙組術中出血量少于甲組（P＜0.05）；兩組手術時間、術后臥床時間及住院時間比較差異均無統計學意義，見表1。

表1 兩組手術相關指標比較（）

表1 兩組手術相關指標比較（）

組別甲組乙組t值P值例數40 40術中出血量（ml）668.42±124.73 579.38±120.85 3.243 0.001住院時間（d）14.53±2.46 13.96±2.37 1.055 0.147手術時間（min）211.69±65.42 209.48±64.15 0.153 0.440術后臥床時間（d）5.93±1.87 5.76±1.73 0.422 0.337

2.2 兩組肌肉損傷狀況比較 術前，兩組CK、CRP、AST 水平比較差異無統計學意義；術后1 d，乙組CK、CRP、AST水平均低于甲組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組肌肉損傷狀況比較（）

表2 兩組肌肉損傷狀況比較（）

注：CK，肌酸激酶；CRP，C反應蛋白；AST，門冬氨酸氨基轉移酶

組別甲組乙組t值P值術后1 d 175.36±47.86 153.86±45.43 2.061 0.021例數40 40 CK（U/L）術前97.82±5.34 97.86±5.37 0.033 0.487術后1 d 294.05±46.38 258.97±46.43 3.381 0.001 CRP（mg/L）術前5.37±0.52 5.42±0.54 0.422 0.337術后1 d 13.26±1.24 12.43±1.07 3.205 0.001 AST（U/L）術前249.86±71.42 250.43±70.96 0.036 0.486

2.3 兩組手術前后疼痛程度及腰椎功能比較 術前，兩組NRS、ODI 評分比較差異無統計學意義；術后1 周，乙組NRS 評分低于甲組（P＜0.05），術后1個月，乙組ODI評分低于甲組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術前術后疼痛程度、腰椎功能比較（，分）

表3 兩組術前術后疼痛程度、腰椎功能比較（，分）

注：NRS，疼痛數字分級法；ODI，腰椎功能障礙指數

組別甲組乙組t值P值術后1個月23.46±3.41 21.53±2.16 3.024 0.002例數40 40 NRS術前6.83±1.29 6.85±1.31 0.069 0.473術后1周3.26±0.84 2.73±0.76 2.959 0.002 ODI術前52.97±8.54 53.46±5.39 0.058 0.477

2.4 兩組并發癥發生率比較 兩組并發癥總發生率比較差異無統計學意義，見表4。

表4 兩組并發癥發生率比較[n（%）]

3 討論

腰椎間盤突出癥屬于脊柱外科常見、多發病，是引起腰腿、下腰疼痛的主要原因[3]。該病的發生主要是由于椎間盤軟骨板、纖維環、髓核等部位，特別是髓核，存在不同程度退行性改變，于外力因素作用下，椎間盤纖維環破裂，髓核組織隨之突出至椎管內或后方，導致鄰近脊神經根受壓，最終出現疼痛[4]。腰椎間盤突出癥雖不會危及患者生命安全，但會影響患者日常生活及工作。

目前，臨床上主要采用手術方式治療腰椎間盤突出癥[5]。TLIF技術在是后路腰椎間融合術基礎上改良而來，通過切除關節突，采用經椎間孔入路方式，可有效減輕對神經根與硬膜的損傷，充分保留棘上與椎間韌帶、骶棘肌椎板附著等后方張力結構[6]。但該種治療方式術中需剝離較多肌肉與組織，易引發軟組織與醫源性肌肉損傷，導致整體治療效果下降。因此，部分學者提出采用腰部后正中入路，以協助椎弓根的固定，降低該手術方式的創傷性[7]。但臨床實踐發現，后正中入路雖然在一定程度上能協助TLIF的開展，但仍無法充分預防肌肉損傷，且會導致術后腰痛加重[8]。另外，后正中入路術中易造成肌肉組織損傷，增加術中出血量，提高患者輸血率[9]。Wiltse 入路下是沿椎旁肌肌間隙穿入，不會損傷患者患處椎旁肌，能有效降低手術創傷性，預防術后下腰疼痛的發生[10]。另外，該種入路方式從最長肌與多裂肌進入，通過對肌束的頓性分離，有效減輕多裂肌損傷，降低棘突、椎旁肌肉剝離率，避免術后瘢痕形成[11-12]。本研究結果顯示，乙組失血量低于甲組（P＜0.05），提示Wiltse入路能降低患者術中出血量。另外，該種入路方式采用微創拉鉤或通道技術，能明顯減輕對肌肉組織的損失，從而降低術中肌肉所承擔的拉力負擔，避免因肌肉過度牽拉而發生肌肉壞死、變性等情況[13]。本研究結果顯示，治療后，乙組CK、CRP、AST 水平低于甲組（P＜0.05），表明通過Wiltse 入路可減輕患者肌肉損傷。后正中入路操作期間，會對多裂肌造成一定損傷，導致腰椎穩定性降低，從而引發腰背疼痛。另外，此種入路易損壞腰椎后韌帶復合體，致使腰椎旋轉與屈曲穩定性遭到破壞[14]。相關文獻[15]報道，后正中入路在TLIF治療中的應用，可導致患者椎管中生成較多瘢痕，從而提升椎管狹窄發生風險，誘發腰背疼痛。

綜上所述，在腰椎間盤突出癥患者TLIF 治療中，Wiltse入路的應用效果優于后正中入路方式，能減少術中出血量，減輕肌肉損傷、術后疼痛程度，改善腰椎功能障礙。