腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石的效果分析

潘志剛，沈銀峰

（1 湖北省中醫(yī)院普外科 湖北 武漢 430000）

（2 湖北中醫(yī)藥大學(xué) 湖北 武漢 430000）

膽囊結(jié)石在臨床實(shí)踐中多見，常發(fā)生于膽囊或膽管內(nèi)，其發(fā)病誘因主要是膽道系統(tǒng)、膽管、膽囊等器官組織出現(xiàn)結(jié)石并因此出現(xiàn)阻塞。大部分患者在病情早期并無(wú)典型自覺臨床癥狀，在病情逐漸惡化之后主要的臨床表現(xiàn)有食欲欠佳、疼痛集中在右腹部、左肩，以膽絞痛最為常見。該疾病存在的病史時(shí)間較長(zhǎng)，病情的發(fā)展速度快，且該病具有較高的風(fēng)險(xiǎn)，有時(shí)甚至?xí)l(fā)一系列嚴(yán)重的并發(fā)癥[1]。目前在臨床中對(duì)于患有膽結(jié)石患者的治療以手術(shù)治療作為主要的治療方式，常用的方式是開腹膽囊切除術(shù)，采用這種治療方式取得較好的治療效果。但這種治療方法對(duì)患者的創(chuàng)傷很大，因而會(huì)對(duì)患者產(chǎn)生不良影響，不僅影響了患者術(shù)后的恢復(fù)效果，還有可能出現(xiàn)較多的術(shù)后并發(fā)癥。有相關(guān)研究結(jié)果顯示，用腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽結(jié)石不但可以取得較好的治療效果，還能減小對(duì)患者的創(chuàng)傷，可減輕因傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)對(duì)患者帶來(lái)的不利影響，借助腹腔鏡輔助引導(dǎo)在對(duì)機(jī)體盡量避免損傷的情況下完成膽囊切除，雖然腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)具備有明顯的優(yōu)勢(shì)，但在安全性方面還是存在一定的爭(zhēng)議性，因?yàn)樵谑中g(shù)過(guò)程中術(shù)者視野不能隨意擴(kuò)大變化，各種器械需要較高的專業(yè)素質(zhì)支撐，要求相對(duì)嚴(yán)苛[2]。為分析腹腔鏡膽囊切除術(shù)的治療效果，本文對(duì)我院收治的100 例膽結(jié)石患者行不同術(shù)式的療效和術(shù)后情況進(jìn)行調(diào)查研究，以探討腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的有效性及對(duì)患者并發(fā)癥發(fā)生的影響。現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2020 年8 月我院收治的100 例膽結(jié)石患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組，各50 例。對(duì)照組男29 例，女21 例，年齡38 ～71 歲，平均年齡（52.26±2.88）歲，病程0.5 ～6 年，平均（2.58±0.39）年，單發(fā)性膽結(jié)石26 例，多發(fā)性膽結(jié)石24 例；觀察組男28 例，女22 例，年齡38 ～70 歲，平均年齡（51.98±4.01）歲，病程0.5 ～5 年，平均（2.59±0.61）年，單發(fā)性膽結(jié)石23 例，多發(fā)性膽結(jié)石27 例。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者均確診為膽結(jié)石；②癥狀及體征等于膽結(jié)石、膽囊炎的診斷內(nèi)容相符合；③均有膽絞痛及右上腹部隱痛等相關(guān)臨床癥狀；④無(wú)合并有嚴(yán)重的心、肝、腎等疾病；⑤患者能夠耐受手術(shù)操作所帶來(lái)的應(yīng)激反應(yīng)；⑥患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者正在進(jìn)行新輔助放化療；②既往有進(jìn)行腹部手術(shù)；③存在有其他重要臟器功能性障礙或者受損；④存在嚴(yán)重外傷或者認(rèn)知障礙；⑤存在精神疾病；⑥存在高血壓、糖尿病等慢性疾病；⑦存在全身性感染；⑧存在惡性腫瘤疾病；⑨發(fā)現(xiàn)腫瘤轉(zhuǎn)移。

1.2 方法

對(duì)照組患者采用傳統(tǒng)的開腹膽囊切除術(shù)。具體方法：①術(shù)前，患者進(jìn)行常規(guī)檢查，主要檢查有抽血查：血常規(guī)、凝血、生化；尿常規(guī)、心電圖、X 線及B 超檢查，囑患者禁食禁飲。②患者均取仰臥位進(jìn)行硬膜外麻醉，于右上腹做直切口，其長(zhǎng)為10 cm 左右，逐層分離皮下組織。探查患者的腹腔，充分暴露患者的膽囊三角。對(duì)膽囊動(dòng)脈進(jìn)行處理，切除膽囊。再次探查腹腔，確定無(wú)異后沖洗腹腔。放置引流管，縫合切口。③術(shù)后按常規(guī)對(duì)患者實(shí)施常規(guī)抗感染治療。觀察組患者采用腹腔鏡膽囊切除手術(shù)。具體方法為：①患者術(shù)前的常規(guī)檢查同對(duì)照組患者。②擺好體位、全身麻醉。③在患者的臍下開10 cm橫切口，建立氣腹，讓氣腹壓力保持在12 ～14 mmHg。④將套管針插入10 mm 置入STORZ 26003BA 型腹腔鏡（德國(guó)KARL STORZ 公司），觀察患者膽囊與周圍組織的解剖關(guān)系。⑤在患者劍突下做1 個(gè)10 mm 的手術(shù)切口，插入套管針作為主操作孔，并插入LM-B 型電凝鉤（江蘇翊博雷明醫(yī)療科技有限公司）。⑥在患者鎖骨中線與肋緣下的1 cm 處切開5 mm 作為膽囊抓鉗操作孔。⑦在患者的腋前線與肋緣下切開5 mm 作為輔助操作孔。⑧將膽囊鈍性分離，把漿肌層用電凝鉤切開，暴露患者膽總管、膽囊管、肝總管。在距膽總管的3 ～5 mm 的位置夾閉并切斷患者的膽囊管，然后夾閉并切斷其膽囊動(dòng)脈。拉起患者膽囊的頸部，切除膽囊后，行止血處理。觀察有無(wú)損傷患者膽管及其他臟器。隨后，從膽囊的臍部手術(shù)切口取出膽囊。最后撤氣腹，縫合手術(shù)切口。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者相關(guān)的各項(xiàng)臨床指標(biāo)和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。臨床指標(biāo)包括：手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門排氣時(shí)長(zhǎng)、下床活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)、住院時(shí)長(zhǎng)。術(shù)后并發(fā)癥包括：手術(shù)切口感染、腹腔感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組膽結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組手術(shù)時(shí)間短于對(duì)照組，術(shù)中出血量少于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組膽結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

表1 兩組膽結(jié)石患者手術(shù)指標(biāo)比較（± s）

組別例數(shù)手術(shù)時(shí)間/min術(shù)中出血量/mL觀察組5053.19±7.7159.14±10.24對(duì)照組5095.41±10.36142.36±20.27 t 23.11725.912 P＜0.05＜0.05

2.2 兩組膽結(jié)石患者臨床指標(biāo)比較

手術(shù)后，觀察組患者肛門排氣時(shí)長(zhǎng)、下床活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)和住院時(shí)長(zhǎng)均短于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膽結(jié)石患者臨床指標(biāo)比較（± s）

表2 兩組膽結(jié)石患者臨床指標(biāo)比較（± s）

組別 例數(shù) 肛門排氣時(shí)長(zhǎng)/h 下床活動(dòng)時(shí)長(zhǎng)/h住院時(shí)長(zhǎng)/d觀察組 5018.19±5.7119.19±2.715.19±1.71對(duì)照組 5033.19±10.7143.19±4.218.19±1.71 t 8.73933.8958.772 P＜0.05＜0.05＜0.05

2.3 兩組膽結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后，觀察組患者手術(shù)切口感染、腹腔感染并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組膽結(jié)石患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較[n（%）]

3.討論

在臨床中，膽結(jié)石是很常見普通外科疾病，發(fā)病與飲食、膽汁停滯有密切關(guān)系[3]。隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的飛速發(fā)展，人們?cè)陲嬍辰Y(jié)構(gòu)還有生活節(jié)奏方面都出現(xiàn)了較大的變化，加上工作、生活壓力增加，近年來(lái)膽結(jié)石、膽囊炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。膽結(jié)石患者典型臨床癥狀為腹部疼痛、持續(xù)性發(fā)熱，雖然有保守治療方案，但一般難以取得較好的效果且藥物停止后可反復(fù)發(fā)作，進(jìn)一步增加患者的痛苦以及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此切除膽囊是當(dāng)前公認(rèn)最有效的治療方式。膽結(jié)石病灶具體位置不同，所引發(fā)的相關(guān)疾病癥狀也會(huì)存在差異，諸如膽囊結(jié)石患者會(huì)有膽絞痛、上腹部隱痛以及存在膽囊積液，而肝外膽管結(jié)石患者則會(huì)有寒顫高熱、腹痛、黃疸等典型Charcot三聯(lián)征，患者體溫最高可達(dá)到40 ℃；肝內(nèi)膽管解釋患者會(huì)有上腹部以及胸背部的脹痛不適癥狀，在平時(shí)并無(wú)典型自覺臨床癥狀，而病情嚴(yán)重的時(shí)候會(huì)引發(fā)全身膿毒癥，誘發(fā)感染性休克。

膽結(jié)石也被成為膽石癥，是臨床常見疾病，當(dāng)前對(duì)該病的發(fā)病機(jī)制還存在爭(zhēng)議，根據(jù)結(jié)石的化學(xué)成分分類可將其歸納為膽紅素結(jié)石、膽固醇結(jié)石。如果缺乏及時(shí)治療一旦病情惡化演變?yōu)槟懩已咨踔聊懩野渫{程度明顯升高。目前臨床對(duì)收治膽結(jié)石患者主要治療手段包括藥物保守治療、沖擊波碎石以及腹腔鏡手術(shù)。藥物治療以及沖擊波碎石治療方案有較高的病情復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，因此手術(shù)成為首要措施。由于膽道的特殊解剖結(jié)構(gòu)，若患者具有相應(yīng)的手術(shù)適應(yīng)證，臨床大多采取常規(guī)的外科手術(shù)進(jìn)行治療[4-5]。傳統(tǒng)的手術(shù)方式一般采用開腹手術(shù)治療，通過(guò)在腹部切口后將膽結(jié)石取出，雖然能夠起到顯著效果，但開腹手術(shù)會(huì)對(duì)患者的機(jī)體產(chǎn)生較為嚴(yán)重的應(yīng)激創(chuàng)傷，而且經(jīng)歷長(zhǎng)時(shí)間的手術(shù)，術(shù)后必須禁食、臥床等；與此同時(shí)，患者手術(shù)后因機(jī)體免疫力功能受到抑制，發(fā)生并發(fā)癥的概率也大大增高，臨床治療效果不佳，不利于患者健康[6-7]。在臨床實(shí)踐分析當(dāng)中已經(jīng)明確知道傳統(tǒng)開腹膽囊切除術(shù)會(huì)嚴(yán)重影響患者的身體狀態(tài)，同時(shí)術(shù)后會(huì)留下較大瘢痕，容易出現(xiàn)感染等并發(fā)癥，延長(zhǎng)患者整體康復(fù)所需時(shí)間，提升治療成本。

伴隨著微創(chuàng)技術(shù)的進(jìn)步和發(fā)展，已逐步將腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為新技術(shù)廣泛應(yīng)用于臨床，腹腔鏡膽囊切除術(shù)具備術(shù)后恢復(fù)速度快、切口小、住院時(shí)間短等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)于術(shù)者專業(yè)素質(zhì)有較高的要求，因此要求醫(yī)生要不斷提升自身的專業(yè)素質(zhì)。腹腔鏡手術(shù)通常時(shí)采用全身麻醉，所有麻醉一般在氣管插管后開始，通過(guò)這種方式控制患者的呼吸功能，治療的優(yōu)點(diǎn)時(shí)對(duì)患者創(chuàng)傷小，手術(shù)的切口小，醫(yī)護(hù)人員的視野廣闊，能做到完全摘除患者的結(jié)石，且相對(duì)應(yīng)的手術(shù)時(shí)間短，患者的出血量也就少，術(shù)后因切口小患者的疼痛感不嚴(yán)重，可以承受，術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥少，通過(guò)這種方式可以取得較好的療效，有利于患者的術(shù)后恢復(fù)[8-9]。相對(duì)于傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療，腹腔鏡膽囊切除術(shù)所能提供的手術(shù)視野有限，對(duì)于術(shù)者的操作素質(zhì)有極為嚴(yán)格的要求，如果操作不當(dāng)可能會(huì)損及膽總管。隨著微創(chuàng)手術(shù)設(shè)備及技術(shù)的發(fā)展與成熟，目前已經(jīng)能夠在控制視野的狀態(tài)下完成對(duì)病灶狀態(tài)分析，同時(shí)順利分離膽囊，不會(huì)對(duì)膽囊的周圍組織產(chǎn)生傷害。在整體手術(shù)操作過(guò)程無(wú)需將患者的器官暴露出來(lái)，因此能夠有效降低感染的例數(shù)。腹腔鏡手術(shù)無(wú)需制造太大的切口，避免相關(guān)手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生，縮短康復(fù)所需時(shí)間[10]。

本文結(jié)果顯示，比較觀察組和對(duì)照組兩組患者的各項(xiàng)指標(biāo)，給予患者腹腔鏡膽囊切除術(shù)進(jìn)行疾病的治療，可以明顯縮短患者手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，切口暴露時(shí)間越短出現(xiàn)感染的概率就會(huì)大大的減少，出血量也會(huì)減少，從而避免了對(duì)患者身體造成的不利影響。感染較少能明顯降低患者術(shù)后出現(xiàn)腹腔感染等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，加快了患者的康復(fù)，提高了生活質(zhì)量[11]。與此同時(shí)，對(duì)膽結(jié)石患者實(shí)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時(shí)，需對(duì)患者進(jìn)行全身麻醉，會(huì)出現(xiàn)相對(duì)多的不良反應(yīng)，因此在術(shù)后需要進(jìn)一步密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征，術(shù)后需要注意控制飲食，從而避免患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥[12]。

雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)對(duì)于膽結(jié)石患者有著明確的優(yōu)勢(shì)，但在進(jìn)行操作時(shí)也要明確其存在的局限性，即對(duì)于膽囊穿孔、黃疸、嚴(yán)重組織粘連的患者不能采取腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療，因此在確定手術(shù)治療方式前要對(duì)患者進(jìn)行全面檢查，以保障手術(shù)治療的效果[13-14]。在數(shù)據(jù)分析當(dāng)中可知腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療患者術(shù)后康復(fù)所需時(shí)間更短，這是因?yàn)樵撔g(shù)式避免了傳統(tǒng)開腹手術(shù)要做較大切口從而對(duì)機(jī)體造成嚴(yán)重創(chuàng)傷的情況，手術(shù)時(shí)間短避免了切口長(zhǎng)時(shí)間暴露在空氣當(dāng)中，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[15]。

綜上所述，膽結(jié)石患者通過(guò)腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療臨床效果顯著，可明顯減少患者的術(shù)中的出血量，減少其治療時(shí)間，同時(shí)還降低患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而進(jìn)一步促進(jìn)患者康復(fù)預(yù)后，大大提高患者的生活質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。