腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石并膽總管結石的臨床療效分析

王 鑫，許其威，董曉勇，蘭軍良，陶國清，張 璞

（臨汾市人民醫院肝膽胰外科 山西 臨汾 041000）

膽囊結石是臨床上常見的一種消化系統疾病，是指膽囊系統內發生結石的疾病，該病多由于結石長期刺激膽囊黏膜所致[1]。常發于成年女性，具有較高的發病率，且發病率隨年齡增長而升高，其病因復雜，常見病因有年齡、遺傳、飲食習慣、肥胖、膽道感染、膽汁淤積等，極易合并膽總管結石，據數據統計，約10%～20%的膽囊結石患者可合并膽總管結石，2 種疾病合并時，可進一步增加患者痛苦，甚至可增加患者的病死風險，因此，對其采取早期積極的治療尤為重要，早期治療可有效改善預后，延緩疾病進展[2]。手術是目前臨床上治療該類患者的常用手段，常見手術有開腹手術、小切口手術和腹腔鏡手術等，臨床療效和優勢各不相同，以往在該病的治療中多采用開腹手術，開腹手術雖具有一定效果，但該手術對患者創傷較大、術后恢復較為緩慢，且并發癥發生率較高，安全性較低，需選擇一種更為安全的治療方式[3]。近年來，隨著微創技術的快速發展，腹腔鏡手術和膽道鏡手術在該病的治療中得到了廣泛應用，該手術不僅療效顯著，同時具有對患者創傷小、手術切口小、出血少、術后恢復快等優點[4]。本研究即分析探討了膽囊結石并膽總管結石采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療的臨床療效，報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇臨汾市人民醫院肝膽胰外科2019 年8 月—2021 年8 月收治的45 例膽囊結石合并膽總管結石患者，根據治療方法的不同分為對照組（n= 23）和研究組（n= 22）。對照組男性10 例，女性13 例，年齡32 ～68 歲，平均年齡（50.46±6.28）歲。研究組男性9 例，女性13 例，年齡34 ～68 歲，平均年齡（51.74±6.19）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性，研究符合《赫爾辛基宣言》要求。納入標準[5]：①所有患者均經臨床確診；②無其他嚴重臟器疾病；③臨床資料完整；④無急性膽道感染者；⑤無膽源性胰腺炎者；⑥對本次研究知情并同意參與并簽署知情同意書。排除標準：①無癥狀者；②哺乳期或妊娠期女性；③膽道系統急性重癥炎癥，生命體征不平穩者；④合并急性胰腺炎及惡性腫瘤；⑤合并惡性腫瘤者；⑥凝血功能異常者；⑦合并嚴重心腦血管疾病者。

1.2 方法

兩組患者均于手術前行腹部核磁及磁共振胰膽管造影（MRCP），以明確膽囊結石大小、膽囊壁厚度、膽總管結石位置、數目、大小以及是否存在迷走膽管及副肝管，對照組行開腹手術治療，患者取仰臥位，麻醉滿意后，常規消毒鋪單，取患者右上腹經腹直肌切口做一長約7 ～10 cm 手術切口，逐層對組織進行分離，尋找膽囊，顯露膽囊三角，解剖并結扎膽囊動脈和膽囊管，切除膽囊，隨后于十二指腸上方切開膽總管，應用膽道鏡探查并取出結石，常規留置T 管，確認無活動性出血及膽瘺后對切口進行縫合；研究組行腹腔鏡聯合膽道鏡治療，患者取仰臥頭高足低位，麻醉滿意后，常規消毒鋪單，建立氣腹，于臍下穿刺置入戳卡作為觀察孔，明確腹腔情況，根據膽囊及肝左葉的位置調整其余戳卡位置，使用四孔法實施手術，同時腹腔鏡下游離并解剖膽囊動脈和膽囊管，結扎離斷膽囊動脈，結扎膽囊管暫不離斷作為牽引，游離膽囊底部，充分顯露膽總管，電鉤切開膽管，置入膽道鏡詳細觀察膽管內結石位置，0.9%氯化鈉溶液沖洗膽道或通過取石網籃取出結石，膽道鏡確認膽管內無結石殘留后留置T 管，最后離斷膽囊管切除膽囊。術后60 d，兩組均給予T 管造影，確認有無結石殘留以及膽總管是否通暢，若無異常則拔除T 管。兩組術后均行補液、鎮痛、抗感染等治療。

1.3 觀察指標

觀察對比兩組結石清除率、手術情況、術后恢復情況和并發癥發生率，并對數據作以分析。手術情況主要觀察手術切口、術中出血量，術后恢復情況主要觀察首次下床活動時間、排氣時間和住院時間。常見并發癥有切口感染、膽道感染、膽瘺和誘發急性胰腺炎，統計并發癥發生率。

1.4 統計學方法

使用SPSS 22.0 版本統計分析軟件，計量資料以均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 兩組膽囊結石合并膽總管結石患者手術情況對比

研究組手術切口短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），研究組結石清除率為95.45%，對照組為91.30%，兩組治療結石清除率對比差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組膽囊結石合并膽總管結石患者手術情況對比

2.2 兩組膽囊結石合并膽總管結石患者術后恢復情況對比

研究組首次下床活動時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組膽囊結石合并膽總管結石患者術后恢復情況對比（± s,d）

表2 兩組膽囊結石合并膽總管結石患者術后恢復情況對比（± s,d）

組別例數術后首次下床活動時間排氣時間住院時間研究組221.87±0.881.07±0.396.67±1.68對照組232.62±1.231.87±0.47 10.23±2.16 t 2.3586.1996.152 P 0.0240.0010.001

2.3 兩組患者并發癥發生率對比

研究組并發癥總發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者并發癥發生率對比[n（%）]

3.討論

膽囊結石是臨床上常見的一種疾病，發病率較高，該病的發生一般與不良的生活習慣、飲食習慣等相關，常見發病人群有肥胖、高脂肪飲食、糖尿病、胃切除術后、肝硬化者等[6]。近年來，隨著我國人民整體生活水平的提高和飲食結構的改變，導致該病發生率呈逐年增長趨勢，多數患者臨床癥狀無特異性表現，部分患者以右上腹隱痛、膽絞痛、膽囊積液等為主要癥狀，癥狀可反復發作，病情較為嚴重者若治療不及時，持續進展可出現黃疸、膽道感染和胰腺炎等并發癥，甚至可誘發癌變，對患者生命安全造成了嚴重威脅，因此，對其采取及時早期的治療十分重要[7]。調查發現，膽囊結石患者極易合并膽總管結石，且合并膽總管結石的比例較高，二者合并時可加重患者原有病情，增加治療難度，甚至可進一步增加患者病死風險，需對其采取及時早期的治療，早期治療可有效改善預后[8]。

目前臨床上治療該病的常用方法有保守治療、手術治療等，保守治療主要包括胃腸減壓、解痙止痛、抗感染、排石、保肝、糾正水電酸堿代謝紊亂治療等，但總體效果欠佳，且藥物不良反應較大，安全性較低[9]。常用手術方式較多，以往采用傳統開腹手術治療，該手術具有腹腔臟器暴露清楚廣泛、視野清晰、便于操作等優點，可對患者膽囊及其周圍組織進行詳細觀察，于直視下行膽囊切除和取石術，腹部視野清晰直觀，雖具有一定效果，但該手術需開腹操作，對患者創傷較大，手術切口長，術中出血多，導致患者術后恢復較為緩慢，且術中腹腔暴露范圍廣泛，易誘發腹腔感染，導致術后并發癥發生風險較高，安全性較低，需選擇一種更為安全有效的治療方式[10]。

近年來，隨著微創技術的迅速發展，腹腔鏡手術在該病的治療中比例越來越大，該手術無需開腹，對患者腹壁組織損傷小，創傷小，僅需3 ～4 個直徑1 cm 左右的戳卡孔道即可完成手術，于腹壁操作孔行手術操作，可有效減少由腹壁切口創傷誘發的神經或血管損傷，腹腔鏡下可清晰顯示患者膽囊和周圍結構，便于膽囊的觀察和切除，同時膽管手術本身屬于清潔-污染手術，傳統開腹手術術后切口感染的發生率較高[11]。由于具有手術切口小、術中臟器不暴露、對腹腔組織牽拉小等優點，故術后恢復較快，術后并發癥發生率低，術中電凝止血，可有效減少術中出血量，并可有效避免開腹手術對患者腹腔造成的污染，降低腹腔感染發生率，同時可利用膽道鏡反復進行檢查并取出膽管內殘留結石，結石清除率高[12]。腹腔鏡手術雖然沒有開腹手術的觸感，但是依據其手術視野的放大優勢及靈活的鏡頭角度，可更清楚地辨別膽管、血管及淋巴結的位置關系，有效減少對患者的損傷，減少術中出血量[13]。而且避免開腹術中對胃、十二指腸、結腸等的暴露、翻動，以及傳統取石器械對膽管下段和胰腺的刺激，降低膽道感染、膽道損傷、膽瘺及胰腺炎的發生率，具備更高的安全性[3]。腹腔鏡聯合膽道鏡可一次性完成膽囊切除，膽管探查，同時保留膽總管的完整性，保護Oddi 括約肌，對患者的損傷更小，術后患者疼痛程度較輕，可早期下床活動，利于病情早期康復，在該類患者的治療中具有重要意義[6]。與開腹手術對比，該手術更為精細，對患者的損傷更小，術后并發癥發生率更低，恢復更快。同時該手術治療后患者腹部遺留瘢痕不明顯，對患者的腹部美觀度具有重要意義[14]。

本研究選取了45 例膽囊結石合并膽總管結石患者，分別采取開腹手術和腹腔鏡聯合膽道鏡手術治療，對比了效果和各項指標，結果顯示，研究組結石清除率為95.45%，對照組為91.30%，兩組結石清除率對比差異無統計學意義（P＞0.05），可見2 種手術方式結石清除率基本相當，在療效方面無差異。同時結果顯示，研究組手術切口短于對照組，術中出血量少于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），研究組首次下床活動時間、排氣時間、住院時間均短于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），研究組并發癥發生率低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），可見腹腔鏡聯合膽道鏡治療方案手術切口更小、術中出血量更少、術后恢復更快、并發癥發生率更低、安全性更高。對比兩種手術后發現，兩種手術方式療效基本相當，但腹腔鏡聯合膽道鏡手術在手術切口、術中出血、術后恢復、并發癥發生率方面更具意義。

綜上所述，采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療膽囊結石合并膽管結石效果顯著，與開腹手術具有相同的結石清除率，但是手術創傷小、術中出血少、術后并發癥發生率更低同時術后恢復更快等優點，尤其在損傷控制及切口感染發生率方面優勢顯著，具備更高的應用價值和安全性，值得在臨床中應用。由于本次例數偏少，還需繼續觀察。