淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床療效分析

陳 楊，田 英

（黃河三門峽醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)中心 河南 三門峽 472000）

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（recurrent spontaneous abortion, RSA）是指連續(xù)多次發(fā)生自然性流產(chǎn)。據(jù)流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)育齡婦女中該病發(fā)生率達(dá)5%，嚴(yán)重影響患者家庭和諧及身心健康[1]。RSA 的病因十分復(fù)雜，其與患者的免疫功能、內(nèi)分泌、遺傳、環(huán)境、解剖、血栓前狀態(tài)以及全身性疾病有關(guān)。但臨床上仍有約40%～60%病因不明，稱為不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)（unexplained recurrent spontaneous abortion, URSA）。目前治療URSA 的方法主要包括主動(dòng)免疫療法和被動(dòng)免疫療法。其中淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫療法成功率約65%，是現(xiàn)階段治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)最普遍、療效最顯著的方法[2]。本研究通過(guò)對(duì)比常規(guī)保胎組的臨床妊娠率與再次妊娠前分別經(jīng)過(guò)2 次及4 次免疫治療后的臨床妊娠率，從而證明淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療對(duì)于不明原因R S A 的治療有效性，并且為患者選擇一種更為經(jīng)濟(jì)、有效、安全的治療措施和療程，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2017 年6 月—2019 年6 月就診于黃河三門峽醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)科的不明原因RSA 患者115 例，隨機(jī)分為三組，A 組：常規(guī)保胎組，39 例；B 組：2 次免疫治療后再次妊娠組，38 例；C 組：4 次免疫治療后再次妊娠組，38 例。A 組年齡22 ～38 歲，平均年齡（29.16±3.25）歲，發(fā)生2 次流產(chǎn)16 例，發(fā)生3 次流產(chǎn)12 例，發(fā)生4 次或4 次以上流產(chǎn)11 例；B 組年齡21 ～37 歲，平均年齡（30.27±3.19）歲，發(fā)生2 次流產(chǎn)14 例，發(fā)生3 次流產(chǎn)13例，發(fā)生4次或4次以上流產(chǎn)11例；C組年齡23～39歲，平均年齡（29.75±3.35）歲，發(fā)生2 次流產(chǎn)15 例，發(fā)生3 次流產(chǎn)11 例，發(fā)生4 次或4 次以上流產(chǎn)12 例。三組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均符合以下指標(biāo)：①流產(chǎn)次數(shù)≥2 次，且為連續(xù)性；②夫妻雙方染色體無(wú)異常；③胚胎染色體核型無(wú)異常；④孕婦生殖道正常；⑤內(nèi)分泌各項(xiàng)指標(biāo)正常；⑥自身抗體檢測(cè)陰性；⑦無(wú)弓形蟲(chóng)、巨細(xì)胞病毒等感染；⑧封閉抗體陰性。另外A 組及B 組患者均夫妻雙方同意接受主動(dòng)免疫療法。本次研究所有患者均簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

A 組：常規(guī)保胎組，臨床確定宮內(nèi)妊娠起給以口服地屈孕酮片20 mg/d 至妊娠12 周。B 組：再次妊娠前先行2 次淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，治療期間需嚴(yán)格避孕。自臨床確定宮內(nèi)妊娠起每隔2 ～3 周行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療1 次，直至孕12 周；C 組：再次妊娠前先行4 次淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療，自臨床確定宮內(nèi)妊娠起每隔2 ～3 周行淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療1 次，直至孕12 周。同時(shí)對(duì)RSA 患者要注意妊娠后監(jiān)測(cè)及管理：①激素水平監(jiān)測(cè)：早孕期若人絨毛膜促性腺激素（human chorionicgonadotroPin, β-hCG）呈持續(xù)低水平和（或）倍增不良、或下降者再次流產(chǎn)的可能性大，孕激素水平明顯低下者也提示妊娠結(jié)局不良。②超聲檢查：早孕期B超監(jiān)測(cè)胎心搏動(dòng)情況對(duì)診斷RSA 有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。孕囊平均直徑≥25 mm 時(shí)，無(wú)胎芽；頭臀長(zhǎng)≥7 mm 時(shí)，無(wú)胎心；檢查出無(wú)卵黃囊的的孕囊2 周后未見(jiàn)胎心，則提示妊娠預(yù)后不良。

免疫治療方法：主動(dòng)免疫原首選丈夫淋巴細(xì)胞，若丈夫不宜作為免疫原供者[如乙肝表面抗原（hepatitisbsurfaceantigen, HBsAg）陽(yáng)性或出差]則選用與患者無(wú)血緣關(guān)系的第三方健康男性。免疫治療前，需檢測(cè)免疫原供者乙肝六項(xiàng)、丙肝、梅毒抗體、艾滋病（hhuman immunodeficiencyvirus, HIV）抗體。無(wú)菌條件下抽取合格供者外周血20 mL 肝素抗凝，常規(guī)分離提取淋巴細(xì)胞，用0.9%氯化鈉溶液洗滌3 次后，調(diào)至淋巴細(xì)胞濃度為（20 ～30）×106/mL，細(xì)胞懸液量約2 mL。用皮內(nèi)注射的方法，注入女方左右手臂皮內(nèi)8 ～10 個(gè)點(diǎn)。同時(shí)注意觀察注射部位皮膚的反應(yīng)。

1.3 觀察指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)三組患者妊娠及流產(chǎn)情況，妊娠成功標(biāo)準(zhǔn)：足月分娩出健康嬰兒，或妊娠周期＞28 周，且經(jīng)B 超顯示胎兒發(fā)育良好，羊水及胎盤(pán)等正常。同時(shí)比較B C兩組間治療前后封閉抗體中成熟T 淋巴細(xì)胞（C D3）、誘導(dǎo)性T 細(xì)胞（C D4）及抑制性細(xì)胞（C D8）水平變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以率[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（± s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 三組不明原因RSA 患者妊娠率對(duì)比

與A 組相比較，B 組和C 組臨床妊娠率均高于A 組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組不明原因RSA 患者妊娠率對(duì)比（例）

2.2 B 組與C 組不明原因RSA 患者妊娠率對(duì)比

與B 組相比較，C 組臨床妊娠率略高于B 組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2 B 組與C 組不明原因RSA 患者妊娠率對(duì)比（例）

3.3 B 組與C 組治療前后封閉抗體水平對(duì)比

治療前，兩組CD3、CD4、CD8 水平均低于治療后，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組治療前后組間比較，均無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3 B 組與C 組治療前后封閉抗體水平對(duì)比（± s，%）

表3 B 組與C 組治療前后封閉抗體水平對(duì)比（± s，%）

注：組間比較，（1）P ＜0.05。

CD4 B 組C 組B 組C 組治療前 38 -1.49±0.46 -1.51±0.47 -1.10±0.40 -1.07±0.37治療后 381.46±0.48 1.56±0.53 1.13±0.35 1.18±0.41 χ227.35326.71625.86425.114 P 0.0000.0000.0000.000組別 例數(shù)CD3 CD8 B 組C 組治療前 38-0.64±0.25-0.62±0.23治療后 380.72±0.310.76±0.34 χ221.05120.724 P 0.0000.000組別 例數(shù)

3.討論

從免疫學(xué)角度講，正常情況下，母體免疫功能正常，使母體的免疫機(jī)制能正常識(shí)別與接納胚胎，保護(hù)胚胎不受外來(lái)微生物的侵襲，胚胎在母體安全生長(zhǎng)。封閉抗體能與滋養(yǎng)細(xì)胞表面的HLA 結(jié)合，覆蓋來(lái)自父方的HLA，抑制混合淋巴細(xì)胞反應(yīng)，從而封閉母體滋養(yǎng)細(xì)胞對(duì)滋養(yǎng)層細(xì)胞的細(xì)胞毒作用，從而保護(hù)胚胎免受排斥。但當(dāng)母體免疫機(jī)制異常，同種免疫識(shí)別保護(hù)功能低下，對(duì)胚胎同種異體抗原無(wú)法產(chǎn)生足夠的保護(hù)性抗體，使母體免疫系統(tǒng)對(duì)胎兒發(fā)生免疫攻擊，從而導(dǎo)致流產(chǎn)[3-4]。本研究對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者妊娠前施以不同次數(shù)主動(dòng)免疫治療，對(duì)患者臨床妊娠結(jié)局及接受治療前后封閉抗體水平進(jìn)行比較分析。結(jié)果顯示，接受主動(dòng)免疫治療可明顯改善臨床妊娠結(jié)局，但2 次與4 次治療對(duì)妊娠結(jié)局影響不大，初步認(rèn)定主動(dòng)免疫治療應(yīng)用于復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中具備一定價(jià)值，妊娠前治療次數(shù)仍有待考究。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)病因復(fù)雜，臨床研究表明僅有少部分患者可明確病因，而另一部分尚不明確。有研究表明，HLA 相容性、滋養(yǎng)細(xì)胞抗原異常、封閉抗體缺乏或不足、Th1、Th2 型細(xì)胞因子失衡等免疫因素與URSA 間密切相關(guān)[5]。目前，臨床多采用主動(dòng)免疫治療RSA，其目的是通過(guò)誘導(dǎo)母體對(duì)胚胎抗原或相關(guān)同種異體抗原產(chǎn)生免疫反應(yīng)性。現(xiàn)代生殖免疫學(xué)表示，妊娠相當(dāng)于半同種移植，因夫婦雙方HLA 互不相容，母體免疫系統(tǒng)可于胚胎中父系滋養(yǎng)細(xì)胞的刺激下產(chǎn)生抗配偶細(xì)胞特異性IgG 抗體即封閉細(xì)胞，即封閉抗體[6]。而封閉抗體存在于妊娠婦女血清中，可與胎盤(pán)滋養(yǎng)葉抗原或母體淋巴細(xì)胞結(jié)合，抑制母體淋巴毒害滋養(yǎng)成細(xì)胞，避免父系抗原被母體免疫系統(tǒng)識(shí)別并殺害。當(dāng)RSA 婦女血清中缺乏或封閉抗體不足時(shí)，可引發(fā)系列不良反應(yīng)造成流產(chǎn)。臨床研究認(rèn)為，通過(guò)注射免疫淋巴細(xì)胞可使孕婦獲得封閉抗體，即當(dāng)接受主動(dòng)免疫治療時(shí)母體免疫系統(tǒng)可于第三者或父系的淋巴細(xì)胞注射刺激下產(chǎn)生封閉抗體，繼而滿足與父系抗原結(jié)合需求，促使胚胎外形成相對(duì)封閉的環(huán)境免受母體免疫系統(tǒng)攻擊，進(jìn)而保證胚胎正常發(fā)育，維持妊娠[7-8]。此外，主動(dòng)免疫治療還可以下調(diào)Thl 型細(xì)胞因子，上調(diào)Th2 型細(xì)胞因子，促使Thl 型細(xì)胞因子向Th2 型細(xì)胞因子轉(zhuǎn)換，繼而抑制Th1 型因子介導(dǎo)免疫應(yīng)答，并保護(hù)胚胎及滋養(yǎng)細(xì)胞，利于維持妊娠[9]。另有研究發(fā)現(xiàn)，主動(dòng)免疫治療后患者體內(nèi)巨噬細(xì)胞集落因子（granulocyte/macmphage colony—stimulating factor, GM—CSF）和白細(xì)胞介素-10水平升高，從而更進(jìn)一步誘發(fā)母體對(duì)胚胎的免疫耐受狀態(tài)[10]。但關(guān)于主動(dòng)免疫的作用機(jī)制至今尚未完全清楚，國(guó)內(nèi)外對(duì)于主動(dòng)免疫治療RSA 再次妊娠成功率的報(bào)道也不一，故該項(xiàng)研究已成為婦產(chǎn)科學(xué)的研究熱點(diǎn)和難題[11]。本研究直接比較三組接受主動(dòng)免疫治療不同療程的臨床妊娠率，以期證實(shí)其臨床有效性，研究表明A 組妊娠率明顯低于BC 兩組，其中C 組妊娠率略高于B 組，但兩組間并無(wú)顯著差異。提示主動(dòng)免疫治療可有效力高妊娠率，但妊娠前免疫治療次數(shù)對(duì)妊娠結(jié)局影響不明顯。而封閉抗體中CD3 可反映細(xì)胞免疫功能狀態(tài)，CD4 是免疫反應(yīng)重要的調(diào)控中樞細(xì)胞，CD8 則代表免疫反映直接殺傷性細(xì)胞，三者是臨床中檢測(cè)機(jī)體免疫功能強(qiáng)弱的重要指標(biāo)，偏低時(shí)代表人體免疫力過(guò)低，為負(fù)值時(shí)提示封閉性抗體缺乏，自然流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)高。經(jīng)研究可見(jiàn)，BC 兩組經(jīng)治療后各抗體水平均有明顯提升，提示主動(dòng)免疫治療可有效提高母體封閉抗體水平，預(yù)防流產(chǎn)并提高妊娠率。但兩組間進(jìn)行比較各封閉抗體間亦無(wú)顯著差異，可能與主動(dòng)免疫治療作用快、時(shí)效短有關(guān)。王燕[12]等研究顯示HLA 抗體缺乏與RSA 的發(fā)生有關(guān)，但經(jīng)免疫治療后HLA 抗體產(chǎn)生與否與妊娠結(jié)局之間無(wú)相關(guān)性，亦表示其可能與免疫反應(yīng)性強(qiáng)，發(fā)生快、持續(xù)時(shí)間短有關(guān)。分析治療整體效果，可見(jiàn)主動(dòng)免疫治療能有效提高封閉抗體水平及臨床妊娠率，且該法操作相對(duì)簡(jiǎn)單，是復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者可選治療方案之一。但主動(dòng)免疫治療時(shí)應(yīng)保障輸血安全，確定供體無(wú)HIV、肝炎等可通過(guò)血液傳播類疾病，并密切關(guān)注輸血過(guò)敏反應(yīng)，及時(shí)施以救助，同時(shí)視情況對(duì)免疫反應(yīng)低下者增加治療次數(shù)，加強(qiáng)治療效果[13]。

綜上所述，淋巴細(xì)胞主動(dòng)免疫治療可成為臨床治療不明原因RSA 的一種有效治療途徑。再次妊娠前行淋巴細(xì)胞免疫治療2 次與再次妊娠前行淋巴細(xì)胞免疫治療4 次可取得相同的臨床妊娠率，但由于不明原因RSA 的免疫機(jī)制復(fù)雜，該治療有效性的具體作用機(jī)制有待于進(jìn)一步的研究。