品管圈活動在提高CCU 臥床患者DVT 預防操執行率的效果分析

詹春霞，劉 苑，賴間清

（中山大學孫逸仙紀念醫院內科 廣東 廣州 510120）

下肢深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis,DVT）是指下肢深靜脈血管內由于血液凝結，堵塞到血管管腔，因此血液回流障礙，而當血栓脫落時，又會引起嚴重并發癥[1],病死率比較高。過了急性期，30%的肺栓塞患者將會出現肺動脈高壓等長期并發癥，造成肺部永久性損傷，嚴重影響患者生活質量[2-3]。有癥狀性的下肢DVT 的發病率達到了（50 ～100）/100 000,靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發病率超過25%[4-5]。重癥患者臥床時間超過10 d，DVT 發生率高達60%[6]，老年臥床患者容易發生DVT[7]。國際急癥內科住院患者調查結果示，21%～40%住院高危患者進行了DVT預防[8],而我國內科高危患者中僅13.0%～20.2%進行了DVT 預防[9]。品管圈（quality control circle, QCC）是人們自愿組成團隊，應用活動程序、科學統計及品管的手法，來解決或改善工作場所發生的問題[10]，強調持續質量改進及效果維持。本研究主要是通過品管圈在提高心內科重癥監護室（CCU）臥床患者DVT 預防操執行率中的應用效果，現報道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年10 月—2021 年3 月中山大學孫逸仙紀念醫院59 例CCU 臥床患者，納入標準：①CCU 臥床患者；②無認知障礙，無精神障礙，無溝通障礙，無明顯視力聽力障礙；③患者知情同意。排除標準：①休息時有胸悶氣促等心前區不適；②生命體征不穩定；③有嚴重認知功能障礙；④有精神疾病不能配合運動；⑤嚴重心力衰竭或血流動力學不穩定；⑥患者有軀體疾病不適宜運動。脫落標準：①轉院或轉科；②病情加重；③死亡。將實施品管圈活動前（2020 年10 月—11 月）的24 例患者設置為實驗組，將實施品管圈活動后（2021 年1 月—3 月）的35 例患者設置為實驗組。其中實驗組男29 例，女6 例，年齡（60.86±2.90）歲。對照組男20 例，女4 例，年齡（60.29±2.76）歲。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 （1）成立品管圈。取“醫心一意圈”為圈名，圈員共9 名，平均工齡（9.11±2.17）年。其中主管護師占比22%,護師占比77%。病區科護士長擔任輔導員角色，負責各病區之間進行協調工作，圈長負責質控圈活動的完成進度，各成員承擔自己負責項目的具體落實。（2）主題選定。品管圈成員應用頭腦風暴法，將工作中發現的問題提出來，根據上級政策、重要性、迫切性和圈能力，用評價法對提出的主題進行評價，選定“提高CCU臥床患者DVT 預防操執行率”為本次活動主題。（3）計劃擬定。在選定主題后，遵照PDCA（Plan-Do-Check-Action）循環管理法根據5W1H（即why，what，who，when，where，how）原則，制定活動計劃甘特圖，本次活動歷時7 個月。（4）現況把握。查閱文獻，制訂查檢表，于2020 年10 月—11 月進行資料收集，對CCU 臥床患者DVT 預防操執行情況進行查檢，24 例患者中，執行DVT 預防操的項目數529 項，DVT 預防操執行率45.92%。通過數據收集分析CCU 患者未執行DVT 預防操中的踩單車運動、臥位膝關節屈伸、股四頭肌收縮、踝關節環轉、踝泵運動、直腿抬高運動的項目數（表1）,繪制柏拉圖，根據80/20原則[11],將踩單車運動、直腿抬高、臥位膝關節屈伸作為改善的重點。（5）目標設定。目標值=現況值+[現況值-（現況值×圈能力×改善重點）] = 45.90%+[45.90%-（45.90%×70%×80.89%）] = 65.81%。其中現狀值為現狀把握中所計算出的45.90%。改善重點為踩單車運動（30.33%）、直腿抬高運動（27.28%）、臥位膝關節屈伸運動（23.27%）所占百分比之和。圈能力為運用圈能力評分表，根據圈內成員對圈能力的賦分情況計算得出為70%。（6）解析：針對柏拉圖的改善重點，全體成員列舉所有可能導致踩單車運動、直腿抬高、臥位膝關節屈伸運動執行率低的原因，并對這些原因進行魚骨圖解析及要因分析，最后從圈能力、重要性、迫切性來評分，依據80/20,≥19 分的因素確定為要因，逐一通過驗證方法、驗證標準等手段進行真因驗證，最終得出真因為：①科室新護士，包括規培護士未進行DVT 操相關知識培訓及考核；②護士教育方式單一；③患者自覺踩單車運動、臥位膝關節屈伸、直腿抬高運動乏味；④病區缺乏輔助用具。（7）對策擬定。圈員集思廣益，針對真因尋找解決問題的對策，每個對策從可行性、效益性、經濟性進行評分，根據80/20 原則，總分≥96 分的予以采納，逐一制定對策。（8）對策擬定與實施。①由壓瘡聯絡員組織科室人員進行DVT 相關知識及DVT 預防操培訓，制定培訓計劃，確定考核目標，構建一個學習型的團隊；②我科應用護理部制作的DVT 預防操小手冊，以護士作為示范者，拍攝完成標準化的DVT 預防操特色視頻。將視頻應用軟件進行后期編輯，制作成有粵語、客家話、潮汕話、普通話四個版本的粵方言視頻，并配有字幕。視頻內容包括：DVT 預防知識、踩單車運動、直腿抬高運動、臥位膝關節運動、股四頭肌運動、踝關節環轉、踝泵運動的操作示范。我們科室配備移動電視，提供視頻給予患者觀看，督導患者DVT 預防操的動作是否正確，交代實施步驟和注意事項。護士評估患者對DVT 預防操動作是否規范完整、鍛煉的頻次是否正確。對患者動作不規范的地方，逐項講解糾正，同時向患者詳細解析DVT 預防操的目的、意義、作用，發放圖文并茂的運動圖冊；③購置床上單車并指導患者進行床上踩單車運動，拍攝粵方言床上單車運動視頻給予患者觀看后進行運動，護士針對性指導；④購置彈力帶并指導患者進行直腿抬高運動，拍攝粵方言床上單車運動視頻給予患者觀看后進行運動，護士在旁邊進行指導，見表1。

表1 2020 年10 月—11 月實施前CCU 臥床患者DVT 預防操未執行情況

1.2.2 對照組 對照組給予常規宣教，主要包括護士口頭宣教、發放紙質DVT 預防操宣傳手冊指導臥床患者進行DVT 預防操。

1.3 資料收集方法

采用自行制訂的CCU 臥床患者DVT 執行情況查檢表進行查檢，對實施品管圈前后護士的綜合素質評定表進行調查，評估該研究干預效果。

1.4 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（± s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 品管圈活動實施前后CCU 臥床患者DVT 操執行率比較

品管圈活動后的實驗組DVT 操執行率高于活動前對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 品管圈活動實施前后CCU 臥床患者DVT 操執行率比較

2.2 品管圈活動實施前后護士綜合素質比較

品管圈活動實施后，參與品管圈的圈員在發掘問題、腦力激蕩、團隊精神、溝通協調、Q C 手法分數均高于品管圈活動前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 品管圈活動實施前后護士綜合素質比較（± s，分）

表3 品管圈活動實施前后護士綜合素質比較（± s，分）

條目品管圈活動實施前品管圈活動實施后tP發掘問題4.56±0.859.67±1.427.560.000腦力激蕩5.33±0.9110.00±1.525.720.000團隊精神7.00±0.6710.44±1.584.040.004溝通協調6.33±1.0010.22±1744.540.002 QC 手法4.44±1.429.22±1.995.760.000

3.討論

3.1 開展品管圈活動有效提高CCU 臥床患者DVT 操執行率

在臨床工作中以口頭講解DVT 預防操，患者只是被動接受，效果欠佳。心理學研究表明，我們在獲取信息過程中，視覺信息獲取最多信息，占比83%,因此，將紙質DVT 預防操手冊應用視頻形式進行表述，可使較為抽象的DVT 預防操轉化為生動形象的視頻，讓患者更容易理解及記憶[12]。我科制作的DVT 預防操視頻有四種語種，標準的示范及通俗細致的講解，根據患者常用語言給予播放對應的視頻，可使患者快速地理解DVT 預防操鍛煉的核心。在DVT 預防操視頻播放時，管床護士在床旁指導患者練習。由于DVT 預防操視頻的統一性，使醫護指導專業且一致，也提高患者對醫護人員的認可，提高了DVT 預防操執行率。通過購置床上單車指導患者使用，提高患者DVT 操的規范性及依從性，激發患者進行DVT預防操的興趣，床上單車器械具有時間及強度的設置，護士可以更直觀、方便監督到患者的踩單車運動進程。應用彈力帶用于直腿抬高運動，激發了患者較強的自主能動性和興趣。通過品管圈活動的開展使CCU 臥床患者DVT 預防操執行率由45.83%提高到69.81%,增強了患者DVT 的預防意識。

3.2 開展品管圈活動能有效提高成員們的綜合能力

本研究中，品管圈成員在參加品管圈活動后，發掘問題、腦力激蕩、團隊團結精神、貫通協調及QC手法共5 個方面的能力較參加品管圈活動前有提高（P＜0.01）。圈員積極參與到品管圈活動中，在相互學習的工作中，不斷研討與交流，提升了成員們的溝通協調及評判性思維能力[13-14],進而提高了團隊合作精神，熟練運用QC 手法解決護理工作中的問題，學到了用科學的方法去發現問題解決問題。因此，組織團隊開展品管圈活動一方面可以幫助提高護理工作質量，另一方面可以提高護理團隊的協作，促進團隊溝通，有效增加團隊綜合能力。

綜上所述，品管圈護理是一種有效的護理管理方式和護理工作方式，可以激發護理人員與照護者共同參與護理照護工作中[15-16]，不僅可以提高護理服務質量，也可以改善患者自我護理行為的執行率，同時通過相關護理人員積極參與，一起探討，擴寬思維，有助于提高團隊凝聚力與學習熱情。