導管球囊定位聯合超聲引導下環咽肌A型肉毒毒素注射治療環咽肌失弛緩癥吞咽障礙療效觀察

樊留博 張露丁 羅咪咪 沈佳雯 韓文勝

環咽肌失弛緩癥是由于食管上段的環咽肌不能有效開放所導致的一種疾病，可由神經系統疾病、肌源性疾病以及頭頸部的局部病變等引起，臨床上患者常常由于環咽肌功能性開放不完全或完全不能開放而引起吞咽困難、吸入性肺炎、不明原因的發熱、營養不良、焦慮抑郁等癥狀，如果得不到有效的治療患者需要長期鼻飼管進食，大大降低了患者的生活質量[1-3]。針對環咽肌失弛緩癥的治療目前常用是康復訓練、神經肌肉電刺激療法、球囊擴張、環咽肌切開術等方案，康復訓練、神經肌肉電刺激療法療效不穩定，環咽肌切開術很難被患者接受，且常存在局部感染、食管穿孔、大出血、局部神經損傷等并發癥[2]。近年來環咽肌肉毒毒素注射治療逐漸受到臨床醫師青睞。肉毒毒素能夠抑制神經突觸前膜乙酰膽堿釋放，使神經肌肉接頭傳導阻滯，以達到目標肌肉松弛，具有不良反應少、療效可靠等優點[3-6]。但是目前大部分注射采取盲打的方式，況且環咽肌在頸部的位置較深，肌肉很薄，周圍分布著重要的神經、血管、甲狀腺等組織，為對其準確定位，目前主要采用CT、超聲、肌電圖定位以及內鏡引導下定位方法。內鏡引導定位給患者帶來較大痛苦而很難被接受，而借助肌電圖、CT或超聲儀器穿刺同時存在定位不準確的缺點，且環咽肌會隨著患者的呼吸起伏而移動不定，很難準確將藥物注射到環咽肌處。而通過導管球囊將環咽肌固定住后，再在超聲引導下注射治療，可大大提高注射的精準度。本研究對導管球囊定位聯合超聲引導下環咽肌A型肉毒毒素注射治療環咽肌失弛緩癥所致的吞咽障礙的臨床療效進行觀察，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2018年6月至2021年2月浙江省臺州醫院收治的環咽肌失弛緩癥患者28例。納入標準：（1）所有入選患者均符合環咽肌失弛緩癥的診斷標準[7]，并且經過吞咽造影檢查（video fluoroscopic swallowing study，VFSS）確診；（2）生命體征平穩者；（3）咽喉部無增生物、結構異常、出血性傾向以及惡性腫瘤者；（4）本研究經醫院醫學倫理委員會批準，所有患者治療及檢查前均簽署知情同意書或委托家屬代簽。排除標準：（1）嚴重認知障礙、言語障礙、精神性疾病及伴有嚴重心肺疾病等的患者；（2）病情危重，存在重要臟器損害等并發癥，不能配合檢查、治療者；（3）存在口腔、咽喉、食管部位的器質性病變者。其中14例根據患者及家屬的意愿采用常規吞咽康復訓練+球囊擴張術（對照組），另14例在對照組治療的基礎上采用導管球囊定位聯合超聲引導下環咽肌A型肉毒毒素注射治療（觀察組），兩組患者性別、年齡、病程、疾病原因等一般資料比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表 1。

表1 兩組環咽肌失弛緩癥患者一般資料比較

1.2 主要試劑和儀器 主要試劑：A型肉毒毒素購自蘭州生物科技開發有限公司（規格：100 U/瓶，批號：20191068）；1%鹽酸利多卡因注射液購自湖南科倫制藥有限公司（規格：5 ml∶0.1 g，批號：R2109182）；0.9%氯化鈉注射液購自中國大冢制藥有限公司（規格：10 ml∶0.09g，批號：1F81B3）；輕質液狀石蠟購自中國吉林市吉化江城油脂化工有限責任公司（規格：500 ml，批號：201103）。主要儀器：超聲診斷儀購自意大利百勝Esaote公司（型號：Mylab 50）；一次性使用無菌導管購自湛江市事達實業有限公司（型號：雙腔氣囊標準型；規格：14Fr，5～10 ml）；一次性使用無菌注射針購自浙江康德萊醫療器械股份有限公司（規格：0.7*80TWRB，批號：20210411）。

1.3 方法 對照組患者采用常規吞咽康復訓練，包括低頻電刺激療法、門德爾松手法訓練、口唇顏面部運動訓練等，1次/d，30 min/次，同時進行經口導管球囊擴張術治療，1次/2 d，共治療3個月；觀察組患者在對照組治療的基礎上采取導管球囊定位聯合超聲引導下環咽肌A型肉毒毒素注射治療，僅在開始治療后的第3天注射1次。

1.3.1 導管球囊擴張術治療 患者取坐位，用棉簽蘸1%鹽酸利多卡因注射液插入患者鼻孔，行鼻腔局部黏膜麻醉，將10 ml 0.9%氯化鈉注射液注入導管使導管末端的球囊充盈，檢查球囊是否完好無損后抽出0.9%氯化鈉溶液。用輕質液狀石蠟浸潤棉球滑潤導管，沿選定的鼻孔插入導管，將導管插入食管，并檢查口腔，排除導管插入口腔。囑患者發“i”音，并將導管露出鼻腔的一端放入水杯中，檢查患者發音是否清晰，看水中是否有水泡冒出，以排除導管插入氣管。往導管內注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，后將導管緩慢往外拉，直到有卡住的感覺，用標記筆作標記，表明此處即為環咽肌下緣，回抽出3 ml 0.9%氯化鈉溶液，使球囊內僅保留2 ml 0.9%氯化鈉溶液，操作者將導管緩慢往外拉出，直至有落空的感覺，提示環咽肌上緣所在處，用記號筆作標記，再往導管注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，將導管緩慢往外拉至環咽肌下緣處，再注入5 ml 0.9%氯化鈉溶液，將導管球囊輕輕向上牽拉，并保持在環咽肌處數秒，同時輕輕地緩慢向外牽拉導管，當感到阻力突然減小表明球囊脫出環咽肌上緣。囑護士迅速將球囊中的0.9%氯化鈉溶液全部抽出，后操作者拉出導管。治療過程中注意事項：操作過程中，操作者動作要輕柔；擴張結束后，給予地塞米松霧化吸入，防止黏膜水腫。

1.3.2 導管球囊定位聯合超聲引導下環咽肌A型肉毒毒素注射治療 患者取仰臥位，按1.3.1方法將導管進行插入固定，此時球囊卡在平C6水平，見圖1、2（箭頭所示位置為環咽肌狹窄處），患者頭偏向右側，充分暴露左側頸部，局部大范圍皮膚消毒，采用意大利百勝Esaote超聲診斷儀，將9～12 Hz高頻超聲探頭置于患者喉結左側探查，發現球囊（圖3-6），球囊上段即為環咽肌，選取患者左側進針，進針點在頸動脈與氣管之間，采取平面內進針法，注射針穿過甲狀腺左葉直達環咽肌，以最短的距離達到環咽肌，進針的深度約為40 mm左右，回抽無血后緩慢注射稀釋的A型肉毒毒素0.7 ml（100 U/ml）后出針，局部消毒按壓，輔料外貼，操作過程順利，患者均無頭痛、胸悶、氣喘等不適主訴，告知患者術后保持穿刺點局部干潔，24 h內禁止洗浴。

圖1 治療前吞咽造影檢查所見

圖2 治療3 d后吞咽造影檢查所見

圖3 導管球囊及上段環咽肌超聲檢查所見

圖4 球囊及環咽肌超聲檢查所見

圖5 環咽肌注射A型肉毒毒素藥物后超聲檢查所見

圖6 A型肉毒毒素藥物彌散進環咽肌超聲檢查橫切面所見

1.4 觀察指標

1.4.1 洼田飲水試驗[8]囑患者飲下30 ml溫水，觀察患者飲水過程中的嗆咳情況，根據患者飲水情況進行分級，總共分5級，1級：能1次順利將水咽下；2級：分2次咽下，無嗆咳；3級：能1次咽下，但出現嗆咳；4級：分2次或以上咽下，但出現嗆咳；5級：出現頻繁嗆咳，且無法全部咽下；級別越高表示吞咽功越差。療效判斷標準：1級為治愈；2級為有效；≥3級為無效。

1.4.2 滲透-誤吸評價量表（penetration-aspiration scale，PAS）[9]根據患者吞咽過程中食團在咽喉部殘留、滲漏、誤吸入氣管等程度以及誤吸后氣道清除能力的情況來分級，總共分8級，分別對應1～8分，1分：食物未進入氣道；2分：食物在聲帶上，并被清除；3分：食物在聲帶上，未被清除；4分：食物附著在聲帶，并被清除；5分：食物附著在聲帶，未被清除；6分：食物在聲帶下，并被清除；7分：食物在聲帶下，用力亦不能清除；8分：食物在聲帶下，無用力清除。PAS評分越高表明發生誤吸的風險和程度就越嚴重。

1.4.3 標準吞咽功能評價量表（standardized swallowing assessment，SSA）[9]SSA最低分為18分，最高分為46分，分數越高表明吞咽功能越差，在評定過程中出現任意一項異常就可判斷SSA評定為陽性，即可終止評定，后續項目的評分取最高分計算。

1.4.4 功能性經口攝食表（functional oral intake scale，FOIS）[10]根據患者是否可經口進食以及對鼻飼管依賴程度分為7級，分別對應1～7分，1分：不能經口進食；2分：依賴管飼進食，最小量的嘗試進食食物或液體；3分：依賴管飼進食，經口進食單一質地的食物或液體；4分：完全經口進食單一質地的食物；5分：完全經口進食多種質地的食物，但需要特殊的準備或代償；6分：完全經口進食不需要特殊的準備，但有特殊的食物限制；7分：完全經口進食沒有限制。FOIS評分越高表明吞咽功能越好。

1.4.5 VFSS評分[10]患者取坐位，由家屬進行喂食，食物包括3 ml和5 ml經硫酸鋇和增稠劑調配的4種不同性狀的食物，分別為稀流質、濃流質、半固體、固體食物，在X線下觀察患者吞咽上述食物時在口腔期、咽期、食管期吞咽情況，由放射科醫生和治療師共同評分。最低分為0分，最高分為10分，總分越高，說明吞咽功能越好。

1.5 統計學處理 采用SPSS 24.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，治療前后比較采用配對t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間及治療前后比較采用Wilcoxon秩和檢驗。計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗；等級資料組間比較采用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評級比較 兩組患者治療前洼田飲水試驗評級比較差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者治療1個月后洼田飲水試驗評級較治療前均明顯降低，且觀察組明顯低于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后洼田飲水試驗評級比較（例）

2.2 兩組患者治療前后PAS、SSA、FOIS、VFSS評分比較 治療前兩組患者PAS、SSA、FOIS、VFSS評分比較差異均無統計學意義。治療1個月后兩組患者PAS和SSA評分較治療前均明顯降低，FOIS和VFSS評分較治療前均明顯升高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）；且觀察組PAS、SSA評分較對照組均明顯為低，FOIS、VFSS評分較對照組均明顯為高，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后PAS、SSA、FOIS和VFSS評分比較（分）

3 討論

環咽肌失弛緩癥主要是由神經系統疾病和頭頸部腫瘤等導致，經VFSS可發現環咽肌功能性開放不完全或完全不能開放，幾乎所有經口進食的食物均滯留在會厭谷及梨狀窩兩側，經反復吞咽食物仍無法通過環咽肌，甚至會出現食物返流進入鼻腔。臨床上環咽肌失弛緩癥患者常出現嚴重營養不良、體重下降、反復肺部感染、焦慮、生活質量下降等并發癥，盡早治療對減少并發癥、改善患者預后至關重要。既往研究已經證實采取擴張的方法能夠有效并安全的解決環咽肌的狹窄[11]，與其他治療方法相比較其存在較多優點而被臨床廣泛應用，例如目前所用的導管為橡膠或硅膠材料，質地柔軟，有一定的伸縮及延展性，球囊在擴張環咽肌時可隨壓力不同而變化，摩擦力和剪切力小，從而減少咽喉及食管的局部損傷；但也存在一定弊端，如球囊的規格及操作方案仍未形成統一標準[12]，且國內外的操作不統一，因此治療的效果受主觀因素影響較大[13]。國外多采取靜態擴張，即將導管插入狹窄環咽肌處直接注水擴張；國內多采取逆行擴張的方法，即將導管插入環咽肌以下，注水以后緩慢逆行向口腔外牽拉以達到擴張的目的，這兩種方法盡管操作簡便，但都會對患者的咽及食管黏膜組織造成摩擦損傷[14]。經前期研究筆者發現針對痙攣性運動障礙患者采取A型肉毒毒素注射治療效果明顯[15]。A型肉毒毒素是肉毒桿菌在繁殖中分泌的一種有毒性的蛋白質，是一種神經毒素，其能阻斷神經末梢鈣離子介導的乙酰膽堿釋放，產生化學性失神經支配，從而緩解肌肉痙攣[16]。肉毒毒素已被廣泛用于美容行業，近年來隨著人們對其的深入研究發現肉毒毒素不僅能夠用于面部除皺、眼瞼痙攣、斜視、面肌痙攣、痙攣性斜頸等，而且在肌張力障礙性疾病、頭痛及其他神經病變中也被證實效果顯著[17]。環咽肌A型肉毒毒素注射治療的難度是如何確定注射的部位，要取得最佳療效與精準定位密不可分，目前常用的引導注射定位的方法主要有4 種，包括內鏡引導[18-20]、CT 引導[21]、肌電圖引導[22-23]和超聲引導[24-26]，這4種引導定位的方法各有優缺點，且目前尚鮮見研究報道這4種引導技術的特點。內鏡為侵入性操作，會對食管黏膜造成不同程度的傷害；CT引導下操作對患者及操作者身體均有輻射；肌電圖引導時需要電極刺入局部會造成局部痙攣而出現穿刺誤差，因此，考慮到對患者傷害降低到最小程度，筆者首選超聲引導定位技術，但該實施操作的部位在頸部，超聲探頭可移動的空間非常有限，因此限制了超聲定位的優勢，經過本吞咽障礙診治團隊的精心模擬準備決定采取導管球囊聯合超聲引導定位環咽肌進行治療。而因為筆者在頸部實施注射操作的時候，頸部各個肌群會隨著患者的呼吸出現細微的移動，嚴重影響對環咽肌的超聲定位，且環咽肌本身就很薄、短小，因此很難將肉毒毒素精準注射到環咽肌，經過前期充分準備及驗證，本吞咽障礙診治團隊同超聲科密切配合下，先以擴張的球囊固定環咽肌，再在超聲引導下精準注射，在臨床上取得滿意效果。本研究進針路線主要選取患者左側短軸平面內進針，穿過甲狀腺左葉直達環咽肌，這樣可以以最短的距離達到環咽肌，并且可以繞過頸動脈，避開頸神經根，在1個位點注射后可以方便調整針尖方向注射在不同位點，大大減少了多次穿刺給患者造成損傷等優點。本研究結果顯示導管球囊定位聯合超聲引導下環咽肌A型肉毒毒素注射治療前觀察組蛙田飲水試驗評級、PAS、SSA、FOIS、VFSS評分與對照組比較差異均無統計學意義，治療1個月后，觀察組蛙田飲水試驗評級、PAS、SSA、FOIS、VFSS評分與對照組比較差異均有統計學意義。本研究采取導管球囊聯合超聲引導注射治療環咽肌失弛緩癥，與以往的CT、肌電圖定位等措施相比具有無輻射、創傷微小、精準定位等優勢，且能夠動態觀察到藥物在環咽肌彌散的狀態，隨時調整注射位點，防治藥物過度彌散到附近的其他喉肌導致不良反應，同時有效避開頸部重要的血管、神經等，使藥效發揮到最大化，經濟安全，為吞咽障礙患者精準治療提供一種最佳方法。但其對操作者的注射技術以及超聲診斷技術有更高要求，不僅要熟練局部精細解剖結構，還要對肌骨超聲工作有足夠的臨床經驗，這樣才能安全有效的實施，且在操作過程需要患者配合保持最佳的頸部后伸體位以便充分暴露穿刺部位，在實際穿刺過程中常常會刺破球囊，需要在球囊壁的材質和厚度方面加以改良，使患者在治療過程中有最佳的就醫體驗度。希望在以后的研究工作中不斷改進該技術，為廣大臨床工作者提供更加安全簡便的技術方案。