病案首頁疾病編碼質量提升對DRGs績效綜合評價的影響*

慈曉華,王建偉,孫增禮

(濰坊市益都中心醫院質量控制部，山東省濰坊市 262500)

住院病案首頁數據質量是醫療質量管理的重要內容，是衡量醫院醫療質量和醫院管理水平的主要指標[1]。近年來，國家高度重視以質量數據為抓手進行醫院醫療質量管理工作，病案首頁疾病診斷編碼是其非常重要的數據來源，隨著三級公立醫院績效考核和疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)付費試點工作的快速推進，病案首頁疾病診斷編碼的質量控制工作就顯得尤為重要。山東省某三級甲等綜合醫院自2019年4月開始將病案首頁質量提升工作列入戴明環(PDSA)持續改進項目管理，即計劃、執行、學習和反應4個階段，通過組織完善、制度保障、人員培訓、信息化管理等系列工作，極大提升了該院病案首頁質量，為DRGs績效綜合評價和醫療質量提升奠定了堅實基礎。

1 資料來源與方法

1.1 資料來源

2019年1月1日至2020年12月31日，山東省某三級甲等綜合醫院共計128 447例出院患者病案首頁信息，其中2019年67 286份，2020年61 161份，病案首頁例數與衛生健康統計年報、全國公立醫院績效考核病案首頁上報系統、山東省質量管理與績效評價平臺數據完全一致。

病案首頁疾病診斷和編碼缺陷分類(見表1)、DRGs相關評價指標均來自山東省質量管理與績效評價平臺，資料真實可信。其中DRGs相關評價指標包括：疾病組數、入組率、病例組合指數(Case Mix Index,CMI)、三四級手術占比、低風險組死亡率(死亡風險評分為1分的DRGs組總死亡率)、時間指數和費用指數。

表1 山東省質量管理與績效評價平臺疾病診斷和編碼缺陷分類

1.2 研究方法

醫院2019—2020年病案首頁疾病診斷和編碼缺陷例數比較采用卡方檢驗或Fisher精確檢驗，檢驗水準P=0.05，當P<0.05時認為差異具有統計學意義。醫院同期DRGs績效綜合評價采用TOPSIS(Technique for Order Preference by Similarity to an Ideal Solution)法，該方法是C.L.Hwang和K.Yoon于1981年首次提出的，TOPSIS法根據有限個評價對象與理想化目標的接近程度進行排序，是系統工程中有限方案多目標決策分析的常用方法[2]，也普遍應用于醫院醫療質量評價中[3]。

2 結果

2.1 病案首頁疾病診斷和編碼缺陷

該院2020年出院病案缺陷例數(20例，0.033%)較2019年(406例，0.603%)呈現明顯下降趨勢，差異有統計學意義(P<0.001)。

按照具體缺陷類型比較，無效主診斷、診斷編碼性別錯誤、不規范診斷、無法分組的診斷4個亞組，差異均有統計學意義(P<0.001)，非新生兒主要診斷錯誤亞組差異無統計學意義(P=0.685)，見表2。

表2 醫院2019—2020年病案首頁疾病診斷和編碼缺陷情況

2.2 TOPSIS 法DRGs績效綜合評價

為研究病案首頁疾病診斷和編碼質量提升對醫院DRGs績效綜合評價的影響，應用TOPSIS 法對該院2019—2020 年DRGs績效進行綜合評價，將2個年度和7 個評價指標形成i行j列的原始數據矩陣，其中高優指標為X1(疾病組數)、X2(入組率)、X3(CMI)、X4(三、四級手術占比)，低優指標為X5(低風險組死亡率)、X6(時間指數)、X7(費用指數)(見表3)。

表3 醫院DRGs績效綜合評價指標情況

將數據按公式1歸一化處理后,見表5。

表5 醫院DRGs績效綜合評價歸一化指標矩陣

(公式1)

確定指標的正理想解Z+和負理想解Z-，分別為：

Z+=(0.713,0.717,0.723,0.714,0.707,0.718,0.724)

Z-=(0.702,0.697,0.691,0.700,0.707,0.697,0.690)

表6 醫院DRGs績效綜合評價接近程度值及排序

(公式2)

(公式3)

(公式4)

3 討論

3.1 疾病診斷編碼缺陷情況

從山東省質量管理與績效評價平臺反饋數據來看，2019—2020年醫院病案首頁疾病診斷及編碼缺陷集中在無效主診斷、無法分組的診斷和診斷編碼性別錯誤3個方面：(1)國家衛生健康委下發文件明確規定，主要診斷原則上選擇本次住院對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷[4]，而無效主診斷是指某些診斷不能作為疾病主要診斷，否則無法進入DRGs分組；(2)無法分組診斷中最常見的是以“多處燒傷”作為主要診斷，未根據編碼原則注明燒傷的部位、程度及面積；(3)診斷編碼性別錯誤。診斷編碼性別錯誤主要有以下2種情況：(1)男性患者疾病診斷中有盆腔積液的，錯誤使用“N94.806”編碼，因為“N94.8”是指其他特指的與女性生殖器官和月經周期有關的情況[5]，當男性患者診斷中有盆腔積液時，應歸納為腹腔積液；(2)新生兒宮內感染應使用“P”碼，編碼員錯誤使用了“O”碼，從這些錯誤可以看出編碼員在日常工作中過分依賴編碼庫，忘記所學習的專業知識[6]。

3.2 DRGs績效綜合評價效果

隨著我國醫保支付方式的改革，按DRGs付費方式越來越受到重視，DRGs入組結果直接影響醫院的經濟效益和績效管理[7]。從TOPSIS分析結果看，隨著我院病案首頁疾病診斷質量的提升，2019—2020年疾病組數從639組上升至649組，入組率從97.11%上升至99.96%，真實反映了醫院作為區域醫療中心收治疾病譜的擴大；病例組合指數CMI從0.874上升至0.914，三、四級手術占比從56.86%上升至58.05%，顯示隨著學科建設加強，疾病診療難度和收治患者數量的雙提升；低風險組死亡率維持在較低水平，提示醫院醫療質量和患者安全水平得到有效保證；但時間指數和費用指數2項指標均呈現明顯上升趨勢，一方面與醫院新技術、新項目開展和推進康復醫學建設有關，另一方面也提示醫院需高度重視患者平均住院日和平均住院費用控制。

3.3 系統提升疾病診斷編碼質量

PDSA理念是在戴明環(PDCA)循環的基礎改進而來，與PDCA理念的最大區別在于變被動的檢查(Check)為主動的學習、循證研究(Study)，既重視短期的持續改進，也重視長期的組織學習[8-9]。

醫院根據《關于啟動2019年全國三級公立醫院績效考核有關工作的通知》(國衛辦醫函〔2019〕371號)文件精神，以DRGs績效評價反饋的病案首頁疾病診斷編碼問題為切入點，將病案首頁質量提升工作列入PDSA持續改進項目管理，主要從以下幾方面推進病案首頁質量的提升：一是強化組織制度保障，重視病案科標準化建設和編碼專業人才的培養，加強編碼員和臨床醫師疾病診斷編碼知識技能培訓，創新性開展了病案編碼員包靠臨床科室工作；二是加強多部門協調機制建設，將病案首頁疾病編碼缺陷列入醫療安全不良事件閉環管理；三是強化信息化管理和數據驅動，醫院自行研制了病案首頁邏輯校驗系統，不斷完善病程質量控制規則，病案管理從事后控制向事前和過程質量管理推進；四是強化病案首頁疾病診斷和編碼質量監測及評價機制，將病案首頁疾病編碼質量列入科室綜合目標責任制管理，以質量簡報方式定期向臨床科室反饋相關數據和問題，并督促其持續改進。

3.4 研究不足及展望

囿于文章篇幅，本研究僅對院級層面病案首頁疾病診斷編碼和DRGs績效綜合評價進行了闡述，未進行各專業科室和主診醫師組之間的比較。隨著醫院高質量發展要求，DRGs和按病種分值結算等工作加速推進，未來應用自然語言處理技術、機器學習技術、自學習算法、強誤差容忍度等技術開發的基于人工智能(Artificial Intelligence,AI)病案首頁智能編碼系統將會極大提升臨床醫師和編碼員工作效率和質量[10]，成為智能化醫院信息化建設的重要組成部分。