淺析互聯網醫療中的醫患關系

李子碩，黃靜寧，龍艷麗，葉紅

(武漢亞洲心臟病醫院，武漢市 430022)

近年來，國內惡性傷醫事件層出不窮，各類醫患糾紛更是屢見不鮮，醫患關系出現緊張化、復雜化傾向，并逐漸成為社會關注的熱點問題。與此同時，互聯網醫療作為新興健康產業，自2018年國家發布《關于促進“互聯網+醫療健康”發展的意見》以來獲得了良好的發展契機。新冠疫情防控期間，政府實行的“限行”“封城”等緊急政策客觀上更成為加速互聯網醫療發展的催化劑。對于我國醫療衛生事業而言，在互聯網醫療這一全新模式中構建和諧有序的醫患關系，不但有助于維系正常的診療秩序，營造優良的就醫環境，對促進健康產業的整體發展和創新也大有裨益。

1 互聯網醫療現狀及特點

在2015年中國衛生信息技術交流大會上，“互聯網+醫療健康”首次被定義為一種融合線上支付、移動通信、云計算、物聯網和人工智能等多種信息技術手段在內的新型醫療模式[1]。與線下醫療模式的實地面診不同，互聯網醫療能突破時間和空間限制，實現遠程網絡問診、檢查報告傳輸、生命體征監測、入院線上預約和藥品統一配送，使醫生的診療效率和患者的就醫體驗得到同步提升。基于互聯網醫療的便捷性和實用性，互聯網醫院的建設和發展近年來逐步駛入快車道，截至2020年12月31日，已有多達1 004所互聯網醫院獲得運營資質[2]。值得注意的是，為了最大限度規避醫療風險，并貫徹首診負責這一醫療核心制度，2018年國家衛健委發布的《互聯網診療管理辦法(試行)》規定，互聯網醫院僅對復診患者提供醫療服務，其內容也局限于線上咨詢、復診開藥和預約檢查等基本業務[3]。由此可見，互聯網醫院作為實體醫院的補充品而非替代品，其實質是對實體醫院的業務范圍以信息化形式進行拓展和延伸。從整體來看，互聯網醫療具有聚合性、連通性和互動性三大特性。

1.1 聚合性

隨著互聯網技術的普及，醫療信息系統在醫院運營中的作用愈發顯著，其安全性和穩定性成為確保醫療活動順利進行的基礎。在互聯網醫療業務的核心模塊中，醫療數據需要被完整和安全地聚合儲存，相對于傳統的RAID數據儲存方式，包括SAN和云儲存在內的新型信息儲存技術正憑借其高速度和高性能的優勢逐漸被普及應用[4]。

1.2 連通性

目前，信息化建設已成為實現醫院現代化管理的重要支撐[5]，而院內信息和院間信息的連通則是實現信息化建設的基本條件。其中，院內信息的連通性是指包括病歷、處方和檢查檢驗報告在內的患者就診資料能在科室和醫生間實現在線流轉、審閱和編輯；院間信息的連通性則是指在分級診療和雙向轉診過程中，患者相關資料能通過互聯網平臺在上下級醫院間即時傳輸。

1.3 互動性

醫患之間的線上交互是互聯網醫療的核心要素，其實質是在互聯網技術的賦能下，醫患雙方在診療過程中形成的相互作用。具體而言，互聯網醫療的互動性圍繞醫療服務展開，本質上屬于對醫患傳統互動模式的革新，諸如線上咨詢、在線復診和遠程會診等智慧醫療的重要業務功能均是基于此而實現。

2 互聯網醫療中新型醫患關系的構建

2.1 醫患關系概況

醫患關系是指以醫生為中心的服務提供方和以病人為中心的服務消費方在醫療服務過程中形成的，以疾病和治療技術為基礎，以診療權利和義務對立統一為特征的雙向人際關系。近年來，國內的醫患關系現狀不容樂觀，根據2017年醫務工作者就業狀況的調查研究結果顯示，超過80%的醫務人員認為目前我國醫患關系處于緊張狀態，近90%的醫務人員表示“醫患溝通不暢”是造成醫患關系緊張的主要原因[6]。

2.2 互聯網醫療中的醫患關系特點

基于互聯網醫院服務對象的特殊性，互聯網醫療背景下的醫患關系與線下醫療也有所差別。相對于實體醫院而言，互聯網醫院的患者就醫體驗更好，醫患關系緊張程度更低[7]。根據政策要求，通過互聯網醫院就診的大部分是病情穩定的慢性病復診患者，因此很少出現由于醫療過失爭議產生的醫患糾紛。以武漢亞洲心臟病醫院互聯網醫院為例，2021年1—9月線上共接診患者10 926人次，收到的患者投訴僅2例，患者滿意度分值也超過醫院平均水平。然而，一些特殊的、線下醫療不存在的因素諸如醫生超時接診、網絡信號不佳和藥品流轉受阻等問題也更可能在互聯網醫療活動中引起新的醫患矛盾。

2.3 互聯網醫療對醫患關系的影響

眾所周知，融洽、和諧的醫患關系是維系醫療活動正常進行的紐帶，而互聯網醫療的特性有利于加速構建新型醫患關系，促進醫患之間相互理解和信任，具體表現在以下4個方面。

2.3.1 推動醫患關系模式的轉變。醫患關系有主動—被動型，指導—合作型和共同參與型三種基本模式，目前我國醫患關系的主要模式是指導—合作型模式[7]。基于醫生和患者之間顯著的知識差距，醫生在診療過程中具有權威性，在醫患關系中處于主導地位。然而，隨著信息技術的普及，互聯網醫療能賦予患者更多學習醫學知識的機會，為提高患者了解相關病情的主動性創造了條件。作為一種新型醫療服務形式，互聯網醫療提高了患者的決策能力，使患者和醫生的地位趨于動態平衡。醫患雙方以治愈疾病為統一目標，相互協調、密切配合，充分發揮積極性，如此有利于推動指導-合作型醫患關系模式向共同參與型醫患關系模式轉變，助力營造醫患平等、和諧有序的診療環境。

2.3.2 引導醫患關系多元化發展。醫患信息結構不對稱是致使醫患關系緊張化的重要原因[8]。在傳統醫患關系模式中，醫生具有絕對的信息優勢，而患者作為醫療服務的接受者和醫療費用的承擔者，在醫患關系中常常處于被動地位。在社會經濟快速發展的宏觀背景下，患者的維權意識逐步增強，然而，目前的醫療信息資源無法滿足群眾的健康需求，導致醫患雙方在診療過程中容易產生“逆向選擇”和“道德風險”問題，進而造成醫患關系緊張。

互聯網醫療的出現，為患者的醫療選擇權提供了形式上的保障，使醫患關系的多元化趨勢日益明顯。借助互聯網醫療平臺，眾多優質的醫生資源能以更直觀的方式向大眾展示，患者擁有更廣的選擇余地，能根據價格和自身健康狀況選擇最合適的醫療服務，客觀上提升了就醫體驗。

2.3.3 優化診療流程，降低就醫成本。作為社會熱點，“看病難、看病貴”問題是造成醫患關系緊張的重要因素[9]。相對于實體醫院就醫掛號、取號、候診、看診、繳費、取藥等一系列繁瑣步驟和部分大型醫院“一號難求”的就醫困境，互聯網醫療的排號就診、檢查預約、處方開具和藥品配送等流程統一在線上完成，如此簡化了診療流程，使患者的就診滿意度得以提升。此外，對于復診患者而言，線上就診能使其交通成本、照顧成本和時間成本有效降低。針對2020年國內就醫成本的測算結果顯示，涵蓋掛號費、醫療服務費和藥品費在內的線上復診單人次平均就醫費用為395元，而線下就診的單人次平均就醫費用則高達1 080元[10]。互聯網醫療在大幅度減少醫療成本的同時，也能大規模節省醫療資源，推動社會健康效益持續快速發展。

2.3.4 拓寬溝通渠道，增強醫患黏性。一方面，基于互聯網醫療的互動性，醫患雙方在網絡平臺上能通過圖文、語音和視頻等多種形式進行交流。相對于線下診療單一的面診模式，互聯網醫療醫患溝通方式的多樣化有助于拓寬醫患溝通渠道，改善醫患溝通效果，為患者提供詳細、全面的醫療信息，更快、更好地滿足患者的就醫需求。另一方面，基于互聯網醫療的連通性，醫療數據電子化是確保互聯網醫院正常運作的核心要素。電子病歷、電子處方和電子報告的廣泛應用，大幅度提高了醫生的工作效率，也使醫生能更細致地觀察病情變化，客觀上幫助患者獲得更完善的治療，從而在提高醫療質量的同時，深化醫患信任合作，提高醫患粘黏程度。

3 醫患關系在互聯網醫療中面臨的風險

互聯網醫療作為新型醫療模式，盡管對改善醫患關系具有促進作用，同時也存在諸多醫療風險。這些醫療風險都是產生醫療事故，造成醫患糾紛的潛在因素，對此應當加以重視，積極避免，最大限度降低醫患雙方的利益損失。

3.1 醫療質量安全風險

基于患者的個體化差異，患同一疾病的不同患者，其癥狀和體征都可能有所差別。互聯網醫療以網絡通信平臺為醫患溝通媒介，雙方通過電子屏幕進行交流互動。這種醫患溝通方式無法代替面診，醫生僅能憑借問診方式結合既往病歷資料對患者的病情作出判斷，而觸診、叩診和聽診等基本體格檢查均無法完成，誤診和漏診的可能性相對更高。此外，在線上診療過程中，患者對自身病情的描述帶有一定主觀性，容易造成病情信息采集不完善，從而對全面評估病情和確定治療方案產生不利影響。

3.2 信息數據泄露風險

醫療數據泄露對醫院公眾形象和患者個人利益產生的損害，客觀上會成為醫患關系惡化的導火索。因此，在互聯網醫療中構建覆蓋全方位、多層次的信息安全管理體系對維護和諧有序的醫患關系具有重要意義。不同于實體醫院的醫療數據僅在院內局域網進行傳輸，互聯網醫院的醫療數據需要在涵蓋醫生、藥師和患者在內的廣域網中實現流轉和遷移。由于訪問端口的增加，醫療數據泄露的風險也隨之上升。然而，現行的衛生法律尚未明確互聯網醫院的監管標準和監管措施，在線上注冊和使用通信設備接入互聯網醫療平臺的過程中，醫患雙方的個人隱私均存在較大的安全隱患[11]。

3.3 行業監管控制風險

基于互聯網醫療就醫環境的虛擬化特征，針對其醫院資質、醫生認證以及網絡平臺的合規性需要建立更嚴格的審核標準和更完備的監管體系。然而，目前我國對于互聯網醫療行為監管的頂層設計尚未完善，相關法律機制仍未健全，具體監管措施在《互聯網醫院管理辦法(試行)》《互聯網診療管理辦法(試行)》和《遠程醫療服務管理規范(試行)》等相關文件中也并未提及[12]。監管能力的羸弱和監管質量的不足，使互聯網醫療中容易滋生諸如亂收費、虛假宣傳等醫療亂象，進而刺激患者對醫生和醫院產生猜疑和不信任，加劇醫患對立。

3.4 負面效應累積風險

目前，互聯網醫療配套政策尚未完全落實，包括支付方式、醫保納入和通信要求均存在一定的現實壁壘，特別是由于醫保報銷問題引起的醫患糾紛不容忽視。作為全新的醫療模式，互聯網醫療的醫保結算體系亟待完善，部分特殊病種尚未納入醫保賠付范疇。當患者發現實體醫院可以報銷的檢查、治療和藥品費用在互聯網醫院就診卻無法報銷時，常常會滋生負面情緒。此外，電子醫保卡實名制支付的硬性規定，也使部分文化程度較低和年紀較大的參保患者在支付互聯網醫療費用時會對醫生產生“故意刁難病人”的誤解，這也是造成醫患矛盾激化的重要原因。

4 發展建議與對策

4.1 著力完善互聯網醫療醫患溝通機制

互聯網醫療以網絡作為溝通媒介，其本質仍然是醫療活動，因此，建立行之有效的醫患溝通機制是營造互聯網醫療和諧有序醫患關系的必要條件。在互聯網診療過程中，醫務人員應當堅持“以患者為中心”的服務理念，給予患者充分的尊重，耐心傾聽患者的訴求，切實提升溝通能力，強化訓練溝通技巧，時刻保持細心和冷靜，積極營造良好的溝通氛圍。

此外，互聯網醫療作為新型醫療模式，受到的客觀條件和政策規定的約束、限制更多。醫生在通過屏幕面對病人時，更需要做到嚴格按照相關法律和診療規范完成醫療行為，如實告知患者可能存在的醫療風險，確保患者的知情同意權，同時始終貫徹醫學人文精神，主動延伸溝通內涵，增進醫患之間的互相理解，維護并鞏固醫患信任。

4.2 積極構筑互聯網醫療信息安全體系

互聯網醫療的安全性和可靠性是確保互聯網醫患關系健康發展的基石。為應對信息安全風險，互聯網醫院管理方亟須加強對醫療數據的監控和管理，積極完善網絡安全措施，多維度構建互聯網醫療信息安全防護體系，確保互聯網醫院規范、有效運營。

具體而言，在安全建設維度上，互聯網醫院建設方應遵循三級等保制度，落實風險評估工作，堅持產品安全原則，以ISO27034國際安全標準作為評價和考核依據，結合設備環境和應用技術條件，緊密圍繞儲存、傳輸和加密等核心要素建立互聯網醫院安全模型[13]；在安全監管維度上，根據《互聯網醫院管理辦法(試行)》的相關規定，互聯網醫院需要對接省級監管平臺，其人員資質、診療權限、合理用藥、隱私保護等內容均納入主要監管范圍，重點強調就醫安全，切實保障患者權益。

4.3 協調線上與線下醫患溝通同步發展

截至2020年12月31日獲得營業執照的1 004家互聯網醫院中，超過60%是由實體醫院主導建設，其坐診醫生大多為本院員工，同時開展線上和線下診療業務[2]。相對于企業主導型互聯網醫院單一的線上醫患溝通模式，醫院主導型互聯網醫院的醫患溝通模式具有典型的多樣化特征。醫患雙方不僅通過網絡實現聯系和交流，也會在醫院診室進行面診溝通。從整體上看，在診前環節，醫療機構以互聯網為工具，精準定位患者，并積極引導其來院就診，避免“盲目就醫”帶來的醫療資源浪費；在診中環節，醫療機構落實互聯網醫療MDT模式，通過多學科協作診療，在單次就診中解決多個問題；在診后環節，醫療機構以互聯網為載體，及時追蹤患者，在其離院后安排隨訪和復查，實現對生命健康的流程性、連續性管理。在這種背景下，線上和線下的醫患溝通相互融合，彼此銜接，進而完成診前、診中、診后醫療服務閉環，是在互聯網醫療中建立良性醫患關系的重要思路和關鍵舉措。

基于全新的醫患溝通形式和眾多的外部影響因素，在互聯網醫療的大環境下形成的醫患關系更為復雜。如何在互聯網醫療中緩和醫患矛盾、減少醫患糾紛對促進國家衛生事業的發展具有重要現實意義。值得一提的是，對于改善醫患關系而言，互聯網的作用更多體現在技術支持方面，因此，政府機構和醫療單位應當抓住信息技術變革的時代機遇，積極應對實踐過程中出現的種種挑戰，共同推動互聯網醫療惠及大眾，造福百姓。