醫療服務價格動態調整政策的回顧、實施進展與啟示

鄭大喜

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院，武漢市 430030)

醫療服務是介于公共服務和私人服務之間的一種混合服務，醫療服務提供的信息不對稱、公平可及性、正外部性、自然壟斷性，要求政府管控醫療服務價格水平及其價格結構[1]。醫療服務價格是調節醫療服務總量、結構，引導供求雙方行為的重要杠桿，合理的醫療服務價格水平和價格結構決定了醫療資源的合理配置、有效利用。醫療服務價格是供方獲得經濟補償、維持運行的重要手段，服務收費和財政補助是公立醫院補償的兩個渠道。價格水平高低及其合理程度影響著供方行為方式，決定了醫療費用水平高低、基本醫療服務可及性，最終可影響患者的獲得感[2]。公立醫院面臨醫療服務價格偏離成本和價值、比價關系不合理、調價周期過長問題；部分地區對醫療服務價格調整的重要性認識不足或存在畏難情緒，調價進展緩慢等問題。醫療服務收費標準中，只有醫技診療類項目收費總體上能收回成本，其他類服務項目收費總體上不易收回成本；各類服務中，收費低于成本與收費高于成本的項目同時存在[3]。價格項目結構不合理，“重物輕人”，導致醫院收入結構不合理，表現為藥品、檢查檢驗、醫用耗材收入占比高，而醫療服務部分，尤其是高技術、高風險、知識密集、體現醫務人員技術勞務價值的醫療服務價格仍然偏低，而部分大型醫用設備檢查、檢驗類項目價格偏高[4]。醫療服務價格既沒有真正反映醫務人員的勞動價值，又沒有反映市場供求關系。收費標準嚴重背離成本和價值、價格扭曲是多因素作用的結果，也是醫療服務系統多年來遺留下來的問題之一，價格扭曲的主要原因之一是定價和調價方法不當[5]。深化醫療服務價格改革力度不夠，醫療服務價格改革成了“三醫”聯動的短板，到了迫切需要加快價格改革的時候[6]。只有以藥品、耗材集中帶量采購使用改革為突破口，將騰出空間用于調整醫療服務價格，精準測算，明確調價啟動條件、約束條件，理順比價關系，才能合理補償成本，保證公立醫院的良性運行、持續發展[7]。2021年5月，中央全面深化改革委員會審議通過《深化醫療服務價格改革試點方案》，提出建立靈敏有度的價格動態調整機制，明確調價啟動條件和約束條件。2021年7月召開的全國醫改工作電視電話會議指出，擴大藥品、醫用耗材集采品種范圍，同步推動醫療服務價格動態調整。筆者在概念界定基礎上，回顧醫療服務價格動態調整的相關政策，對典型地區調價方案、實施進展進行比較，旨在總結其對各地動態調整醫療服務價格的啟示。

1 對醫療服務價格動態調整概念的界定

醫療服務價格動態調整是指為逐步理順不同區域、不同級別醫院之間和各項醫療服務項目間的比價關系，使醫療服務價格和經濟發展水平、公立醫院綜合改革相適應，體現醫務人員的技術勞務價值，持續優化醫院收入結構，促進醫療資源優化配置、醫療行業高質量發展，向群眾提供更有臨床價值、更有成本效果的醫療服務，按“患者負擔總體不增加、醫保基金可承受、醫院發展可持續”要求，總量控制、結構優化、動態調整、穩妥推進原則，和“騰空間、調結構、保銜接”路徑，以臨床價值為導向、以合理成本和收入結構變化為基礎，建立兼顧人員勞務、物耗和技術操作難度、風險程度等價值因素的定價方法學模型，系統設定醫療服務價格調整的啟動條件、約束標準，對醫療服務價格實施的整體性、結構性、周期性調整[8]。

2 國家層面醫療服務價格動態調整相關政策回顧

新醫改啟動以來，國家層面漸進式制定了多項醫療服務價格動態調整的指導文件。其中，《推進醫療服務價格改革的意見》(發改價格〔2016〕1431號)要求：“規范診療行為，降低藥品、耗材等費用騰出空間，動態調整醫療服務價格。提高診療、手術、康復、護理、中醫等體現技術勞務價值的醫療服務價格，降低大型設備檢查治療和檢驗價格。”《關于做好當前醫療服務價格動態調整工作的意見》(醫保發〔2019〕79號)指出：“2020—2022年，抓住藥品耗材集中采購降低藥品耗材費用窗口期，每年進行調價評估，達到啟動條件的調整價格。優先將技術勞務占比高、成本和價格嚴重偏離的醫療服務項目納入調價范圍。”《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》(國辦發〔2021〕18號)提出：“建立靈敏有序的價格動態調整機制，定期開展調價評估，達到啟動條件的要穩妥有序調整醫療服務價格，理順比價關系。”《深化醫藥衛生體制改革2021年重點工作任務》(國辦發〔2021〕20號)要求：“指導地方建立健全靈敏有度的價格動態調整機制，定期開展調價評估，提高體現技術勞務價值的醫療服務價格。”《深化醫療服務價格改革試點方案》(醫保發〔2021〕41號)提出：“通過3～5年試點，探索形成可復制推廣的醫療服務價格改革經驗。到2025年，向全國推廣深化醫療服務價格改革試點經驗，發揮價格工具杠桿作用。以區域內公立醫院醫療總費用為基數，綜合考慮地區經濟發展水平、醫藥總費用規模和結構、醫保基金籌資運行、公立醫院運行成本和管理績效、患者跨區域流動等因素，確定一定時期內公立醫院醫療服務價格調整總額。機構間價格調整總量有保有壓，體現合理回報、激勵先進。優先調整歷史價格偏低、醫療供給不足的薄弱學科項目價格，推動理順比價關系。通用型醫療服務項目價格參照收入、價格指數動態調整，復雜型醫療服務項目價格經評估達標定期調整，建立醫療服務價格專項調整制度。”這些政策的密集出臺，旨在讓患者、醫院和醫務人員感受到醫療服務收費結構變化、醫保支付政策配套帶來的實惠，實現各方共贏。

3 各地醫療服務價格動態調整實施進展

近年來，廣東、山東、江蘇、河北、山西、湖北、湖南、內蒙古、陜西等多個省份根據國家醫療服務價格動態調整指導意見，結合實際，制定了本地的醫療服務價格動態調整工作實施方案，抓住藥耗集采、降低費用騰出空間的窗口期，設置啟動條件，量化評估，適時觸發，調研測算，醫保支付銜接，跟蹤監測，提高偏低的診療、護理、手術等體現醫務人員勞務價值、技術難度和風險程度的醫療服務價格，降低檢查檢驗和大型設備治療價格，理順比價關系，持續優化醫療服務價格結構。其中，山西省提供了“公立醫院價格改革收入情況表、全省公立醫院運行情況調查表、公立醫院醫療服務價格改革評估表”，便于了解醫院改革前后收入、經濟運行，評估可啟動動態調價格程序的醫療費用、醫療成本、醫保費用、宏觀經濟指標。

多個省份實施了一批或多批次價格調整，醫務人員技術勞務價值得到體現。其中，江蘇、廣東、山東、福建等省份原則上每年調整1次醫療服務價格。大多數地區以3～5年為周期，分批次調價，但多屬于“零碎化”的“小修小補”，尚未真正建立起價格動態調整機制；部分地區采用分步走、逐步到位方式，對醫療服務價格進行動態調整，少數地區采用一次性到位的價格調整方式[9]。上海多次調整醫療服務價格，優先調整應用范圍廣、比價關系偏離度大、和實際成本倒掛嚴重的項目，項目間比價關系趨于合理，醫療收入結構總體趨好[10]。江蘇采取“小步走、不停步”方式，分批分類動態調整醫療服務價格。浙江推進醫療服務價格管理機制化、啟動條件設置科學化、動態調整常態化，定期評估，按觸發標準及時穩妥有序調價，優化價格結構。寧夏按“總量控制、有升有降”原則，優化醫療服務價格，逐步提高醫療服務性收入占比。青海通過聘請專家進行項目和價格論證，參照周邊省份價格，考慮患者承受能力，分多批對多項醫療服務項目價格和內涵進行調整，降低大型設備檢查治療和檢驗類價格，提高體現技術勞務價值的服務價格，調整診察、護理和床位等醫療服務項目指導價格。福建開展醫療服務價格項目標準化規范化治理，優化醫療服務項目，推進檢驗類項目整合和康復、口腔等項目打包收費政策；建立調價評估、觸發實施、跟蹤監測等機制，開展調價監測評估，達到啟動條件的，穩妥有序調整價格。福建省三明市逐步提高手術、診療、康復、護理、中醫等體現技術勞務價值的醫療服務價格，醫院可支配收入和醫務人員陽光收入增加。三明“小步快走、不停步”建立價格動態調整機制的做法被國務院推廣，要求各地結合實際，確定調價項目、幅度和優先次序。

4 典型地區做法對深化醫療服務價格動態調整的啟示

醫療服務價格動態調整覆蓋地域廣、利益協調復雜，是公立醫院綜合改革最難啃的一塊“硬骨頭”；醫療服務價格改革關乎患者、醫生、醫藥產業切身利益，涉及政府投入、醫保支付、醫院運行等多個方面，牽涉民生兜底保障。深化價格改革，讓價格真實體現醫務人員的專業技術和勞務價值。醫院管理成本是完善公立醫院補償機制、建立運行新機制的核心內容，對推動衛生健康事業高質量發展、深化供給側結構性改革具有十分重要的現實意義。在國家層面路線圖和行動綱領指導下，各地深化醫療服務價格改革的最好時機悄然到來。深化醫療服務價格改革試點號角吹響了，往前邁步是必然，而典型省份已積累比較豐富的實踐經驗，為其他省份價格及時動態調整具體行動帶來了重要啟示。

4.1 抓住縱深推進藥品耗材集中采購窗口期，及時評估，按條件啟動價格調整

準確把握調價和集采的關系，完善集采政策，穩步有序擴大藥品、耗材集采覆蓋面，把更多藥品和耗材納入采購范圍，重點將部分臨床用量較大、采購金額較高、臨床使用較成熟、市場競爭較充分、同質化水平較高的高值醫用耗材納入采購范圍。以所有公立醫院參與常態化集中采購，促進高值醫用耗材價格回歸合理水平，減輕患者負擔，為醫療服務價格調整騰出費用空間。通過藥品耗材帶量集采、“騰籠換鳥”，讓技術勞務和知識價值在價格形成和調整中得到充分體現，讓醫療服務價格早日調整到接近均衡水平，可縮短“降藥品、耗材價格”“漲醫療服務價格”之間的時間窗口，形成對公立醫院的合理補償。抓住窗口期，開展醫療服務價格動態調整評估，符合條件的及時分步分類調價，優先調整價格偏離度較大、技術勞務為主項目的價格，其次調整技術、物耗共存的項目價格，逐步擴展到所有項目，提高體現技術勞務價值的醫療服務價格，降低藥品、消耗品和器械占比，使醫療服務項目價格水平和比價關系趨向合理，優化醫院收入結構[11]。

4.2 組織基礎測算，收集調整項目和調價幅度的建議，制定初步方案

醫院要配合政府部門開展的價格成本調查，建立院內調價管理制度，密切監測醫療服務成本和收入結構變化，調查平均實際成本、收費標準與成本的差量、收費覆蓋率，利用現行收費標準、實際成本信息對價格政策引致的價格扭曲程度進行測量。做好監測網絡數據上報、用好成本監測結果、創新成本監測模型等方面入手，選擇具有代表性的醫療服務項目，進行收費水平與服務成本對比，分析收費項目使用頻次、工作量、費用結構、收入結構、成本結構，找出盈虧項目，為價格調整提供方向，以成本核算結果為價格調整提供更有說服力的依據[12]。以近兩年真實、準確、可靠的醫院經濟運行情況(醫療服務收入占比、檢查檢驗收入占比變化和原因分析、收支結余情況、醫療成本變化情況)、醫藥費用控制情況(門診、住院人次和次均費用變化，醫療總費用變化，大型設備檢查業務和收費情況，可單獨計價衛生材料收費情況)、主要項目(類)收費及其變化情況等財務數據為支撐，向屬地醫療保障行政部門提出調整價格的建議。

4.3 調查、監測價格、成本費用、收入分配和改革運行，奠定動態調價方案基礎

項目定價基礎是社會平均成本，依賴于成本核算監測、成本報告，準確、客觀、可比的醫療成本信息能為醫療服務價格動態調整提供參考依據[13]。根據醫院醫療費用控制和成本收入結構變化實際情況、宏觀經濟指標的綜合評估結果，適時觸發調價。價格成本監測是完善公立醫院補償機制的有效路徑，是深化醫藥價格改革的重要基礎[14]。監測結果反映體現醫療服務技術含量的項目使用頻次占比，收入占比；檢查、檢驗類項目使用頻次占比、收入占比，反映現行價格項目設置、收入構成是否合理。醫療保障行政部門可會同衛生健康行政部門，量化評估屬地上一年相關指標，符合觸發標準的，啟動調整價格空間測算和成本調查；監測醫院醫療服務項目、價格、成本、費用、收入分配和改革運行情況，獲取調價啟動條件數據，并結合本地經濟發展、財政投入、群眾費用負擔等因素，提出科學的價格動態調價方案。綜合分析現行價格和實際成本的比價關系，初步測算各項目目標價格、調價幅度范圍，綜合調價策略、時機和周期等因素，分次、分步、分批實施，穩步推進醫療服務價格調整，理順醫療服務項目比價關系，實現價格回歸價值[15]。構建價格動態調整效果評估指標體系、評分標準，為醫療保障行政部門評價醫療服務價格調整效果、把握價格動向、實施動態監測、指導決策提供量化工具[16]。加強價格聽證或專家論證、部門協調、輿論引導、跟蹤監測、績效評價，確保價格政策平穩落地。

總之，在市場經濟中，價格是資源配置的指揮棒。在我國醫改進程中，醫療服務價格改革是醫改的全局性關鍵環節。價格作為醫療服務補償和管理的重要手段，對醫療服務系統運行具有重要作用：價格是最能直接體現醫務人員技術勞務價值、調動醫務人員工作積極性的工具，是調整醫療資源配置的經濟杠桿，同時影響醫院收入結構和患者醫療費用，關系醫保基金合理有效使用和民生福祉；價格是醫院收入結構和醫療服務體系優化的決定因素，是公立醫院高質量發展的基礎要素。在財政撥款不到位的情況下，醫療服務收入(醫保基金支付和個人付費)是公立醫院收入的主要來源，也是醫院經濟運行、持續發展的物質基礎。動態調整醫療服務價格，是完善公立醫院成本補償、規范醫院價格行為、引導醫療資源有效配置、減輕患者醫療費用負擔、維護患者健康權益的重要保障。醫療服務價格動態調整是跨部門的系統工程，醫療保障行政部門要抓住藥品耗材集采降低費用帶來空間的窗口期，根據國家要求和實際，有序啟動價格改革。