國考背景下咸寧市某三甲醫院控費提質的探索與實踐

田犁，楊岳利

(咸寧市中心醫院/湖北科技學院附屬第一醫院，湖北省咸寧市 437100)

2017年《關于全面推開公立醫院綜合改革工作的通知》明確指出，“全國公立醫院醫療費用評價增長幅度必須控制在10%以下”，國務院辦公廳于2019年1月印發《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》(以下簡稱《意見》)[1-2]，要求加強和完善公立醫院管理，堅持公益性，加強醫院運營管理，醫療機構均次費用增長幅度有了明確的“紅線”及“導向”。2020年7月，國家衛健委對2018年國家監測指標考核結果進行了通報；2021年3月，國家衛健委對2019年國家監測指標考核結果進行了通報。咸寧市某三甲醫院結合國家衛健委反饋結果進行了控費提質的探索與實踐，取得一定成效。

1 基本情況

2020年4月湖北省衛生健康委向各醫療機構公布及反饋考核結果。咸寧市某三甲綜合醫院在2018年湖北省績效綜合排名為第36位，其中費用控制情況在同級別醫療機構中排名較差；2020年7月，國家衛健委對2018年全國三級綜合醫院國家監測指標考核結果進行了反饋，咸寧市某三甲綜合醫院評價結果為B，住院次均費用增幅12.16%，全國中位數3.38%，住院次均藥品費用增幅5.77%，全國中位數-5.21%；門診次均費用增幅6.30%，全國中位數5.03%，門診次均藥品費用增幅14.16%，全國中位數1.78%，費用增幅與全國中位數相差較大；為加強國家三級公立醫院績效考核，醫院以運營效率維度的費用控制為切入點，采取了如“加強對次均藥費、次均耗材費、抗菌藥物使用強度單項考核”費用管控措施，在2021年3月國家衛健委反饋醫院2019年監測指標中，費用控制指標較2018出現明顯下降，2019年門診次均費用增幅、門診次均藥品費用增幅、住院次均費用增幅較2018年分別下降1.24%、1.68%、1.70%。

2 存在的問題與難點

2.1 學科發展與費用控制的矛盾

學科的發展與進步離不開新技術的推廣與使用，新技術在臨床的廣泛應用，在提高人民群眾的健康水平和促進現代醫學的快速發展等方面發揮了重要作用[3-6]。在新技術的推廣與使用過程中，新的診療項目、藥品和耗材應運而生，增加疾病的診治成本，導致患者住院費用增加。如果再加上人為因素誘導病人的醫療需求，將會進一步導致醫療費用增長。

2.2 轉科患者的費用管理

目前醫院統計報表中存在著將出院人數、患者住院總費用及轉科病人的人數全部計入出院科室的情況,不能科學、客觀、公正地反映臨床科室的醫療服務產出。尤其是將住院患者次均費用作為績效考核指標用于科室目標值管理時，勢必影響臨床科室接受轉科患者的積極性及造成不必要的糾紛與矛盾，甚至影響患者的治療效果[7-8]。如何解決轉科患者的費用分割將是科學和客觀評價科室次均醫藥費用的先決條件。

2.3 臨床科室控費缺乏主動性

按項目付費的醫保支付方式下的弊端之一就是不能對醫療服務供給方提供的醫療行為進行較好的事前監督與控制，事后很難界定醫療服務項目供給的必要性。醫療機構在為患者提供醫療服務時，需要兼顧治療效果和經濟效益，在均次費用控制的初期，對醫院經濟效益會造成一定影響。尤其是在各項醫療服務項目收費價格沒有合理上漲，體現醫務人員勞動和技術價值的收入沒有提高的情況下，對藥品、耗材和檢查收入進行精準控制，可能會出現醫院經濟收入和醫務人員收入雙下降的局面，臨床醫務人員缺少積極主動開展控費管理的動力[9]。

2.4 藥占比和耗占比居高不下

醫院在進行次均醫藥費用精細化管控時，以藥占比和耗占比的目標值管理為突破，以期達到有效控制次均費用過快增長的目標。但隨著醫療技術水平的發展和人民群眾生活水平的提高，新特藥、進口藥和高值耗材受到許多患者的青睞，醫院藥占比和百元醫療收入耗材支出居高不下。

3 對策與措施

3.1 加強單病種質量管理

通過對單病種實施標準化的管控，不僅能提高醫院醫療質量，同時能促進醫療資源合理利用。通過國家2018年反饋數據可見，該三甲醫院住院次均費用呈上升趨勢的有急性心肌梗死、心力衰竭、肺炎(住院、成人)、肺炎(住院、兒童)、腦梗死、髖關節置換術；其中上升明顯的為心力衰竭、腦梗死、肺炎(住院、兒童)、髖關節置換術。因此，該院于2019年通過上線單病種質量管理系統加強對重點監測病種的監控，做好單病種費用分析，抽選高年資醫師評價醫師診療行為，加強合理用藥和處方點評管理，使醫療質量評價落實到每一位醫師，以縮短平均住院日，降低患者醫療費用，持續改進醫院醫療質量。

3.2 擴大臨床路徑的病種范圍

臨床路徑這種先進的住院病人管理模式在許多發達國家得到很好的開展與證實。鼓勵和開展臨床路徑工作不僅是公立醫院改革的重要內容，同時也對提高醫療技術與水平，規范醫務人員診療行為，改善醫療服務質量和降低均次費用不合理增長有重要意義。為鼓勵醫務人員臨床路徑和單病種管理，該院采取獎勵措施。

3.3 鼓勵開展日間手術

2018年之前，該院一直未開展日間手術，2019年6月正式啟動日間手術，同時實行獎勵。針對日間手術，該院制定了《咸寧市中心醫院日間手術實施方案》，確立了日間手術三年任務與目標，同時成立了日間手術管理委員會，制定了《日間手術準入制度》《日間手術評估及隨訪制度》《日間手術執行流程》，確定了日間手術病種、術式并將第一批進入日間手術的病種納入了臨床路徑管理，同時制定了日間手術日常監控指標，計算機中心將日間手術相關病歷模板及統計監測指標及時信息化，并指派專人對日間手術進行管理。

截至2019年12月31日，該院共開展696臺日間手術，占同期擇期手術的11.78%(696/5 909)，達到了該院2019年日間手術年手術量目標。通過日間手術的穩步開展，醫院的服務流程得到進一步優化，服務效率得到有效提高，縮短患者等待住院和等待手術時間，醫療費用增長趨勢得到遏制，提高了醫院的醫療服務效率。

3.4 基于DRGs精準控費

基于疾病診斷相關分組(DRGs)數據重點監控臨床科室高費用消耗指數情況，通過根因分析法，追蹤病組費用消耗指數高的根本原因，使費用控制落到實處。如圖1所示，心血管內科想分析科室均次費用增長的關鍵在哪，通過對心血管內科2019年全年病案首頁數據進行DRGs分組分析，發現費用消耗指數高且病組例數較多的病組前三位依次是FS25、FQ13、FS23，可以確定這三個病組可以作為心血管內科控制費用過快增長的重點監控病組，如具備條件可與同級別醫院同專科DRGs病組費用進行橫向對比[10]。

圖1 咸寧市某三甲綜合醫院心血管內科2018年DRGs病組結構及費用消耗指數圖

醫院及科室針對重點DRG病種費用結構進行監控，同比分析，有重點地關注藥占比、耗占比、治療占比等，使費用控制更加精準，靶向性更強(見表1)。

表1 咸寧市某三甲綜合醫院心血管內科2018年DRGs病組費用結構(%)

3.5 加強藥占比和耗占比的目標值管理

目標管理被應用于醫院藥占比和耗占比的管控中有利于優化醫院收支結構，促進醫院可持續健康發展，抑制次均醫藥費用不合理增長。該院自2018年9月開始，將目標值管理運用于全院藥占比和耗占比的管控，以藥占比目標值管理為例，全院37個臨床科室在醫院出臺控制藥占比目標值管理政策與措施后，全院藥占比下降3.61個百分點，20個臨床科室藥占比下降，17個上升(見表2)。通過藥占比的目標值管理能降低藥占比，控制均次費用不合理增長。同時，對臨床上申請的高值藥品和耗材實行準入制度，鼓勵優先使用國產藥品和耗材，有效控制高值藥品和耗材的不合理使用[11-13]。

表2 咸寧市某三甲綜合醫院目標值管理前后各科室藥占比情況

3.6 以信息化建設為契機，拆分轉科患者住院費用

現有的統計報表中的出院患者次均費用是將轉科患者的總費用直接納入出院科室，用科室總的住院收入/科室出院人數，沒有將患者轉入之前的費用拆分給轉出科室，不能科學、準確地評價科室的真實次均費用。因此，醫院以信息化建設為契機，在醫院信息系統公司的配合下，在護士工作站增加病人入科、轉入時費用字段及節點，將轉科病人的費用按不同時間節點、科室、醫師、診斷進行拆分統計，匯總并計算轉科前后科室的實際發生費用(出院人數=科室實際費用/患者本次住院費用)。某科室患者次均費用=(無轉科患者費用總和+轉科患者拆分后實際費用)/(無轉科患者人數+轉科患者拆分后實際費用/患者本次住院費用)。

4 成效分析

4.1 費用控制更加精準

通過信息系統將轉科患者住院醫療費用進行科學拆分后，基于科室住院患者次均費用績效考核更加準確、科學，有效化解臨床科室對次均費用計算方法的顧慮，提高臨床科室將該指標納入績效考核的認可度，為醫院控制次均醫療費用不合理增長創造條件。

4.2 日間手術臺次數逐年增加

2019年6月該院開始開展日間手術，6月至12月共開展日間手術臺數696臺，占擇期手術例數的11.78%，日間手術例數從無到有，日間手術臺次的不斷增加，充分說明了該院內部管理的加強，就診流程的優化，醫療資源的可及性和利用率得到提高，能有效降低醫院均次費用。

4.3 藥占比和耗占比目標值管理初顯成效

醫院藥占比從2018年34.82%下降至2019年31.21%，下降3.61個百分點。住院患者基本藥物使用率從2018年92.52%上升至2019年94.30%，上升1.78個百分點；門診患者基本藥物處方占比從2018年44.04%上升至2019年50.06%，上升6.02個百分點;門診次均費用增幅從2018年6.3%下降至2019年5.06%，下降1.24個百分點；門診次均藥品費用增幅從2018年14.16%下降至2019年12.48%，下降1.68個百分點；住院次均費用增幅從2018年12.16%下降至2019年10.46%，下降1.70個百分點，醫院主動控費意識及控費成效明顯，人民群眾就醫負擔有效緩解。

4.4 醫療質量和效率得到顯著提高

通過基于DRGs的病組結構費用分析，既提高了醫療資源的利用率，控制醫療費用不合理增長，又能對醫療質量進行全面合理的監測，促進醫療質量與水平的提高，DRG組數從2017年708組提高至754組，CMI值從2017年0.92提升至1.02(見表3)，提高了醫院精細化管理水平[14]。

表3 2017—2019年咸寧市某三甲綜合醫院DRG主要指標情況

5 經驗總結

5.1 充分發揮醫院質量管理委員會的作用

院長為控制均次費用不合理增長的第一責任人，全院必須高度重視控制次均費用不合理增長的重要性與必要性。委員會下的各職能部門要定期溝通，加強醫院整體運營及預算成本分析，重點關注基于DRGs的病組費用與結構的管理，解決醫院增收、學科發展與合理控費的瓶頸矛盾。

5.2 控費的關鍵是抓好藥品和耗材的管控

為確保目標值管理的考核制度得到有效落實，職能部門在科學確定各科室目標值之后應與臨床科室進行充分溝通，給臨床科室配置相應權限實時查詢藥占比和耗占比使用情況，通過逐級數據鉆取，追根溯源，進行科室精細化管理。同時，職能部門可加強藥占比和耗占比的信息化監督與反饋機制。每月10日、20日和30日分三次對各科室藥占比和耗占比指標進行反饋，及時給予提醒。

5.3 利用信息化手段實行控費考核長效機制

公立醫院的性質決定了公立醫院必須將均次費用控制作為一項長期的關鍵績效指標(KPI)來抓，質管部門根據KPI的完成情況對各臨床科室進行考核評價，并將評價結果納入科室獎勵性績效分配中，考核方案的配置應根據醫院控費情況進行不斷完善。

5.4 充分利用DRGs精細化控費工具

隨著醫保付費方式改革不斷深入，DRG付費國家試點城市的公布，DRG付費制度改革被認為是醫保支付方式改革的重點。基于DRGs的住院醫療費用管理，可以實現對各個DRG病組的次均費用及費用構成進行監控，將傳統以往目標值管理均次費用的模式向以DRG病組費用控制為目標轉移，控制費用的靶向性更強，精細化程度更高，效果更好。