針對新醫改環境下全科醫生繼續教育問題的思考與建議

黃勁松

(錦州市緊急醫療救援中心，遼寧省錦州市 121000)

全科醫生是指經過全科醫學訓練，以基層衛生服務機構為依托，為患者診療全科疾病并提供預防性、教育性健康管理服務的群體[1]。隨著生活質量的提高，人民群眾對自己身體的健康狀況提出了更高的要求，因此使得我國醫療“看病難，看病貴”，醫療資源分配不均等問題也愈發突出。

2018年國家衛健委發布的《關于做好2018 年家庭醫生簽約服務工作的通知》一文中強調：全科醫生是基層醫療衛生服務體系的中堅力量，是落實與完善我國分級診療制度以及雙向轉診制度的人才著力點，是推動我國醫療共同體改革，優化醫療資源配置的改革抓手。在近年來的醫療衛生體制改革中，加強醫療基層建設是一個重要的方向與目標，而要實現這一目標，就更需要強化基層衛生醫療人才隊伍建設，尤其是全科醫生隊伍的建設。

1 全科醫學繼續教育的現狀

雖然近年來，新的醫療體制改革重點不斷在向基層醫療傾斜，國家和政府也出臺了很多針對全科醫生的優越政策，但總體來看，問題依舊嚴峻：全科醫療人才短缺，尤其是受教育程度高的全科醫生極度缺乏；全科醫生工作滿意度低，離職率高；全科醫生提供的醫療服務內容和質量有限。

在全科醫學發展過程中，全科醫生的教育培養問題處于核心位置。我國全科醫生的培養始于1999年，主要采取 “5+3”培養模式。但有學者提出，“5+3”的培養模式只能解決全科醫生的入門要求，現行的培養模式在全科醫生的繼續教育維度仍舊是缺失的[2]。所謂繼續教育，是指全科醫生在完成學歷教育和規培之后，針對職業技能需求所提供的針對性的非學歷教育[3]。全科醫生參與繼續教育的途徑單一，主要是通過參加專科醫生的繼續教育課程；此外，繼續教育的培訓體系也尚未建立。這些問題都在一定程度上限制了全科醫生的職業發展和自身素質的提高。而鄭艷玲等人的研究結果表明，全科醫生后續的職業生涯規劃以及工作的上升空間都是影響其開展工作時的熱情度與從事本行業滿意度的重要因素[4-5]。

據調查顯示，目前我國的全科醫生人數不足20萬，其中僅有9%的醫生接受過實踐操作培訓，人才缺口和教育需求都相當巨大。另一方面，高校教育、全科醫師規范化培訓以及全科醫生繼續教育三大板塊組成了全科醫學培訓的主體，但全科醫生對繼續教育這一長期培養計劃的評價往往很低，多數全科醫生對目前的繼續教育開展的形式和質量滿意度較低，且不同教育層次的全科醫生需求也不盡相同，固定刻板的培養模式并不能滿足所有全科醫生的需求。

從總體來看，目前的繼續教育培訓主要存在以下幾方面的問題：(1)培訓方向模糊、重點不清。我國全科醫生從業時間短，學歷低、職稱低是一個普遍的現象。全科醫生師資一般按照所教授的內容類型，分為理論、臨床以及社區師資三個類型，三個類型的師資在工作內容上又存在一定的交叉[6]。在三個類型的全科教育師資中，社區醫生師資最為缺乏。曾有調查顯示，只有極少一部分社區全科醫生培訓人員參與過系統的規范化培訓，具有扎實的臨床基礎知識，而超過80%的全科醫生培訓基地的管理者沒有系統學習過相應的醫學知識[7]。因而更應該重視如何通過繼續教育完善全科醫生的專業知識，使受訓者得到所需的職業技能。(2)繼續教育培訓項目少，且缺乏完善的評價標準，因而無法保證培訓質量。(3)全科醫學繼續教育開展缺乏組織性，獎勵機制不完善。全科醫生有參與繼續教育的需求，但是提供教育的供給側缺失也是導致我國目前全科醫生繼續教育開展水平較低的原因之一，及時平衡好這種供需關系，才能促進全科醫生繼續教育事業的良性發展。

總而言之，只有解決好全科醫生繼續教育這一問題，才能全面提升全科醫生的職業素養，充分發揮全科醫生這一團體在社會醫療服務中的積極作用。

2 國外全科醫生繼續教育經驗

全科醫生的培養始于20世紀60年代的英國，隨后在其他發達國家中流行起來。中國的全科醫生培養模式也脫胎于英國模式，為了適應我國醫療發展的實際情況，我國又對此進行了近30年的探索，雖然取得了不小的成就，但培養體系尚不完善，且存在著一些突出的矛盾。因此，學習和研究國外成熟、優秀的培養案例，也有助于優化我國全科醫生再教育的開展，進一步落實我國全科醫生的重要作用。表1對比了幾個全科醫學發展較好的國家的繼續教育模式。

表1 國外優秀全科醫學繼續教育模式對比

國外的全科醫學培養體系建立較早，培養機制也較為完善和健全，在政策方面，很多國家都會以法律或其他形式保證全科醫生繼續教育的強制實行；在教學評價制度方面，國外繼續教育通過學分制對全科醫生所接受的教育內容進行有效衡量；在行醫資格認證方面，將接受繼續教育與執業資格掛鉤，提高全科醫生接受再教育的主動性[8]。此外，在繼續教育的內容方面，國外的全科醫生繼續教育幾乎都充分調動了社會力量，并以醫學院和醫學會為主體，提供多維度、多方向、多形式的課程供全科醫生選擇，可以滿足不同層次全科醫生的需求。值得一提的是，國外全科醫生的繼續教育保持了十分良好的延續性，繼續教育的過程基本貫穿了全科醫生的整個職業生涯，以此來確保隨著時代和社會進步帶來的醫療服務需求的提高，真正發揮出全科醫生在社會醫療衛生事業中的重要作用[9]。

3 中國全科醫生繼續教育的新出路

2011年7月，國務院頒布《關于建立全科醫生制度的指導意見》，其中提到，全科醫生的繼續教育應該以現代醫學技術發展中的新知識和新技術為指引，增強培訓內容的實用性、針對性[10]。但是對于繼續教育中師資團隊、全科醫生團隊的建設，以及終身教育等問題，并沒有做出細致的規劃。除此之外，因目前政府的工作重心主要放在增加全科醫生數量，填補在職人員缺口上，各行政部門對全科醫生繼續教育的監管與指導力度顯得相對不足，也導致了很多地方的繼續教育只停留在形式上，而未落實到行動上。針對我國目前的全科醫學繼續教育所存在的問題，并結合國外優秀繼續教育案例，本文從以下幾個角度和層面總結出了可行的改革辦法。

3.1 強化全科醫生繼續教育的供給側改革

我國的全科醫生繼續教育需求巨大，但是在師資力量方面存在著很大的缺口，供求關系極度不平衡[11]。因此，如何盡快培訓出一批具有豐富的臨床經驗，成熟的全科醫學理念，較強的帶教意識和能力的全科醫學培訓人員和管理人員，是提高全科醫生培訓師資力量最核心的問題。

為解決上述問題，首先需要增強對參與師資培訓的醫師的政策扶持。其中最重要的一點在于擴大師資培訓的信息渠道，使有參與師資培訓意愿的醫師能及時獲取相應的可申報項目信息以及教職晉升信息等等，這樣可以在一定程度上擴大師資來源，提供更多可供選擇的人才。此外，應該將帶教醫師的教學方向加以區分，例如區分科研教學與臨床技能教學，如此可以在一定程度上降低帶教醫師的壓力；同時繼續教育培訓機構也應該在全科醫學方向的科研中加大資金投入，使得全科醫生和全科醫生繼續教育培訓者擁有更多的科研機會，以增強該職業的社會吸引力。

其次，在李肖肖等[12]的研究中提到，全科醫生師資培訓中存在資質不符的醫師參與培訓的情況，這是對本就稀缺的培訓資源的浪費。建議在培訓前加強資質審核，可以從學歷、工齡、職稱以及帶教醫院幾方面綜合考慮參培醫師的資質，確保培訓資源的合理分配。

最后，由于參與培訓的醫師自身條件不盡相同，采取“一次性”培訓的方式是不切合實際的，培訓課程的開展應該多層次，多維度進行，并且在培訓過程中也應該加入階段性的考試，及時反饋培訓結果，以考督教，以考促教。

3.2 擴充全科醫學繼續教育的內容與形式

合理的授課內容和課程安排，是教學質量的重要保障。全科醫學是一門整合度極高的學科，因為其服務對象主要是家庭和社區，這就要求全科醫生不僅要有一定的臨床職業技能，還要有以人為中心，綜合把控患者身心狀態，提高患者生活質量的能力。因此在設置課程時，應將臨床知識和社科知識兩手抓，注重醫患溝通、心理學、社會學等科目的開設。

而在教學形式上，應該豐富教學的方式方法和維度。在《繼續醫學教育規定(試行)》這一文件中指出，繼續教育活動應該包括且不限于培訓/進修班，學術會議/講座，結合考核的自學活動等。但考慮到全科醫生基礎知識參差不齊，且普遍存在工學矛盾，傳統的教學模式往往不能滿足目前全科醫生對新臨床知識和技能獲取的要求，因此網絡教育就顯得尤為重要。在當前這樣一個大數據信息時代，基于網絡的全科醫學繼續教育模式可以與傳統面授教育高效互補，增加學習的自由度和時間彈性，提高醫生自主學習的興趣。陳國湘等[13]的研究指出，人工智能(AI)技術運用于全科醫生的再教育，能很好的解決全科醫學繼續教育中師資不足、診療信息落后以及全科醫生職業吸引度不足等關鍵問題，有助于打造優秀的全科醫生繼續教育團隊和師資團隊。類似的，王嬙等[14]發現，借助各種社交網絡，將課件、資料推送到學員的手機，并通過統一網絡平臺回復學生疑問，加強師生交流的學習形式在學員中獲得了廣泛好評，不失為一個值得推廣的教學形式。

3.3 加強全科醫生亞專長培訓與終身教育

專長全科醫生指的是在獲得普通全科醫生資質之后，接受某一個方向或幾個方向專長培訓后的全科醫生，這一類醫師可以進一步優化全科醫生團隊人才配伍，增加全科醫生在當代醫療服務體系中的核心競爭力。專長全科醫生可以在小型手術，常見病診療中節約患者的時間財力成本，分擔大型綜合醫院的救治壓力，對于落實分級診療制度具有積極作用[15]。因此，在發展全科醫生的亞專長時，一方面要注重滿足全科醫生“全”的基本要求，另一方面，也要強調以器官系統為基準的“專”的要求，做好“專—全結合”。在應美珂等[16]的研究中指出，“專—全聯合”的培養方式在接受繼續教育的全科醫生中具有較高的認同度，且值得一提的是，支持發展亞專長的全科醫生中絕大多數也愿意成為專長培養的帶教老師，這無疑是一種良性循環。在此基礎上，考驗等[17]認為因我國國土面積廣，各個地區之間的疾病譜差異巨大，且各個全科醫學培養機構的發展目標也不盡相同，所以發展全科亞專長時不應該求多、求快，也應該尊重全科醫生的自主意愿，適當選擇專長培訓的科目，不能為了發展亞專長而增加全科醫生的學習負擔和全科醫生團體的工學矛盾。

值得注意的是，有研究指出，一個全科醫生亞專長的培養，大概需要10年的時間，每天至少應投入3h的有效學習時間，而這種學習更應該持續伴隨全科醫生的職業生涯，即將專長學習終身化。且與基礎階段不同的是，專長培訓是將全科醫學的基礎理論精細化和專業化，基層培訓機構往往不能滿足專長化的培養需求，因此國家和政府還應該加強基層全科醫院與醫學院、大型綜合醫院的培訓交流與聯動。

3.4 完善全科醫生繼續教育培訓政策以及激勵制度

解決了供求關系、教育內容以及全科醫生的職業生涯發展問題，還有一個問題是我國全科醫生繼續教育改革需要思考的，即如何進一步提高全科醫生參與繼續教育的熱情度與自主性。

我國于2018年提出了《關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》，其中要求了針對全科醫生薪酬的提高，以及對全科醫生薪酬制度的創新與改革，要求全科醫生的薪酬待遇應該接軌當地同等條件的臨床醫生的薪資水平；同時，也要兼顧全科醫生聘用機制與職業發展政策的創新。可參考英國的全科醫生繼續教育獎學金制度，亦或是美國的法律強制學習制度，完善全科醫生的學習考核評價體系，以提高繼續教育的參與率。此外，也可以給予主動參與繼續教育的全科醫生以優惠政策，在保證其基本生活要求的基礎上，適當降低職稱晉升難度，優先聘用等。