評審新標準下病案管理科條款落實的SWOT分析*

楊岳利，周營新，江波濤

(咸寧市中心醫院/湖北科技學院附屬第一醫院，湖北省咸寧市 437100)

2021年1月，為進一步完善我國醫院評審評價體系，指導醫院加強自身建設和管理，促進我國醫院實現高質量發展，更好地滿足人民群眾醫療服務需求，國家衛健委組織修訂了《三級醫院評審標準(2020年版)》[1]，7月，湖北省衛生健康委員會印發《三級醫院評審標準(2020年版)湖北省實施細則》，新標準要求醫療服務能力與質量安全監測數據部分在評審綜合得分中的權重不低于 60%，其中大部分數據來源于病案首頁，病案首頁數據的真實性、病案科管理的精細化、科學化及重要性不言而喻。病案管理科可借助SWOT分析工具，根據評審條款與要求，制定科學有效措施，做好評審前準備。SWOT分析法又稱態勢分析法，包括分析企業的優勢(Strengths)、劣勢(Weaknesses)、機會(Opportunities)和威脅(Threats)，是20世紀60年代美國哈佛商學院教授安德魯斯首先提出，是最常用的企業內外部環境條件綜合分析法，在企業界經過50年的發展，同樣也適合醫院管理，它最大的優勢是分析問題全面，是一種系統且全面的分析方法[2]。

1 評審前病案管理科的SWOT分析

1.1 內部優勢分析(Strength)

1.1.1 醫院領導高度重視。病案管理作為醫院管理的組成部分，在三甲醫院評審中占據著重要的地位，尤其是基于大數據的病種(Big Data Diagnosis Intervention Packet,DIP)分值付費和疾病診斷相關分組(Diagnosis Related Groups,DRGs)支付方式的改革，以及新的評審標準從2011版重現場評審轉化為重數據監測，要求第二部分在評審綜合得分中的權重不低于60%，第二部分中醫療服務能力與質量安全指標共300分，數據的可獲得性、真實性、準確性都直接或間接受病案科管理能力與水平的影響，將醫院病案管理工作推向新的高度，提出新的更高要求，為更好促進醫院高質量發展，滿足新時代醫院發展的新要求，醫院主要領導已提前從人員配備、系統建設、科室管理等多方面加強對病案管理的決策部署。

1.1.2 制度健全、流程規范合理。我院于2013年申請德國醫療透明質量管理認證委員會(KTQ)質量認證，并于2014年底順利通過KTQ質量認證，2017年8月順利通過湖北省三級甲等醫院復審，期間病案管理科根據國家有關法律、法規完善了我院的《病歷書寫規范》《病案歸檔交接簽收制度》《電子病歷管理制度》《病案歸檔制度》《病歷借閱與復印制度》《病案管理制度》《統計病案管理科工作制度》《病案管理人員職責》《病案庫房管理制度》《統計信息上報管理規定》《病案保護及信息安全預案》等規章制度，制定了病歷復印流程、日常統計工作流程、統計報表上報流程、病歷歸檔入庫和借閱流程圖、病案首頁數據質量審核流程。通過KTQ的質量認證，等級醫院復審工作，病案管理科的制度健全、流程規范合理。

1.1.3 病案系統功能完善。病案管理科目前使用專業公司研發的病案系統，系統功能完善，出院患者信息查詢簡單方便，能滿足病案首頁內容任意項目的單一條件，兩個或者兩個以上的復合查詢，在后臺通過疾病診斷及手術編碼庫映射對照的形式確保首頁數據上傳準確性。為了實現歸檔病歷的實時追蹤和歸檔病歷的考核，在上線病案示蹤系統的同時，打破病案科信息系統“孤島”局面，將數字化掃描系統數據與病案示蹤系統節點進行融合，使每份病歷蹤跡更加清楚，縮短復印窗口查找紙質病歷時間，減少窗口排隊擁堵現象發生概率，提升窗口服務效率[3]。為提升病案首頁質量，確保DRGs入組率，滿足新評審標準第二章第一節醫療服務能力數據的可獲得性及準確性，醫院上線了病案首頁質控系統及住院醫療服務DRGs績效監測與分析系統，加強醫院DRGs數據的質量管理及監測。

1.1.4 有培訓學習計劃。病案管理科每年有計劃地安排病案管理科的工作人員參加省衛健委舉辦的衛生信息統計年會、省病案質量管理大會、省DRGs專委會大會，在省衛健委舉辦的國際疾病分類與手術操作編碼培訓班中，有4名工作人員獲得編碼員資格證；除此之外，病案管理科的工作人員還進行橫向的交流，不僅與地市州同級別綜合醫院業務交流，還相繼赴同濟醫院、省人民醫院、中南醫院、武漢總醫院實地學習與交流，提升專業能力與水平。

1.2 內部劣勢分析(Weakness)

1.2.1 病案首頁信息填寫質量不高。我院病案首頁信息填寫存在的主要問題是主要診斷、主要手術選擇錯誤，醫生不能準確地根據主要診斷及主要手術選擇原則進行正確選擇，編碼員受編碼水平與能力參差不齊，影響主要診斷選擇的正確率。究其根因是醫院編碼員數量不夠，編碼前置導致的(醫生在填寫病案首頁疾病或手術信息時編碼自動帶入)。據調查，該市二級以上綜合醫院共9家，除該院病案管理科非相關專業的人員<50%外，其他8家綜合醫療機構病案管理科工作人員基本由臨床轉崗高年齡護理人員構成，且均存在編碼前置現象。顯然，隨著DRG/DIP醫保支付方式改革的不斷推進，以及新的評審標準的頒發，編碼前置的做法必將被淘汰。

1.2.2 住院病案3日歸檔率不達標。2021年1—6月醫院住院病案3日歸檔率85.4%,全院40個病區中有17個病區3日歸檔率低于90%，從患者的角度看，隨著社會醫療保險制度的健全，醫患關系的日益緊張，患者及家屬對住院病案的可獲得性有及時、完整、準確的要求；從醫院的角度看，醫院質量監測系統(Hospital Quality Monitoring System，HQMS)要求每月15日前完成上個月病案首頁數據的上傳工作，病案歸檔不及時讓統計信息的時效性和準確性大打折扣，住院病案歸檔的不及時從某種層面上反映醫院病歷管理制度落實不嚴。新的評審要求病歷書寫應當做到客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并明確病歷書寫的格式、內容和時限，內容記錄與修改信息可追溯。

1.2.3 病案管理與病歷質控脫節。醫務部下設醫療質控科，屬于二級科室，該科室的主要職能是定期隨機抽查運行病歷，檢查所有歸檔病歷的質量并進行考核，與病案管理科分離，兩個科室在終末病案的質控環節存在脫節現象。例如：患者張某的出院病歷由病案傳送員移交至病案管理科，該科工作人員進行入庫、編目后由醫療質控科工作人員進行質量控制，發現質量問題后，聯系科室病歷質控員在病案管理科辦理借閱手續，修改完善后歸還至病案管理科歸檔上架。這種流程主要存在以下兩個問題：一是醫生可能在未辦理病歷借閱手續的情況下直接從醫療質控科將問題病案拿走，一旦家屬要求復印病歷或其他需要此份病歷將無跡可尋；二是醫生將問題病歷重新整理后直接歸還至病案管理科，是否修正以及修正后的質量缺乏保證。

1.2.4 科室管理精細化有待提高。病案管理科在崗員工7人，從年齡分布看，55歲以上工作人員2人，40歲以上2人，30歲以上3人；從專業分布看，護理人員3人，公共衛生3人，檔案管理專業1人；從學歷分布看，全日制碩士研究生2人，專升本學歷4人，大專學歷1人；科室先后派出7人參加湖北省國際疾病分類培訓班，3人獲得省級編碼員合格證(含科主任)，無國家級編碼員合格證。為提升醫院病案管理水平及創新服務能力，為患者及臨床提供優質高效的服務，病案管理科于2015年啟動病案數字化掃描工作，2018年將病歷復印窗口外包給第三方。暫未對科室人員實行分組定崗，部分工作的推進很大程度上取決于科室人員的自覺性及主動性，對病案首頁的疾病診斷ICD-10、手術操作分類編碼(ICD-9-CM-3)工作也未嚴格執行編碼員責任制，病案首頁編碼準確性有待進一步提升。

1.3 外部機會分析(Opportunity)

1.3.1 走出去與引進來相結合。《三級醫院評審標準(2020年版)湖北省實施細則》下發后，受疫情影響，省衛健委組織評審專家通過視頻會議有針對性地加強對醫療機構負責評審工作的相關人員進行細則解讀。醫院負責評審工作的質管辦也擬定詳細培訓計劃，邀請省內外評審專家到我院進行評審相關知識的傳授。通過培訓與學習，提高全院醫務人員的評審意識，增加科室人員對評審條款的理解及資料的準備。

1.3.2 充分發揮托管紅利。2011年我院與省部級知名醫院簽署托管協議，2015年又續簽協議，托管期10年，通過托管，植入知名大醫院的先進管理方式、引進優秀人才和技術，我院綜合實力與服務能力得到明顯提升。

1.4 外部威脅分析(Threat)

1.4.1 疾病診斷相關分組。隨著《三級醫院評審標準(2020年版)湖北省實施細則》的發布，評審模式由以主觀定性、現場監測和集中檢查為主轉為以客觀指標、定量評價為主，新的評審標準中通過DRGs組數、CMI值、時間消耗指數和費用消耗指數得分情況評價醫療機構醫療服務能力，隨著等級醫院評審的不斷深入，DRG/DIP醫保支付方式改革的不斷推進，對醫院病案首頁數據質量將提出更高的要求，掌握和運用DRGs工具加強對醫院醫療質量管理將成為醫院質量管理者必備技能之一。

1.4.2 服務質量與效率。病案作為記錄患者住院期間的醫療活動文書，能為患者出院后的保險理賠、司法鑒定等提供有效依據。患者希望病案管理科能及時、準確地提供住院病歷的復印服務，故對病案歸檔的時效性提出更高要求。同時，隨著由第三方提供病歷復印窗口服務，病案管理科需加強對第三方服務的有效監管，確保第三方為患者提供優質高效的服務。

通過以上分析，總結得出評審前病案管理科的SWOT分析矩陣(見圖1)

圖1 病案管理科的SWOT分析矩陣

2 評審前病案管理科的持續改進策略

通過對我院病案管理科的SWOT分析，可以清楚地看到病案管理科在迎接評審時期的優勢與劣勢，機遇與挑戰并存。病案管理科必須正確認識本科室在等級醫院評審中存在的優劣，充分發揮優勢，彌補劣勢帶來的不足，把握機遇，迎接挑戰，做出客觀的分析評價，只有這樣才能達到等級醫院評審相關條款。

2.1 強化病案管理與優化病案流通環節

病案管理的目的是通過對病案資料的有效管理，為使用者提供病案服務[4]。病案資料的質量直接影響使用者的利用程度。為了確保病案資料能更好地服務于使用者，病案管理科以規章制度為依據，同醫務部一起嚴查病歷運行各環節制度的落實情況，針對檢查運行病歷中發現的諸如病案首頁患者基本信息和診療信息填寫不夠完善，住院志、病程記錄書寫不及時，缺頁少項，病歷存放安全性差；病案終末質控環節發現的問題不及時修正，不辦理病案借閱手續等問題，每月定期進行匯總考核，與科室主任和責任醫生績效掛鉤，并將考核情況在我院《醫療工作簡報》中通報。同時，病案管理科在科室內部進行自查，每月由病案入庫人員通過系統匯總病案錄入組的病案首頁錄入情況，由病案編碼員檢查入庫組病案入庫上架的準確性，每月進行一次匯總分析，年出錯率最高的人員取消年度評優資格。

在分管院領導的協調下，病案管理科與醫務部質控室召開“關于優化病案流通環節的專題會”，從病案管理的合理性與邏輯性出發，糾正以往在病案借閱與歸還過程中存在的漏洞，在系統公司的配合下，重新改造病案示蹤系統，在示蹤系統里面新增“病案質控”模塊和節點，將質控室工作人員工號維護進系統，增加病案質控相關統計報表，將過去手工統計質控缺項工作轉化為借助系統報表統計，同時，將病案借閱與歸還工作移交至質控室，返修病歷由質控室工作人員確認無誤后方可辦理歸還手續。

2.2 優化信息系統建設

據調查，醫院評審工作在促進醫院建設、促進醫療質量提高、促進管理、改善醫療服務等方面得到了多方人員的肯定性評價[5]。為了滿足醫院評審對統計病案的相關條款要求，建立常態化和規范化的工作流程和服務，病案管理科與醫院質量監測系統進行病案首頁數據對接，將疾病與手術編碼庫按要求進行映射對照，搭建日常統計學采集平臺、病案示蹤系統、病案數字化管理系統、病案首頁質控系統和DRGs績效分析與檢測系統。同時，在醫院計算機中心工程師的協助下，根據科室管理需求對有關信息系統進行了進一步的優化與改造，將多個病案相關系統進行串聯，減少信息“孤島”的存在。例如，將病案示蹤系統與病案數字化管理系統進行串聯，增加病案示蹤系統中的“病案是否掃描”節點，病案復印窗口工作人員僅需在一個查詢系統就能快速準確追蹤病案的準確位置。有了軟件系統的支撐，一方面，提高了我院評審數據的真實性和準確性，統計數據的深度挖掘還可以為醫院決策管理提供數據支撐；另一方面，提高了工作效率，改善了服務質量，縮短了復印窗口患者的等待時間。

2.3 提升服務質量與效率

隨著醫保覆蓋人群的擴大，跨區域住院患者的增多，病案資料復制需求隨之迅速增加。北京的大型醫院中，超過50%的出院患者有復印病歷的要求[6]。為了提高病案管理效率，革新病案服務方式，提升服務能力，我院委托第三方對所有在架歷史病案和新生病案進行數字化掃描處理，率先在本市啟動病案數字化掃描工作，以瀏覽病案圖片或打印的方式為醫護人員、患者及家屬提供服務，醫務人員只需賦予相應權限即可閱覽掃描后的病歷資料，并在后臺留下閱覽痕跡，確保電子數據的安全性；患者及家屬復印病歷更加方便快捷，直接從系統調取掃描病歷圖片進行打印，廢除以前先從庫房查找紙質病案，再逐頁復印的工作方式，縮短了患者復印病歷的等待時間，提高了工作效率，增強了患者滿意度。與此同時，病案管理科還與中國郵政簽訂病案速遞業務，方便異地患者辦理病案復印業務。

2.4 提高專業技術水平

為加強我院病案信息化管理，適應醫院建設發展和管理的需求，提高我院國際疾病分類和手術操作編碼的準確度和專業水平，我院近2年先后安排7名病案專業人員參加湖北省病歷質量控制中心組織的“公立醫院國際疾病分類和手術操作分類編碼培訓班”，旨在將國內科學的、準確的疾病與手術編碼技術帶回我院，提高編碼的準確率，并促進醫院與疾病診斷分類相關工作的開展，為迎接我省DRGs付費方式打下堅實基礎。與此同時，我院還積極參加衛生行政部門舉辦的統計培訓班和病案統計學會舉辦的信息交流大會。通過學習與培訓，先進的工作方式、優秀的管理理念被引進，使病案管理科管理更加規范、合理、科學。

病案管理科運用SWOT分析法分析對標《三級醫院評審標準(2020年版)湖北省實施細則》中的優劣情況，提前制定出相應的持續改進措施，使醫院病案管理更加規范，創新了病案管理工作方式，促進了病案管理科的信息化建設，強化了病案管理的服務能力，提高了相關專業人員技術水平，保障了服務質量和患者滿意度，使醫院整體管理水平得到提高。然而，SWOT分析法有其自身的缺陷，容易受參與者的主觀觀點影響，缺乏明確而詳細的操作指南[7]。這就要求醫院各部門的SWOT分析研究者在運用SWOT分析時充分收集完整的資料數據，進行多方面對比分析，對科室情況進行客觀評價，必要時結合其他方法進行綜合運用，使戰略決策得到最優化運用。