河南省三級醫院外科病房出院準備服務開展現狀*

吳田瑞,王俊霞,張瑞星,趙煜華,邵李姣

(1.鄭州大學護理與健康學院，鄭州市 450052；2.鄭州大學第一附屬醫院，鄭州市 450052)

出院準備服務，又稱出院計劃(discharge planning,DP)指由醫護人員、患者及其家屬合作的一種集中性、協調性和多專業整合性的過程，以確保患者具備出院后進一步康復的能力且能在出院后獲得持續性健康照護的模式[1]。該模式有助于改善患者不良的出院結局，保證醫療服務的連續性，具有良好的社會效益和經濟效益[2]。現如今，出院準備服務已成為美國、英國、愛爾蘭、澳大利亞等國家醫療服務或醫療政策的重要組成部分，并廣泛應用與發展[3]，現已形成本土化出院準備服務的臨床實踐模式[4]，同時還開發了指南及多個臨床實踐環節的工具[5-9]，取得了較好的效果。而出院準備服務是我國的一種新型照護模式，其本土化的可操作性臨床實踐模式尚處于探索階段[10]。在新醫改縮短平均住院日的基礎上，一些三級綜合醫院外科病房采用加速康復外科模式進一步縮短了住院進程[11]，多數外科患者出院準備不足現狀尤為突出[12]，出院時仍存在一些生理、心理或術后康復等問題，亟待因地制宜的構建出院準備服務模式來解決以上問題[13]。但構建本土化的可操作性出院準備服務模式需要了解出院準備服務的開展情況，分析臨床實踐中面臨的具體問題，因此，本研究調查了河南省27所三級綜合醫院外科病房出院準備服務開展情況，了解臨床實踐中的問題，進而為建立本土化且可操作性實踐模式提供參考。

1 對象與方法

1.1 調查對象

據河南省衛生健康委員會官方網站2019年12月17日公布的數據顯示，三級綜合醫院共57所，其中省級醫院12所，市級醫院45所[14]。采用分層隨機抽樣的方法，于2020年5月15日～7月1日對河南省27所三級綜合醫院符合標準的347個外科病房的護士長進行調查。首先根據比例分層法計算出省級、市級醫院分別需抽取6所、21所，然后對省級與市級醫院分別進行編號，其次用隨機數字表抽取醫院，最后選擇所抽取醫院中符合標準的外科病房護士長作為調查對象，調查對象納入標準：外科病房在崗的護士長；同意參與本次調查者。排除標準：手術室、外科ICU、門診的護士長。所有調查對象均知情同意。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料。由研究小組成員在查閱相關文獻的基礎上自行設計，包括所屬醫院、科室、醫院所在省市、職稱、性別、目前所在病房是否開展出院準備服務、開展出院出院準備服務起始時間。

1.2.2 出院準備服務開展現況調查表。王冰花等[15]通過文獻回顧、小組討論、專家咨詢等方法形成了《出院計劃實踐現況調查表》，主要調查內容涵蓋結構、過程、結果3個層面的相關內容，結構層面主要了解開展出院準備服務的相關制度，即組織架構、人員角色職責的界定、出院轉介等是否健全；過程層面主要包括出院準備服務開展過程中的細節，如工作流程、篩選需求對象的標準、患者需求評估工具、參與計劃制定的人員、記錄文書等；結果層面主要調查開展出院準備服務是否建立了相關評價指標體系以及采用的具體評價指標，經15名專家評定，內容效度為0.99。本研究小組成員結合本次調查的主題，在查閱文獻[16,17]的基礎上，通過小組會議對調查表中“篩選識別有出院計劃需求的服務對象”條目修改為“首次篩選識別有后續照護需求或有延遲出院風險因素的服務對象”，后咨詢13名護理專家(護理學教授3名，護理管理者6名，護理學博士2名，外科護理專家2名)對問卷進行審核把關，專家權威系數為0.933，修改后調查表內容效度指數為0.91，可較好地反映調查目的。

1.3 調查方法

利用問卷星收集資料，由一名研究者將調查目的、調查對象納入與排除標準、調查表填寫注意事項、知情同意書、調查內容錄入問卷星，并生成問卷鏈接(問卷鏈接中調查條目有些設跳轉邏輯，若答題者某題的選項為 “否”，則與該題有關聯的條目將不會出現，直接跳到下一題)。本研究第二負責人通過多種渠道與擬調查醫院的護理部主任(或副主任、外科醫學部總護士長、一名外科護士長)取得聯系，說明本次調查的目的及方法，取得同意后將該問卷鏈接發送給她，由她轉發至醫院護士長或外科護士長微信群內，并向各外科護士長說明調查的目的、意義及調查對象納入與排除標準，且本次調查會對調查者填寫的醫院及科室信息保密。利用問卷星后臺進行質量控制，將問卷設置成只能微信登錄填寫且只能填寫一次，避免重復。排除數據具有明顯邏輯錯誤的問卷。共回收問卷350份，其中有效問卷347份，有效回收率為99%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 21.0進行統計分析。采用例數、百分比、餅狀圖、柱狀圖、折線圖進行描述統計。

2 結果

(1)一般資料。本次調查對象中男性5名，女性342名；副主任護師76名，主管護師266名；河南省各醫院所在市分布詳見圖1；347個病房中目前開展出院準備服務的有112個，占32.3%，開展出院準備服務的起始時間占比較多的集中在2014—2019年(78.6%)，見圖2。

圖2 開展出院準備服務起始時間分布情況

(2)開展出院準備服務結構層面現況，見表1。

表1 開展出院準備服務結構層面現況

(3)開展出院準備服務過程層面現況，見表2。

表2 開展出院準備服務過程層面現況

(4)開展出院準備服務結果評價現況。112個開展出院準備服務的外科病房中，有82個外科病房設置有出院準備服務效果評價指標對其效果進行評價，占比73.2%，評價指標內容及各評價指標使用的情況詳見表3。

表3 出院準備服務評價指標內容及使用情況

3 討論

3.1 出院準備服務開展率有待提高

調查結果顯示347個外科病房中目前開展出院準備服務的有112個，占32.3%，提示出院準備服務開展率有待提高，一方面可能是本次調查中78.6%的外科病房開展出院準備服務的開始時間在2014—2019年，即表明出院準備服務作為一種新型照護模式，近幾年才受到我國醫療領域的重視[15]，另一方面可能是未組建出院準備服務小組的占52.7%，這在一定程度上也會阻礙出院準備服務的實施和推廣[18]。目前我國出院準備服務處于探索階段[17]，出院準備服務模式和體系還不健全[19]，且出院準備服務的模式和具體內容會因醫療政策、疾病種類、患者個人特征等有所差異，但又有其固定的關鍵環節[20]，建議衛生管理部門做好出院準備服務的宣傳和普及工作。另外，胃腸外科、肝膽胰外科、骨科、泌尿外科等科室已全面開展ERAS圍術期管理模式，旨在縮短住院日，降低并發癥率和費用，而出院準備服務則是保障ERAS模式中出院環節的重要部分，因此，應鼓勵醫護人員對外科領域出院準備服務研究的短板進行深入研究，因地制宜開展出院準備服務。

3.2 專人負責協調整個過程有待重視

出院準備服務的有效實施需要有專人負責協調患者出院準備服務中的各方面，以確保整個過程護理的連續性，此專人可被稱做“協調者”[21]，意大利的一項出院計劃建議和標準強調“協調者”通常由協調溝通能力強、臨床實踐經驗豐富且對出院準備服務非常了解的護士擔任，職責是與患者或家屬、多學科小組成員、社區照護機構等進行溝通協調[22]。Logsdon等[23]研究顯示“協調者”能促進患者更好地做出院準備，且以更高效、經濟和連續的方式轉出醫院，而本次調查結果中僅16.1%的外科病房有“協調者”，提示專人負責協調整個出院準備服務過程有待引起重視，可能與我國目前開展的出院準備服務出院協調環節缺乏有關[34]，國外一項出院準備模型的研究中指出出院協調是出院準備環節的重要組成部分[5]，因此建議病房的護理管理者借鑒國外經驗遴選協調者，提高出院效率和安全性。

3.3 出院轉介以及轉介機制有待完善

出院時提供相關機構信息并協助轉入適當機構這一出院轉介服務是出院準備服務的重要組成部分[24]，有助于確保出院準備服務的有效性[5]。外科以創傷性治療為主，患者漫長的康復過程往往需要依靠基層醫院或社區醫院輔助完成，可見，三級醫院外科病房與基層醫療機構的轉介服務至關重要。而本次調查中，僅35.7%的外科病房出院準備服務關鍵步驟包含出院轉介，且與其他健康轉介機構間有銜接機制。究其原因，一方面我國醫聯體下的雙向轉診體系仍處于探索階段[25]，雙向轉診制度因基層衛生服務體系不完善而無法落實[26]，阻礙了出院轉介的實施，另一方面我國存在“上轉容易下轉難”的轉診現狀[25]，其中后者主要是由于基層醫療機構人員能力和水平尚不能滿足患者需求[27]，國外研究顯示大力培養全科醫生或開業護士，并促進優質醫療資源下沉有助于解決基層醫療衛生問題[28]。可見，針對外科病房的出院轉介還有待進一步加強，轉介機制有待完善。此外，本次調查結果顯示，僅47.5%的病房與其他健康轉介機構間是通過信息系統進行出院轉介。出院時將患者健康信息通過信息系統傳遞給轉介機構，是提升出院準備服務質量和工作效率的有力舉措[29]，而如今我國居民的醫療信息一體化系統建設尚不完善，這也是限制出院轉介的重要因素[30]。因此，建議加快雙向轉診和醫療信息共享系統的建設步伐，同時重視全科醫生或開業護士的培養，助力出院轉介及轉介機制的完善。

3.4 多學科協作和患者參與有待加強

出院準備服務是多學科協作的一種過程，需整合多學科成員的建議，并讓患者及其家屬參與其中，為患者提供符合其需求的個性化的綜合性、專業性服務[16]。本次調查結果顯示，參與出院準備服務制定的人員中責任護士、專科護士、護士長、醫生占比分別為95.5%、58.0%、66.1%、56.3%，而營養師、康復師、患者及患者家屬占比分別為41.1%、43.8%、27.7%，相對較低，且未見心理咨詢師或其他人員參與，與王冰花等[15]的調查結果一致，表明需加強多學科協作與患者參與程度。外科患者大多以手術治療為主，圍手術期大多數患者存在一定的恐懼、焦慮等心理問題，較大的手術心理問題甚至會更突出[31]，需要心理咨詢師介入制定最佳心理疏導方案。Kuluski等[32]研究表明患者及照顧者參與到護理計劃中，能激發患者康復的信心，提高照顧者的照護技能，并縮短住院時間。因此，建議根據患者疾病種類和特點優化出院準備服務人員組織架構，并以家庭為中心進行賦權，以此促進多學科協作和患者參與。

3.5 有待建立和完善出院準備服務流程

出院準備服務實施流程是出院準備服務的核心組成部分，是一種簡潔、易操作的標準化模式，能確保患者出院準備過程更規范、更有效[4]。本次調查顯示，63.7%的外科病房無出院準備服務流程。學者Yam等[4]通過德爾菲專家咨詢法綜合了36個國家的專家意見，構建了以共識為基礎的連貫、系統、完整的出院計劃流程。我國在循證和臨床實踐經驗的前提下，結合專家咨詢達成共識[33]，形成了老年患者出院準備服務流程[16]。但外科病房的病種多、周轉快、護理差異大，建議在加速康復外科護理路徑的基礎上，借鑒現有研究方法進一步探討外科普適性及專科特異性的出院準備服務流程，以期互促互進，完善外科病房的出院準備服務。

3.6 有待開發和應用科學性的出院準備服務實踐工具

有效的出院準備服務在其各個環節都應有其臨床實踐工具[34]，本次調查顯示初次篩查有后續照護需求或有延遲出院風險因素服務對象時，僅30.4%參照其他成熟標準，60.9%是采用自定義標準，即其科學性和標準性有待考究，表明有待開發和應用成熟的篩查標準，另外，58.9%的外科病房無出院準備服務專門的記錄表格和文書，而標準化出院準備服務記錄工具有助于加強多學科間信息交流，改善溝通效果不佳和患者不良健康結局[35]，65.2%的病房無患者需求評估工具，而需求評估工具有助于制定針對性出院指導內容，促進患者的理解和記憶[13]。國外現已通過循證、Delphi法等形成了科學且成熟的Blaylock風險篩查指數、LACE風險評估工具、患者出院需求等級評定量表、IDEAL出院計劃檢查表、結直腸癌手術患者出院標準記錄表、出院計劃記錄卡、結直腸癌術后并發癥警示卡等出院準備服務臨床實踐工具，并取得了良好效果[5,34-37]。因此，有待通過科學嚴謹的研究方法根據不同外科人群的疾病特點、并發癥、康復指標等開發和應用科學的臨床實踐工具，以提高出院準備服務效果。

3.7 有待構建和完善出院準備服務效果評價指標體系

我國臺灣地區已成功引進并開展出院準備服務20余年，實踐經驗表明結果層面評價即對出院準備服務進行全面考核、評價，可促進服務質量的持續改進，但需要構建適宜的評價指標體系，且應涵蓋工作量(出院準備服務人數、工作效率、出院準備服務收案率)和工作品質(出院準備服務相關表格記錄的完整性、出院準備服務高危人群篩選的正確率、非計劃性再入院率、住院時間、出院轉介達成率、患者/護士工作滿意度、并發癥發生率、出院準備度等)方面的評價[38]。本次調查的統計結果顯示，73.2%的病房設有評價指標對出院準備服務進行了評價，評價指標中非計劃性再入院率使用比例最少(16.1%)。而在醫院出院準備模型中，非計劃性再入院率作為了測量出院準備服務遠期效果的有效指標[5]，國外使用非計劃再入院率指標較多，可能是國外建立的患者就醫信息一體化系統，可追蹤患者的就診軌跡，嚴密監測再入院情況[39]，我國尚未見此方面的報道。由此可見，未來可構建統一化、標準化、全面化出院準備服務效果評價指標體系，追蹤其遠期效果，促進其質量改善。

綜上所述，國外和我國臺灣地區出院準備服務發展較為先進和成熟，我國大陸出院準備服務還需進一步完善。外科病房的護理管理者有必要借鑒其發展的先進經驗，依據現有研究的短板提高出院準備服務開展率，在開展出院準備服務時，結構層面應明確出院準備服務協調者、完善出院轉介機制；過程層面加強多學科協作和患者參與度、建立完善的出院準備服務流程及開發臨床實踐工具；結果評價方面構建標準化效果評價指標體系，進而構建出院準備服務本土化可操作性實踐模式。