深層肌康復護理在腰椎經皮穿刺椎間孔鏡手術后患者中的應用

王 霞，袁 紅，徐小琴

(南通市第三人民醫院 江蘇南通226001)

腰椎間盤突出癥(LDH)在我國成人發病率為15%，主要以坐骨神經和腰部疼痛癥狀為主，伴有腰椎活動受限，受累神經的運動、感覺及反射出現異常改變[1]。隨著微創技術發展，尤其是腰椎經皮穿刺椎間孔鏡手術(PTED)應用于LDH患者，減少了手術創傷及術后康復時間，是腰椎微創術的主要方法[2]。但受PTED術后患者自身行為習慣、生活方式等因素影響，LDH患者微創治療后復發率較高，導致術后疼痛，嚴重影響其神經功能[3]。因此，行PTED患者不能單純考慮圍術期護理，需對術后康復階段加以改善。既往患者術后康復通過直腿抬高運動、小燕飛等整體肌群運動為主，缺乏對患者病灶周圍局部深層穩定肌群運動，患者術后疼痛及神經功能恢復效果難以穩定[4]。本院以瑞士球鍛煉[5]、核心肌群訓練[6]、普拉提運動[7]為依據，為PTED術后患者制訂并實施深層肌康復護理方案，以此為臨床提供參考依據。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2017年6月1日～2020年10月10日我院110例LDH行PTED患者作為研究對象。納入標準：經臨床癥狀及影像學檢查符合LDH診斷標準患者；擬行PTED治療患者；符合PTED手術指征患者；患者同意參加本研究，簽署知情同意書。排除標準：既往有腰椎手術史患者；伴下肢肌肉萎縮或偏癱患者；認知功能障礙或精神疾病患者；依從性差，無法完成康復訓練者。將患者隨機分為對照組和觀察組各55例。對照組男46例、女9例，年齡(64.25±8.72)歲；病灶部位：L3～420例，L4～519例，L5～S116例；病程(15.23±5.32)個月。觀察組男46例、女9例，年齡(65.34±9.69)歲；病灶部位：L3～419例，L4～520例，L5～S116例；病程(15.35±5.41)個月。兩組患者性別、年齡、病灶部位、病程等臨床資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院醫學倫理委員會審議并通過，研究內容符合《赫爾辛基宣言》倫理學相關原則。

1.2 方法 兩組均行常規圍術期護理。即術前行椎間孔鏡手術流程、注意事項等健康教育；術中給予體位管理，囑患者配合手術醫生操作；術后生命體征監測，創口護理，飲食健康教育，常規性踝泵訓練等。

1.2.1 對照組 術后采用常規康復訓練。術后12 h患者保持平臥位，翻身時遵循軸線原則，避免脊柱用力或扭曲而引發術后疼痛。術后24 h進行床上活動，以直腿抬高訓練，在患者腰部下墊薄枕，仰臥于硬板床上，雙上肢置于身體兩側，雙腿伸直，足背盡量背伸，雙下肢交替抬起，雙腿夾角抬高40°，持續5 s，連續30～50次，3次/d。術后72 h配合行五點式功能鍛煉，將頭部、雙肘、雙足跟作為5點，向上騰起腰臀部，停留5 s后休息3 s，3次/d，每次10 min，逐漸過渡至不用肘部的三點式訓練法。術后7 d進行飛燕式訓練，俯臥于硬板床上，將頭、雙上肢、雙下肢向后伸直，腹部盡量與床不接觸，保持10 s，20次/組，3組/d。術后28 d為1個周期終點，護士評估患者動作完成情況，出院后以采用微信視頻方式進行監督和回訪工作。

1.2.2 觀察組 術后進行深層肌康復護理。術后12 h開始，患者呈平臥位，雙手置于身體兩側，雙腿自然伸直，抬頭以軸線方式向身體一側翻身，當肩胛骨即將離開床面時靜止不動，指導患者感受自身腹部肌肉的持續緊張狀態，維持10 s后恢復平臥位，休息3 s，向對側軸線轉體，方法同前。術后24 h行脊柱前深部肌群訓練，患者仰臥于床上，行仰臥位雙橋，雙小腿置于瑞士球上，緩慢抬起臀部，保持患者膝關節、髖關節、肩關節在相同水平線上，維持10 s后取出瑞士球，臀部下降，重復10次，然后休息5 min行仰臥位單橋訓練，在仰臥位雙橋基礎上行仰臥位單橋，將一側手臂及下肢抬起，緩慢抬起頭部，保持10 s，雙側交替進行1次，重復10次。術后72 h行脊柱后部深層肌群訓練，以獅身人面式，患者呈俯臥位，雙腿并攏，雙手伸直置于身體兩側，小臂向前，將掌心置于頭部雙側床面上，緩慢吸氣，利用上臂支撐力量將頭和胸部盡量向上離開床面，前臂與床面平行對身體形成支撐，腹部與下肢緊貼床面，雙眼注視前方，維持10 s后恢復初始姿勢，緩慢呼氣，上述動作進行5個回合為1次，2次/d。術后14 d，以強化腰背部肌力為主，進行體前屈、體后伸及側彎練習，2 min/次，重復8次后行弓步行走，后伸腿、蹬足、提髖、伸腰訓練，具體運動強度及運動頻次依據患者腰背部肌力恢復情況由康復指導師制訂計劃。

1.3 觀察指標 評估比較兩組患者術前及術后2、4、8周的疼痛程度、腰椎功能、腰部癥狀對日常生活影響情況。①采用疼痛視覺模擬評分法(VAS)評估患者疼痛程度，評分0～10分，0分為無痛，10分為劇痛，由患者在10 cm疼痛標記尺上進行標記，評分越高表示疼痛程度越嚴重[8]。②采用日本骨科協會評估治療分數(JOA)評測腰椎功能恢復情況，總分0～29分，分為自覺癥狀、臨床體征、日常活動受限情況3個維度。本研究將總分計入統計，分數與患者腰椎功能呈正相關[9]。③采用Oswestry功能障礙指數(ODI)評估腰部癥狀對日常生活影響，問卷涉及疼痛強度、生活自理、提物、坐位、步行等10個維度，條目評分0～5分，計分方法取實際得分/可能最高得分×100%[10]，分數越高表示患者受腰痛影響導致的功能障礙越嚴重，本研究取總分比較。④分析兩組觀察指標效應。

2 結果

2.1 兩組手術前后VAS評分比較 見表1。

表1 兩組手術前后VAS評分比較(分，

2.2 兩組手術前后JOA評分比較 見表2。

表2 兩組手術前后JOA評分比較(分，

2.3 兩組手術前后ODI指數評分比較 見表3。

表3 兩組手術前后ODI指數評分比較(分，

2.4 兩組觀察指標效應分析 見表4。

表4 兩組觀察指標效應分析

3 討論

腰椎間盤與其后方的小關節共同組成的關節復合體是維持腰椎骨性結構穩定性的主要載體，是脊柱運動的生物力學紐帶[11]。PTED適用于經保守治療無效且臨床癥狀嚴重的LDH患者，通過手術可以去除突出的髓核組織，減輕神經壓迫癥狀，緩解疼痛及腰椎功能障礙癥狀[12]。因LDH行PTED后，對腰椎活動功能產生抑制作用，術后護理尤為重要[13]，但目前臨床研究缺乏針對性的PTED后康復護理方案。

既往腰椎康復護理主要以三點支撐、五點支撐及小燕飛等早期床上康復運動為主。PTED后腰椎深層穩定肌弱化，淺層整體運動肌無明顯弱化[14]。上述動作主要用于對腰部淺層豎脊肌力量改善，但無法改善腰部深層穩定肌鍛煉的目的。直腿抬高對坐骨神經產生牽拉及移動，過度牽拉坐骨神經會導致術后內鏡器械所致神經根水腫，引發病情進展，患者康復效果不穩定[15]。研究證實，核心穩定性訓練能夠對核心肌群進行動態調節，有利于維持自身穩定狀態，達到核心穩定肌群本體感受性提升及肌力升高[16]。普拉提運動能夠舒緩腰椎機能，其強調對人體核心部位肌肉強化，尤其是穩定肌群[17]。本研究依據患者術后不同時期的康復需求制訂了以核心穩定性訓練及普拉提運動為基礎的深層肌康復護理模式，應用效果顯著。

本研究結果證實，觀察組患者術后2周的疼痛程度緩解更快。腹肌緊張式訓練利用人體翻身動作趨勢，避免脊柱軸向運動時產生對伸肌群緊張的抑制作用，促進術后背部伸肌群放松，避免腰痛發生[18]。觀察組PTED后4周腰椎功能及日常生活能力改善程度更多，分析原因：將瑞士球應用于行脊柱前深部肌群訓練過程中，患者腰背部支撐力量增強，改善腰背部肌群柔韌度[19]；術后72 h以脊柱后部深層肌群訓練為主，采用貓身人面式訓練，動作柔和，四肢支撐，平衡性佳，對腰間盤突出的中老年人而言，更符合生理需求[20]。術后14 d時，觀察組患者可以離床，進行站立位深層肌訓練，適時增加下肢運動強度。但需要注意的是PTED后康復效果除受護理措施影響外，也受時間影響，未來對于PTED后患者需制訂延續性護理方案。

綜上所述，深層肌康復護理應用于腰椎經皮穿刺椎間孔鏡手術后患者，能夠減輕其疼痛程度，促進腰椎功能恢復，改善日常生活能力，加速康復，效果顯著，值得臨床推廣。