病例教學在貧血性疾病見習帶教中的應用

張 簡，阮春紅

（中南大學湘雅三醫(yī)院血液內科，湖南 長沙 410013）

臨床見習是將醫(yī)學生由大學課堂引入病房、社會的一個過渡階段，是醫(yī)學生聯系書本理論與臨床實踐的橋梁課程。血液病學是一門進展較快的學科，主要研究的是原發(fā)或主要累及血液和造血組織器官的疾病[1]，包括紅細胞疾病、白細胞疾病、出血性及血栓性疾病。貧血性疾病是血液系統(tǒng)疾病臨床見習課程中的第一個內容，要求掌握三方面知識點：（1）貧血的共同特點、問診及體查要點；（2）貧血的診斷標準和分類、分度；（3）缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血的臨床表現、診斷思路和治療原則。傳統(tǒng)的教學方法依賴教師的單向傳授，學生們被動接受，而醫(yī)學生因為缺乏臨床經驗，對復雜、煩瑣、生硬的學習內容普遍感到學習困難，尤其實驗室診斷方面的內容難以記憶。如何讓學生將所學的理論知識應用于實踐，并逐漸提高分析問題、解決問題的能力，為下一階段的實習打下堅實的基礎，并且如何在臨床見習中培養(yǎng)學生興趣，讓學生對于血液內科這一內科系統(tǒng)相關小眾的學科依然抱有積極性，掌握見習要求的常見疾病的診斷和治療是我們臨床帶教中需要思考和解決的問題。

病例教學法是圍繞臨床病例的主線，由醫(yī)學生作為主體，以師生問答的形式進行醫(yī)學知識討論，由具體病例提升為醫(yī)學理論的一種教學方式。血液內科病例教學法的特點是從以教師為中心的醫(yī)學知識單項輸出，變?yōu)閹熒碾p向互動，把內科書上復雜的一系列貧血性疾病由理論變?yōu)樯鷦泳唧w的病例，使學生更容易理解記憶。本文就我們采用病例教學法在血液內科貧血性疾病教學中的經驗和體會進行探討，其過程主要包括課期準備、課堂上互動（包括引導實施、點評和總結）、課后反饋及相關問題。

1 課前準備

1.1 備課、教案書寫

見習帶教老師需授課專業(yè)、學制等的不同進行備課及教案書寫，比如根據八年制臨床醫(yī)學、五年制臨床醫(yī)學、法醫(yī)系、基礎醫(yī)學系、臨床藥學系等學生的實際情況、教材特點和課時安排，認真書寫并反復修改教案和講稿，以滿足不同層次、不同專業(yè)學生的要求。備課過程中注意把握重點和難點，及時補充疾病診治新進展，使教學內容不斷更新和充實。

1.2 隨堂旁聽理論課

帶教老師需認真隨堂旁聽理論課，學習優(yōu)秀教學方法、講課技巧、課件板書，并根據理論課內容修改見習要點，爭取將大課上的重點難點在見習課上講深講透，讓理論課和見習課互為補充，以幫助學生更好地掌握知識。同時，關注學生的課堂反應，對學生接受知識的難易程度做一個基本判斷，為后續(xù)的見習帶教做準備。比如，作為一大類疾病，溶血性貧血的難點主要在于實驗室檢查及鑒別，雖然有之前學習過的診斷學鋪墊，但是大部分學生仍然會難以理解記憶，可以在見習病例中選擇典型的實驗室檢查供學生加深理解。

1.3 病例準備

1.3.1 病房床旁病例

病例的選擇是臨床見習帶教的關鍵。準備的貧血病例應盡量選擇符合教學大綱要求掌握的缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血這三個病種的病例，同時圍繞理論大課的授課內容設計好一系列問題，突出貧血性疾病的特點，由淺入深，由點到面，由總論到各論，對學生進行層層遞進的引導，加強與學生對貧血性疾病的特點進行互動交流，調動學生對疾病認識的學習興趣，更系統(tǒng)全面地了解相關知識。

1.3.2 典型病例分析

同時，為解決病例種類及數量的問題，避免見習同期沒有相應病種的病例收治住院，同時也需要準備缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血這三類貧血性疾病的典型病例分析，有助于學生加深印象，更好地掌握缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血的臨床表現、診斷思路和治療原則，同時也可以強化重點及難點的理解。

2 課堂實施

2.1 提問式引導

帶教老師按照預先設計好的問題順序有傾向性地引導學生對貧血性疾病總論進行討論，充分調動醫(yī)學生的學習積極性，盡量讓每一個醫(yī)學生都有回答問題的機會；同時，帶教老師要適時地給予有針對性的問題解答和擴展，在問與答之間進行理論知識部分復習。比如貧血的定義？貧血的檢測指標？貧血的嚴重程度劃分？貧血的細胞學分類及對應疾病？貧血的病因？貧血的臨床表現？學生在回答問題的同時，也復習了理論課的內容，為后續(xù)進病房見習奠定理論基礎。

2.2 實例引導

以臨床實例為主線，引導學生對貧血類疾病的問診進行歸納。比如問診圍繞各系統(tǒng)缺氧表現、與病因及原發(fā)病相關的表現，細化到起病情況與患病時間、貧血癥狀的特點、起病的誘因（病毒感染？）、病情的發(fā)展與演變、可供鑒別診斷的伴隨癥狀（如缺鐵癥狀，出血或感染表現等）、診治經過、病程中的一般情況（食欲，尿色情況，黑便等），同時兼顧到既往史（消化道疾病史？肝炎及結核病史？手術史？過敏史？）、個人史（濃茶或嚼食茶葉？職業(yè)？有否毒物/放射性物質接觸史？）、女性月經史（月經量？）及家族史（家人是否有貧血病史？）通過問診的歸納，學生對隨后進入病房進行病史采集基本可以形成系統(tǒng)的印象。

通過帶教老師示范后，在既往診斷學學習的基礎上，強化專科體查，以學生相互檢查的方式演練重點體格檢查（皮膚黏膜、淋巴結、胸骨壓痛），同時也避免學生不正確及不熟練的體格檢查增加患者的不適。

2.3 實施見習

對學生進行分組及各組內分工，通過對預先準備好的病例進行床旁問診及重點體格檢查，并按照預先設計好的問題順序有傾向性地引導學生分組對貧血疾病分病種進行討論，特別注意病例特點歸納、診斷及鑒別診斷及下一步治療等各部分討論的節(jié)奏，充分調動學生的學習積極性。比如，由學生選出代表分別總結病例特點，其余學生可以補充，其他組的學生負責提問，此種方式可以增加每個學生的參與感，對貧血性疾病的知識的理解更為深刻，記憶更為牢固。隨后，由帶教老師提供此病例的相關實驗室檢查結果，有學生討論相關的診斷及鑒別診斷并提供下一步診療或治療原則。最后由帶教老師進行各組討論總結，提出相關的重點思考問題，并指出注意的事項及相關的知識點。

帶教教師對問題的設計和引導能夠幫助學生理清貧血的共同特點及缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血的臨床表現、診斷思路和治療原則，對貧血的診斷思路和診斷步驟、鑒別診斷、治療原則有整體的深刻印象。

貧血并不是單獨的一個疾病，也不是僅僅只在血液內科會遇到的疾病，通過病例教學的方式，可以使學生對貧血性疾病的診治形成系統(tǒng)的知識，提高今后在臨床上對于此類疾病的臨床思維能力。

3 經驗與總結

3.1 以學生為主體

通過病例教學（臨床住院病例及典型病例分析）貧血性疾病的見習方法，學生在學習過程中由被動變成主動參與，充分地調動了醫(yī)學生學習的積極性。對于住院病例，學生自主地進行問診、重點體格檢查，選擇輔助檢查，總結臨床病例特點，提出診斷和鑒別診斷，選擇適合的治療方案/原則，將書本生硬的貧血性疾病理論知識與鮮活的實際病例相結合，印象深刻。另外，通過對三個典型病例（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血）臨床特征的分析，學生對貧血性疾病從分論——總論進行逆向總結，加上帶教老師不斷向學生提出預先準備好的問題（可能出現的疾病及各自對應的實驗室檢查等），在問與答中引導學生自主思考，更深刻的理解理論知識。

3.2 以帶教老師為主導

臨床見習課程中使用病例教學對帶教老師而言，也是知識和教學水平的一個考驗。比如，帶教老師首先要查閱貧血性疾病相關資料，在臨床上尋找準備三類貧血（缺鐵性貧血、再生障礙性貧血、溶血性貧血）的典型病例，如果住院病例不能滿足，還需要尋找準備相關可供鑒別診斷的貧血病例，同時要事先與患者及家屬充分溝通，獲得患者及家屬的許可及配合。然后，預先設計符合教學內容的一系列問題，設計課堂討論過程和最終的總結發(fā)言，還要思考討論中可能出現的問題，以及應對在課堂上可能出現的意料之外的問題。因此，不僅要求教師擁有良好的血液系統(tǒng)疾病理論和臨床診療的知識基礎及掌握前沿的進展，而且要求帶教老師在課堂上有控制教學現場的組織協調能力，能夠處理教學過程中可能出現的各種意想不到的情況，如學生提出的冷門問題、學生不能配合、病人不能配合、突發(fā)的臨床事件等等。病例教學法鍛煉了帶教老師的組織能力和與醫(yī)學生及患者區(qū)別于臨床診療以外的溝通技巧，也在教學過程中提高了帶教老師的教學能力。

4 注意的問題

4.1 緊密結合理論課內容

病例教學法也有一定的局限性，比如因為引入了臨床病例，在教學過程中可能因為病例的特點不一致，或者討論互動過程中學生思維發(fā)散情況不一致，導致很難保持分組授課中每次授課疾病理論的系統(tǒng)性和完整性。一般來說，這就要求帶教老師在教學過程中有掌控全局的能力，充分把握課堂的節(jié)奏和整體的教學思路，使整個教學過程符合學生的認知規(guī)律。比如，帶教老師需要認真旁聽理論課的講授，觀察明確學生的學習氛圍及接受程度，抓取可以與見習課相結合的要點，在見習過程中作為引導引發(fā)學生對理論課的自主回顧；帶教老師需要查閱資料，認真?zhèn)湔n及尋找病例，旨在課前做足完全的準備；分組見習課中雖然選擇病例及學生特點都不一致，但是帶教老師緊密圍繞理論課中心，從貧血性疾病概述出發(fā)，分散到具體的分論病種病例，最后回歸到貧血性疾病萬變不離其宗的診斷思路，就可以保持理論的系統(tǒng)性和完整性。

4.2 病例選擇

教學大綱中的見習要求是掌握缺鐵性貧血、再生障礙性貧血和溶血性貧血的臨床表現、診斷思路和治療原則，但實際帶教中缺鐵性貧血的病人數目雖多，住院患者中卻并不常見，再生障礙性貧血和溶血性貧血的患者也非每組學生都能遇到，因此有時也需要選取骨髓增生異常綜合征、慢性病貧血、失血性貧血的病人進入病例組供見習，有助于引導學生進行鑒別診斷，但是也會因為病例病情復雜，貧血僅僅只是其中一項并發(fā)癥或者合并癥，導致學生問診抓不到重點而分析不到位，甚至會出現挫敗感。我們的經驗是，同時也準備缺鐵性貧血、再生障礙性貧血和溶血性貧血這三類貧血的典型病例分析各一例提供給學生進行病例分析總結，既有助于增強印象，也可以重點突出地進行系統(tǒng)歸納學習。

5 展望與教研教改

病例教學法并不是一個創(chuàng)新的教學方法，但是卻是臨床見習中必不可少的教學方法；病例教學法也不是一個完美的教學方法，仍然需要積極探索與革新教學方法，加強培養(yǎng)學生的臨床思辨能力，激發(fā)學生主動性和創(chuàng)造性。

5.1 病例教學法與啟發(fā)式和討論式教學法相結合

CBL（case-based learning，以案例為基礎的學習）教學法，核心和精髓是小組討論式教學，以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體和以教師為主導，更加強調學生學習過程的主動性和積極性[2-3]。例如，貧血性疾病見習課，結合一例貧血查因的病例吸引學生注意力，幫助學生歸納病例，鑒別臨床特點、診斷要點，再讓學生思考需要完善哪些輔助檢查，給出診斷和治療方案。最后由點到面，慢慢鋪開，總結這一類疾病的診斷、鑒別診斷和治療。然后，再進入病房床旁見習，學生的印象就會更為直觀。

5.2 病例教學法與視頻反饋法相結合

視頻反饋（video feedback）教學法是一種借助錄像設備記錄操作過程，并進行分析反饋，以快速提高學生操作技能及認知能力的新型教學方法[4]。視頻反饋以病例為主線，設置特定的臨床場景，學生通過自我反饋，找到平時在問診及查體過程中不足之處，可以最大限度地調動學生參與的積極性和主動性。

5.3 病例教學法與專業(yè)知識拓展、思政教育相結合

在貧血性疾病的見習中，如果選擇再生障礙性貧血病例，可以結合異基因造血干細胞移植這一血液科的特色技術，激發(fā)學生的學習興趣，帶領學生參觀移植艙，觀摩志愿者外周血造血干細胞采集。在充分了解了造血干細胞移植的基礎上，也可以讓學生了解到進行造血干細胞捐獻是一項非常有意義的公益事業(yè)：對于接受干細胞的患者而言，是生命的延續(xù)；而對于醫(yī)學上而言，大家則要更加努力學習，早日攻克各種疑難雜癥，治病救人。

5.4 融入人文教育

醫(yī)學人文教育從人文關懷出發(fā)，采用一定教學方法將患者的需要與臨床知識相結合，不但可以提高學生的學習興趣及學生的人文素質、職業(yè)道德水平，同時使得患者得到滿足，積極配合教學，達到事半功倍的效果[5]。鑒于血液科病人病情重，免疫力低下的特點，在進病房前重點向同學們強調了在與患者接觸過程中，應注意個人的手衛(wèi)生，如果有上感癥狀，應注意做好個人防護，避免患者的院內感染；另外，也向學生特別強調了保護性醫(yī)療，應注意不要在床旁討論患者病情，以及如何應對患者提出的有關病情及治療方面的提問，讓學生在見習階段就建立與患者正確溝通的意識。