瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注及丙泊酚復合吸入七氟醚靜吸全麻用于小兒先天性心臟病介入術的安全性與有效性觀察

劉新燕，董麗蘊，陳永學，王新波，孫 顏，呂航宇

(河北省邯鄲市中心醫院麻醉科，河北 邯鄲 056000)

先天性心臟病介入術具有創傷小、并發癥少、恢復快等優勢，在先天性心臟病患兒中廣泛開展，效果獲得認可。小兒先天性心臟病介入術受到年齡、麻醉深度等因素的影響，手術的麻醉也有其特殊性[1-2]：①全身麻醉時藥物對循環的抑制會引起嚴重的低血壓；②麻醉深度不足時，誘導和蘇醒拔管時均會引起強烈的應激反應，使血液動力學出現明顯波動，因此麻醉應盡量避免術中知曉和體動。目前，多種麻醉方法在該手術的麻醉管理中得到應用，其中瑞芬太尼、丙泊酚、七氟醚均為常用麻醉藥物[3]，但不同麻醉方案的在小兒先天性心臟病介入術中的優勢與劣勢仍不明確。本研究以120例先天性心臟病介入術治療的兒童為例，觀察瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注及丙泊酚復合吸入七氟醚靜吸全麻的安全性與有效性，現報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2018年1月—2020年12月行先天性心臟病介入術治療的兒童患者120例，男性54例，女性66例；年齡2～9歲，隨機分為丙泊酚復合瑞芬太尼(propofol and remifentanil,PR)組與丙泊酚復合七氟醚(propofol and sevoflurane,PS)組，均60例。其中室間隔缺損29例、房間隔缺損41例、動脈導管未閉36例、其他14例。納入標準：①所有患者均確診為先天性心臟病，且符合其診斷標準；②病例資料信息完整；③耐受先天性心臟病介入手術者，無手術禁忌證；簽署知情同意書。排除標準：①合并惡性腫瘤疾病者、上呼吸道感染、肝腎功能異常者；②對研究中使用藥物或成分敏感者；③合并凝血功能障礙。

研究獲得醫院倫理委員會批準。所有患兒家屬均知情同意且簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1PR組 所有患兒術前禁食6 h、禁飲4 h，于術前5 min肌內注射0.01 mg/kg阿托品、咪達唑侖0.15 mg/kg(上限3 mg)。入室后監測患兒心電圖、心率、血壓、血氧飽和度及聽覺誘發電位指數，根據患兒身高與體重等信息輸入靶控輸注泵。麻醉誘導：先啟動瑞芬太尼4.0 μg/L，30 s后啟動丙泊酚4.0 mg/L。面罩輔助呼吸吸入純氧，至患兒意識消失下頜松弛后根據年齡插入三代雙管喉罩(ProSeal-LMA)。機械通氣時設置潮氣量在8～10 mg/kg、 呼吸頻率16～20次/min，呼氣末二氧化碳分壓維持在35～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。麻醉維持：丙泊酚效應室濃度2.5～4.0 mg/L、瑞芬太尼4.0 μg/L，調節丙泊酚濃度使聽覺誘發電位指數維持在25～30。

1.2.2PS組 術前準備與PR相同，麻醉誘導：丙泊酚2 mg/kg及經喉罩七氟醚吸入，氧流量2～3 L/min，七氟醚吸入濃度由2%開始增大(最大濃度7%)，至患兒意識消失下頜松弛后置入合適型號的三代雙管喉罩。麻醉維持：丙泊酚6 mg·kg-1·h-1，七氟醚1%～3%，調節丙泊酚濃度使聽覺誘發電位指數維持在25～30。

1.2.3術中及術后處理 2組術中均維持自主呼吸，維持血氧飽和度在95%以上。若出現呼吸抑制，可手控輔助呼吸至自主呼吸恢復正常。術中出現竇性心動過緩、血壓較基礎降低30%以上或收縮壓<65 mmHg時予適量阿托品和多巴胺。穿刺前1%利多卡因局部浸潤麻醉，待封堵器放置成功后停用麻醉藥物。術畢拔除喉罩，喉罩拔除指征：血流動力學穩定、體溫高于36 ℃、縱隔部位無活動性出血、吸入氧濃度50%時，血氧飽和度>95%、呼氣末二氧化碳<50 mmHg。喉罩拔除后轉入麻醉恢復室等待患者蘇醒，蘇醒時間：停用麻醉藥至對輕拍出現反應的時間。麻醉恢復室停留時間：停用麻醉藥至可完成睜眼、伸舌、肢體活動等簡單指令的時間。術后住院時間：從麻醉恢復室回到病房至遵醫囑出院的時間。

1.3觀察指標

1.3.1術中生命體征變化 記錄兩組誘導前(T0)、置喉罩時(T1)、置入喉罩后3 min(T2)、手術結束(T3)及拔除喉罩(T4)各時點的心率、呼吸頻率、平均動脈壓、血氧飽和度。

1.3.2腦氧供平衡 檢測兩組T0、T1、T2、T3、T4等時刻的頸靜脈球血氧飽和度(jugular bulb venousoxygen saturation,S-jvO2)及腦動靜脈血氧含量差(cerebral arterial venous oxygen content difference,Da-jvO2)。

1.3.3術后轉歸 比較2組拔管時間、蘇醒時間、麻醉恢復室停留時間、術后住院時間。

1.3.4并發癥發生率 記錄2組患兒并發癥發生情況，包括術中體動、嗆咳、呼吸抑制、蘇醒期躁動、惡心嘔吐、精神癥狀等。

1.4統計學方法 應用SPSS 19.0統計軟件進行數據處理，計量資料比較采用重復測量的方差分析、t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組一般資料比較 兩組患兒年齡、性別、ASA分級、體重、疾病類型差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 一般資料比較Table 1 Comparison of general information (n=60)

2.2術中生命體征 隨著時間的變化，2組心率、呼吸頻率、平均動脈壓均呈先降低、后升高的變化趨勢，組間、時點間及組間·時點間的交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。2組血氧飽和度的組間、時間點及組間·時點間交互作用差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 術中生命體征比較Table 2 Comparison of intraoperative vital signs

2.3腦氧供平衡 隨著時間的變化，2組S-jvO2、Da-jvO2均呈先降低后升高的變化趨勢，組間、時點間及組間·時點間交互作用差異均有統計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組腦氧供平衡比較Table 3 Comparison of the balance of cerebral oxygen supply between two groups

2.4術后轉歸 2組麻醉恢復室停留時間、術后住院時間的差異無統計學意義(P>0.05)。PS組拔管時間短于PR組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組術后轉歸比較Table 4 Comparison of postoperative outcomes between two groups

2.5并發癥 2組并發癥較輕，未予以特殊處理自行緩解，并發癥總發生率的差異無統計學意義(P>0.05)。見表5。

表5 2組并發癥的比較Table 5 Comparison of complications between two groups (例數，%)

3 討 論

丙泊酚和瑞芬太尼的靶控輸注目前在成人靜脈全麻的誘導和維持中已得到廣泛應用，效果受到認可。瑞芬太尼的鎮痛作用強，且起效快、持續輸注半衰期短，對循環抑制小，適合作為靶控輸注的麻醉誘導和維持[4]。瑞芬太尼進入體內后易被水解，無需依賴肝腎進行代謝，起效及消除快，無蓄積作用，藥理作用呈劑量依賴[5]。但瑞芬太尼不能單獨用于麻醉維持，在保留自主呼吸情況下易引起肌肉或胸壁僵硬、躁動、呼吸抑制等問題，不利于手術操作[6]。瑞芬太尼聯合丙泊酚可大幅減少上述不良反應，用于小兒先天性心臟病介入術的靶控輸注也具有較高的安全性與有效性。國外專家將瑞芬太尼與丙泊酚配伍使用于成人的研究發現，瑞芬太尼輸注濃度在0.026～0.053 μg·kg-1·min-1時接近90%左右的患者可維持自主呼吸，但30%～80%的患者在切皮時會出現反應[7]。但兒童保留自主呼吸的瑞芬太尼用量則有較大的個體差異。本研究中所用輸注劑量雖存在與丙泊酚的協同效應，但患兒術中血流動力學較為穩定，低血壓和心動過緩較少，且及時調節輸注速率即可獲得糾正。

七氟醚為小兒常用的吸入麻醉藥，具有刺激小、恢復快，誘導平穩迅速等優點，不良反應較其他吸入麻醉藥小[8]。有研究發現，丙泊酚與吸入麻醉藥合用有協同作用，在小兒先天性心臟病介入術中同樣非常適用[9]。本研究將丙泊酚和瑞芬太尼靶控輸注及丙泊酚復合七氟醚靜吸全麻用于小兒先天性心臟病介入術的效果進行對比，發現后者的術中生命體征更為平穩，具體表現為兩組術中心率、呼吸頻率、平均動脈壓均出現不同程度降低，但PS組心率、呼吸頻率、平均動脈壓的波動幅度更小，麻醉過程中各指標更為平穩，與Nasr等[10]的研究結論一致。有研究認為[11]，與七氟醚相比，瑞芬太尼對呼吸循環的抑制作用更為明顯，因此會增加術中呼吸抑制發生風險。本研究中PR組出現3例呼吸抑制，多于PS組的1例，但差異無統計學意義，有悖于以往研究結果，考慮與本研究采用靶控輸注有關。有研究指出，七氟醚麻醉在3～5歲兒童中的應用易引起蘇醒期躁動[12]。本研究中PS組拔管時間雖然短于PR組，但僅出現2例蘇醒期躁動，與PR組相比并未增多，考慮與2組研究的七氟醚使用濃度不同有關，說明調整好七氟醚吸入濃度或預防性應用藥物可有效減少及預防術后躁動[13]，兩種麻醉方案在小兒先天性心臟病介入術中的應用均具有較高的安全性。

S-jvO2是腦組織回流血液的氧飽和度，幾乎不受顱外靜脈血影響，可較好的反映腦組織血流與和代謝情況，通常在55%～75%，較低時說明腦氧合不足，較高時說明腦組織過度灌注。Da-jvO2為腦氧代謝率與腦血流量的比值，通常在45～90 mL/L，較高時說明腦氧攝取率增加，腦氧代謝不足；較低時說明腦氧攝取率減少，腦氧代謝增加[14-15]。本研究中，PS組T3時刻的S-jvO2高于PR組、Da-jvO2低于PR組(P<0.05)，說明七氟醚聯合丙泊酚增加了腦血流灌注并減少了腦氧攝取，腦血流量相對于腦氧耗有剩余，在改善腦組織氧合方面有一定優勢。國外研究也證實，七氟醚較瑞芬太尼有更理想的腦保護作用[16]。本研究不足：入組多數患兒術前病情較輕且無嚴重肺動脈高壓，因此手術難度相對較小，上述麻醉方案的應用效果仍需在復雜先天性心臟病患兒中進行驗證。

綜上所述，瑞芬太尼聯合丙泊酚靶控輸注及丙泊酚復合吸入七氟醚靜吸全麻用于小兒先天性心臟病介入術具有較高的安全性與有效性，其中后者的術中生命體征更為平穩，且更有利于腦氧供需平衡，可起到腦保護作用。