雙醋瑞因膠囊結合艾瑞昔布片對膝骨關節炎患者的治療效果及對COX-2、Wnt-3α、骨代謝水平的影響

胡 恒，彭 偉，張 忠

(四川省骨科醫院藥劑科，四川 成都 610041)

膝骨關節炎是一種以多因素導致的關節軟骨退行性變繼發性骨質增生為誘因的慢性骨關節疾病，以膝關節為主要發病部位[1-2]。以活動受限、關節活動不靈敏、關節單雙側疼痛等為主要臨床表現，且常伴繼發性滑膜炎，并對滑膜、骨組織等關節周圍支持結構造成影響。中老年患者作為主要發病群體，隨社會老齡化發展加速，其發病率隨之呈逐年遞增趨勢[3-4]。臨床常以西醫藥物作為膝骨關節炎的治療手段，但單一使用治療效果欠佳，因此，尋求更加安全有效的治療方案顯得尤為關鍵，而有些患者則通過研究膝骨關節炎發病分子機制，以期尋找新的治療及療效評估靶點。有研究表示，膝骨關節炎患者環氧化酶2(cyclooxygenase-2，COX-2)、血清分泌型糖蛋白(serumo sekretorinis glikoproteinas-3α，Wnt-3α)水平出現異常。COX-2能夠刺激關節滑液中前列腺素F2(prostaglandin F2，PGF2)水平異常升高，促進軟骨基質中Ⅱ型膠原分解，具有抑制合成代謝的作用，從而破壞機體骨組織[5]。Wnt-3α水平的提升能夠促進機體關節軟骨組織過度分化，與關節炎病情具有密切聯系[6]。本研究使用雙醋瑞因膠囊聯合艾瑞昔布片聯合對膝骨關節炎進行治療，旨在探究該治療方案對患者COX-2、Wnt-3α及骨代謝指標水平的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2018年4月—2020年4月在我院收治的膝骨關節炎患者160例為研究對象，根據用藥方式不同，分為單藥治療組、聯合治療組，每組各80例。其中Ⅰ級半月板損傷70例、Ⅱ級半月板損傷61例、Ⅲ級半月板損傷29例。兩組性別、年齡、病情、體重指數(body mass index，BMI)、凱爾格倫-勞倫斯(Kellgren-Lawrence)分級等一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between two groups

1.2納入標準與排除標準 納入標準：所有患者均符合中華醫學會對膝骨關節炎的診斷標準[7]，且半年內未進行膝骨關節炎相關物理治療及手術者。自愿參與本研究，患者及家屬簽署知情同意書，并獲得醫院倫理委員會批準，批準文號(2018)倫審第(63)號。

排除標準：①病歷資料不全者；②合并心肺、肝腎等重要臟器功能不全者；③合并惡性腫瘤者；④患有凝血系統、內分泌系統、胃腸道系統等原發性疾病者；⑤合并類風濕性關節炎、代謝性骨病、化膿性關節炎等或者并發有關節內游立體、急性滑膜炎及嚴重關節畸形者或者膝關節周圍皮膚紅腫熱痛或皮膚破損者；⑥繼發性膝關節骨性關節炎；⑦有酒精、藥物濫用病史者；⑧精神疾病、溝通障礙者；⑨妊娠期或哺乳期婦女；⑩研究中所用藥物過敏或不耐受者。

1.3方法

1.3.1治療方法 單藥治療組采用艾瑞昔布片進行治療。藥物使用劑量為0.1 g/次，溫水送服，分早晚兩次服用。聯合治療組在單藥治療組基礎上聯合雙醋瑞因膠囊進行治療。藥物使用劑量按照50 mg/次，溫水送服，1次/d。兩組均連續治療4周。

1.3.2標本采集與檢測 分別抽取患者治療前后靜脈血6 mL，要求血液標本無脂血和溶血，置于無抗凝劑血管中，室溫條件下凝固，以2 000 r/min離心機離心處理20 min，靜置分離上層血清，-70 ℃環境中保存待檢。

酶聯免疫吸附法檢測骨堿性磷酸酶(bone alkaline phosphatase，BALP)、抗酒石酸酸性磷酸酶5b(tartrate-resistant acid phosphatase 5b，TRACP-5b)、白細胞介素1β(interleukin-1β，IL-1β)、COX-2水平：取50 mm碳酸鹽包緩沖液對抗原進行稀釋，在聚苯乙烯的反應孔內加入使用50 mm碳酸鹽包緩沖液稀釋后抗原，進行加蓋處理之后存放24 h在攝氏度4 ℃冰箱內，第2日進行3次洗滌，然后拋干，將稀釋液[pH值為7.4，0.02 mol/L三羥甲基氨基甲烷鹽酸鹽(TRIS hydrochloride，Tris-HCl緩沖液)]稀釋的待測標本0.1 mL放入每個孔中，同時放入陽性、陰性對照標本，42 ℃下存放1h，移除液體并洗滌3次拋干，將BALP、TRACP-5b、IL-1β、COX-2蛋白抗體0.1 mL分別加入每個孔中，存放60 min，移除液體后。進行3次洗滌并拋干，在每個孔中放入低物液(0.1 mol/L的Na2HPO4，0.05 mol/L的枸櫞酸)，混勻加入0.1 mL鄰苯二胺，行20 min遮光處理，放入2 mol/L H2SO40.05 mL于每個孔內，終止反應。最后使用酶標儀檢測A450值檢測BALP、TRACP-5b、IL-1β、COX-2。

1.3.3散射比濁法檢測人腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor alpha，TNF-α)水平 采用散射比濁法檢測炎癥因子TNF-α的水平，根據待檢驗炎癥因子TNF-α中提取的血清樣品在凝固的過程中發生變化的散射光確定檢測，在光探檢測器為90 °直角的單色光源中向血清樣本加凝血激活劑，在樣品凝塊的過程中，散射光的強度會慢慢增加，當血清樣本完全凝固后，光探測器會發生變化，會送到檢測器上處理并且描出凝固曲線后檢測炎癥因子TNF-α變化。

1.3.4放射免疫法檢測骨鈣素(osteocalcin，OC)、Wnt-3α水平 加入適量緩沖液、乙二胺四乙酸(ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA)溶液、標準液和標記物抗血清，震混搖勻在4 ℃下放置24 h。取出后加入免疫分離劑，在4 ℃下放置15 min，離心后棄上清，測沉淀物放射性計數。

1.3.5膝關節功能、疼痛評分 采用骨關節炎西大略湖-麥克馬斯特(Western Ontario McMaster，WOMAC)指數評分[8]疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)評分)[9]對患者膝關節功能及關節疼痛情況進行評價。WOMAC評分將評估內容分為關節功能、疼痛、僵硬三個維度，分值為0～100分，得分越高，表示關節功能障礙越嚴重。VAS量表評分總分100分，VAS評分越低指疼痛緩解。

1.3.6治療有效率 按照顯效、有效、無效標準對患者臨床治療效果進行評價。顯效：患者膝關節疼痛消失，膝關節功能基本恢復。有效：患者膝關節疼痛情況，減輕膝關節功能好轉；無效：膝關節功能未出現好轉甚至加重。總有效率=(顯效+有效)/總例數。

1.4統計學方法 應用SPSS 21.0統計軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本的t檢驗和配對t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1兩組血清BALP、TRACP-5b、OC水平比較 治療前，兩組血清BALP、TRACP-5b、OC水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清BALP、TRACP-5b水平升高，TRACP-5b水平降低，與單藥治療組相比，聯合治療組血清BALP、OC水平升高，TRACP-5b水平降低，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組血清BALP、TRACP-5b、OC水平比較Table 2 Comparison of serum levels of BALP, TRACP-5b and OC between two groups

2.2兩組炎癥因子水平比較 治療前，兩組血清IL-1β、TNF-α水平比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清IL-1β、TNF-α水平均低于治療前，聯合治療組低于單藥治療組，差異有統計學意義(P<05)，見表3。

表3 兩組血清IL-1β、TNF-α水平比較Table 3 Comparison of serum IL-1β and TNF-α levels between two groups

2.3兩組血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α水平比較 治療前，兩組血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α水平均低于治療前，聯合治療組均低于單藥治療組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α水平比較Table 4 Comparison of serum YKL-40, COX-2 and Wnt-3α levels between two groups

2.4兩組膝關節功能、VAS評分比較 治療前，兩組膝關節功能、VAS評分比較差異無統計學意義(P>0.05)；治療后，兩組膝關節功能、VAS評分均低于治療前，聯合治療組均低于單藥治療組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組膝關節功能、VAS評分比較Table 5 Comparison of knee function and VAS scores between two groups 分)

2.5兩組治療有效率比較 聯合治療組治療有效率高于單藥治療組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表6。

表6 兩組治療有效率比較Table 6 Comparison of treatment response rates between two groups (n=80，例數，%)

3 討 論

膝骨關節炎以膝關節軟骨破壞、變形、關節表面骨贅為主要臨床體現，屬于臨床常見進展性、退化性、慢性關節疾病[10]。據流行病學數據統計顯示，50歲以上人群發病率在55%，發病率較高，且受人口老齡化加重，其發病率呈逐年上升趨勢。且隨病情發展，均出現不同程度的膝關節功能障礙，嚴重威脅患者日常生活，且存在較大致殘風險[11-12]。相關資料顯示，關節附屬結構的綜合病理變化為膝骨關節炎的主要病理特征。但其發病機制較為復雜，臨床尚無有效根治手段，以緩解、控制病情發展為主要治療基礎。目前，臨床治療中通過患者病情不同采取不用治療手段，包括藥物治療、手術治療等，但單一藥物治療，效果并不理想[13-14]。

雙醋瑞因是蒽醌衍生物的一種，屬于軟骨保護劑，對腫瘤壞死因子具有明顯抑制作用[15]。相關研究證實，雙醋瑞因對軟骨基質物質形成具有刺激作用，對軟骨修復產生促進效果，從而改善患者關節功能[16]。艾瑞昔布作為選擇性COX-2抑制劑，對細胞中COX-2 mRNA表達具有抑制效果，從而減輕機體炎癥反應，達到消炎止痛的效果。但其只能減輕病情癥狀，無法阻止病情發展，且長期服用會出現消化道潰瘍、心血管疾病等不良事件[17]。

有研究表示，膝骨關節炎患者骨代謝狀況出現明顯異常。BALP、OC、TRACP-5b為常用的評價骨代謝狀況的指標。由成骨細胞分泌的BALP可局部提高磷酸含量，能夠對成骨細胞活性作出直觀反應。由破骨細胞分泌的TRACP-5b，可對破骨細胞及骨吸收能力進行準確評估。OC由多種細胞分泌合成，在骨吸收、骨形成收耦聯時，對骨形成可進行有效反映[18-19]。本研究結果顯示，采用雙醋瑞因膠囊聯合艾瑞昔布片對膝骨關節炎進行治療，血清BALP、OC水平升高，TRACP-5b水平降低，與上述內容一致，由此證實，二者聯合治療可有效促進骨代謝水平，改善患者膝關節功能。

研究表明，炎癥因子是引起疼痛腫脹、破壞關節軟骨的重要因素，在疾病的發生發展中發揮重要作用[20]。IL-1β可促進關節軟骨分解，相關研究表明，IL-1β對軟骨細胞基質金屬蛋白酶的分泌具有促進效果，且不受其抑制劑無影響，導致軟骨細胞基質降解，造成軟骨受損[21]。TNF-α作為常見炎癥因子，對軟骨細胞、滑膜細胞分泌炎性遞質具有刺激作用，并降解關節軟骨、膠原，造成邊緣骨質受損，導致患者病情加重[22]。本研究結果顯示，采用雙醋瑞因膠囊聯合艾瑞昔布片對膝骨關節炎進行治療，有效降低血清IL-1β、TNF-α水平，使機體炎癥因子水平降低，減輕機體炎癥反應，治療效果顯著。

相關研究顯示，關節液作為生物標志物，能夠對病變病理過程直接進行提示[23]。YKL-40屬于糖蛋白類屬殼質酶蛋白，由軟骨細胞、巨噬細胞等多種細胞分泌生成，對軟骨細胞增殖具有促進作用，并具有保護作用。另有研究證實，YKL-40水平異常升高，提示患者病情加重[24]。誘導酶COX-2，在炎癥反應過程中發揮重要作用，在生理狀態下呈低表達，當其受到刺激時其水平呈異常高表達。相關研究顯示，COX-2對軟骨細胞轉化具有促進作用，使其分泌的膠原酶、PGE2含量增加，加速軟骨基質分解，增強關節軟骨免疫反應，對軟骨組織造成破壞[25]。本研究顯示，采用雙醋瑞因膠囊聯合艾瑞昔布片對膝骨關節炎進行治療，患者血清YKL-40、COX-2、Wnt-3α水平明顯降低，研究結果與上述內容一致。由此證實，二者聯合治療可有效抑制YKL-40、COX-2、Wnt-3α，緩解患者疼痛，降低關節軟骨損傷，提高膝關節功能。

綜上所述，通過雙醋瑞因膠囊聯合艾瑞昔布片對膝骨關節炎進行治療，有效緩解疼痛，有效提高骨代謝水平，減輕機體炎癥反應，降低關節軟骨損傷，提高膝關節功能。為臨床治療膝骨關節炎提供一定參考依據。