健康中國背景下農村醫養結合發展路徑

●李鴻敏 楊雪美 王曉翌 田 嵐 李莉穎

醫養結合是指整合醫療資源與養老服務，為居家、社區、機構養老的老年人提供基本生活照料和醫療衛生方面的服務，包括疾病診治、醫療護理、康復療養、臨終關懷等。醫養結合可以實現“老有所養、老有所醫”，使老人安度晚年，我國自1999年進入老齡化社會，老年人口規模日益龐大、老齡化程度日益加深。第七次全國人口普查數據顯示，我國65歲及以上人口比重達到13.50%，人口老齡化程度高于世界平均水平。沒有醫療保障的養老是不安全的，如何讓老年人健康幸福地安度晚年，成為全社會亟待解決的社會問題之一。醫養結合強調養老與醫療服務的可獲得性和老年人生命的尊嚴，既解決了養的問題，又解決了醫的問題，已成為當前和未來解決我國老年人健康和醫療服務問題的重要措施。

一、我國醫養結合發展的政策支持

醫養結合是我國積極應對人口老齡化、高齡化趨勢的有效措施，是發展養老健康事業與老齡產業的關鍵措施。2013年9月，《國務院關于加快發展養老服務業的若干意見》首次在國家層面文件中提出“積極推進醫療衛生與養老服務相結合”。2015年公布《關于推進醫療衛生與養老服務相結合的指導意見》，全面部署進一步推進醫療衛生與養老服務相結合，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康養老服務需求。近些年，國家相關部門陸續出臺政策法規（見表1），各地區也為貫徹落實國家級文件，根據當地社會、經濟等情況制定了地方層面的規章與文件，共同推進醫養結合事業的發展，也取得了一定的成效。2020年全國農村養老服務推進會議公布數據顯示：目前我國農村地區已有養老機構2萬多家，養老床位194萬多張，幸福院、頤養之家等互助養老設施10.8萬個。

表1 醫養結合相關政策文件

二、健康中國背景下加強農村醫養結合的緊迫性

黨的十九大報告提出實施健康中國戰略，強調完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務，積極應對人口老齡化，推進醫養結合，加快老齡事業和產業發展。家家有老人，人人都會老，養老問題與每個家庭，每個人都是密不可分的。行動不方便、生病時無人照顧是老年群體面臨的主要問題，醫療與護理是老年人養老最急迫的需求。目前，我國老年人養老方式呈現“9073”局面，90%左右的老年人都在居家養老，7%左右的老年人依托社區支持養老，3%的老年人入住機構養老。多模式的醫養結合可以滿足不同年齡段的老年人多層次的養老需求，有病治病，無病康養，是提高老年人生活質量，提升老年人幸福指數，增強老年人幸福感的最佳途徑，將成為未來養老事業的發展方向，人口老齡化不斷加深趨勢下，全面開展醫養結合勢在必行。

第七次全國人口普查數據顯示：我國老齡化水平城鄉差異明顯，從全國看，鄉村60歲、65歲及以上老人的比重分別為23.81%、17.72%，比城鎮分別高出7.99、6.61個百分點。相對于城市成熟的醫療設施和養老條件而言，在經濟相對落后、老齡化更嚴重的農村地區養老服務設施覆蓋率低，老人的生活和養老問題更令人堪憂，面臨更嚴重的健康養老困境，對醫養服務的需求更加強烈。在我國農村，家庭一直承擔著主要的養老責任，為老年人提供物質保障、服務保障與精神保障。過去幾十年，農村經濟、社會、家庭結構等環境的發生了巨大的變化。《中國發展報告2020：中國人口老齡化的發展趨勢和政策》顯示：改革開放以來，中國農村地區處于勞動力年齡的人口向城鎮地區大規模流動，導致農村人口老齡化程度高于城市，加深了中國農村地區的老齡化水平，增加了農村養老的負擔。保障農村老年人口“老有所養，病有所醫”，是健康中國戰略下迫切需要解決的問題。

三、健康中國背景下農村醫養結合發展的難點

（一）管理條塊分割，尚未形成規范管理和監管體系

養老和醫療本身就是兩個系統，現行制度下，農村的醫養結合涉及到衛生健康、民政和醫保等多個部門，養老機構由民政部門管理，醫療機構歸屬衛生健康部門管理，醫保定點和報銷由醫保部門管理。由于各部門之間的職責界定不同，各項政策、標準不統一，并沒有形成合力。國家指導醫養結合的政策文件雖然很多，但配套政策和實施細則還需要進一步明確，導致文件中的一些政策無法真正落地生效，而且，在政策落實過程中面臨的協調和配合問題，阻礙了養老和醫療資源的有效銜接，不利于醫養結合工作的順利開展。

（二）資源比較匱乏，缺少專業護理人員

農村醫療水平較低，醫療衛生與養老服務資源相對匱乏，醫學專業人才和護工的缺乏也是農村醫養結合面臨的難題。醫養結合需要從業人員同時承擔醫療和養老工作，不僅要熟悉基本的生活照料、日常保健知識，還要掌握一定的醫療、護理和康復技術。基層公立養老院、鄉鎮衛生院普遍財政投入不足、規模小，標準化管理和專業化服務程度低，老年診療和護理服務不及時、不專業，缺少專業老年病科和護理人才，大部分老年人日間照料、慢性病診療養護、失能康復護理得不到保障。另外，養老護理和服務工作環境差，工作強度大，但薪資水平低，加上人們觀念的原因，很難吸引醫學護理專業的人才，不得不降低養老護理人員的入職門檻，導致從業人員普遍學歷低，缺乏專業性。

（三）醫養分離問題突出

目前農村醫養結合的社會化養老院或機構較少，即便有，養老院需要的成本較高，農村老年人基本沒有收入來源，大多都是依靠低保、新農保以及子女提供的生活費作為自己平時的開支，新農保每月能提供的金額并不足以保障其在養老院的全部開銷，農村老人入住養老院的普及率還不高，養老院床位利用率不高，收入的原因使得一般家庭只能選擇讓老年人在家養老。同時，受“養兒防老”傳統觀念的影響，很多高齡老人家庭觀念根深蒂固，相對于養老機構中陌生人的照顧，還是更傾向于居家養老，不愿意去養老機構。所以，居家養老仍然是農村主流的養老模式，但這些年隨著農村青壯年進城務工，導致“空巢老人”現象越來越多，居家養老模式逐漸弱化。農村醫療資源配置不均衡，居家養老的醫療資源配置不足，且老年人因行動不便等原因導致他們很難獲得醫療支持,降低了老年人的生活質量。如何將醫療資源輻射進家庭也成為農村養老問題的難點。

四、健康中國背景下農村醫養結合的重點

（一）加強農村醫療衛生建設

政府在推進醫養結合事業發展中需要發揮主導作用。農村醫療衛生的建設和醫療資源狀況決定著能否建立高效的醫養服務體系，政府必須更多地承擔起責任。加大政府對農村健康保障制度的財政支持，推進健康鄉村建設，加強基層醫院的建設，確保基本公共衛生服務、基本醫療服務和健康管理覆蓋各級行政村。醫療和養老產業門檻高、投入大、時間周期長，國家或地方在政策、資金、土地等方面應給予更大的支持力度。制定農村醫養結合發展的中長期規劃，建議設立醫養結合專向基金，國家和地方可以在每年財政預算中設置對農村醫養服務的投入比例，建立農村醫養服務的持續性投入機制，專向投入農村養老設施、衛生院及養老院的升級改造。進一步加強老年護理人才的培養，樹立養老護理人員正確的擇業觀，加強在職人員的培訓，不斷提高養老護理隊伍的工作水平與素質，提高養老護理工作人員待遇水平，培養專業的老年護理人才隊伍。

（二）完善農村醫療保障制度

醫療保障制度是應對疾病風險的有效手段，為充分發揮醫療保障的積極作用，衛生機構和養老機構應加強溝通和聯系，進一步完善醫養結合支付體系，增加醫保范圍和報銷比例。加強城鄉居民基本醫療保險的宣傳，提升農村居民健康保障意識和參保意愿，提高基本醫療保險參保率，在完善基本醫療保險制度基礎上，將農村醫療保障與大病補充保險、大病救助政策銜接起來。鼓勵商業保險公司參與農村醫療保障體系建設,重視社會保險與商業健康險的基礎性合作，整合健康保險、健康服務和醫療護理的深度合作。加快推進長期護理保險的進展，并將居家醫養服務納入長期護理保險范圍。在醫保報銷方面，推行家庭病床制度，對符合家庭病床條件的老人，不收取床位費，其他醫療費用按住院標準予以結算。提升醫養結合機構養老的服務品質，從而改進機構的醫養服務水平，改善人們對機構養老的看法，在經濟條件允許的情況下使更多的老年人愿意去醫養結合機構養老。

（三）發揮居家養老的基礎性作用

由于農村居住的分散性，農村醫養結合服務的重點依然在家庭，要大力加強居家養老服務的供給，充分發揮鄉村醫生的作用，以鄉村家庭醫生簽約服務為基礎，將家庭醫生與家庭病床和居家養老結合，為生活不便、經濟條件不好的居家老人上門提供醫療、康復、健康管理等服務，定期體檢，及時排查疾病，治未病或有針對性地進行治療，并出臺上門醫療衛生服務的內容、標準、規范，完善上門醫療服務收費政策，為開展上門服務提供保障。家庭成員應當肩負起關心和照料老年人的責任。同時，發揮低齡老人及留守婦女的作用，倡導鄰里的互幫互助。

（四）開展多模式的醫養結合服務

在農村醫療資源不均衡、不充分的情況下，需要發揮市場作用，鼓勵和引導社會力量參與農村醫養服務市場供給，制定并落實相關扶持政策，打造多主體參與，多模式的醫養結合養老服務體系。將條件成熟的鄉村衛生院、衛生室和鄉村養老院、幸福院簽約合作，有條件的基層醫療衛生機構可設置康復、護理病床和專用養老床位，利用閑置病床設置老年人家庭化病房，醫療機構也可以根據具體需求轉型改造為養老、康復、護理等服務機構。社區衛生服務機構可內部建設社區醫養結合服務設施。吸引社會力量舉辦醫養結合機構或鼓勵和支持大型醫養結合機構走集團化發展道路。結合農村地區的特點，鼓勵成功開發保險養老社區的保險公司做好長期戰略規劃，逐漸向農村延伸布局。

綜上，農村醫養結合的順利發展，需要強化頂層設計，加強政府、醫療機構、養老機構、社會力量、企業和家庭等多方面的通力協作和長期的努力，建立切實可行的農村醫養結合服務模式，為農村老人提供安心的服務，減小城鄉差距，最終實現城鄉老人醫養服務一體化。