產后出血的病因、診斷及治療研究進展

牛欣榮，郭詠珺，楊麗

（1.天津河東天鐵醫院婦產科，天津 300161；2.趙縣人民醫院婦產科，河北 趙縣 051530）

產后出血（postpartum hemorrhage）是指胎兒娩出后24 h 內，經陰道分娩產婦失血量≥500 ml，經剖宮產術后分娩產婦失血量≥1000 ml。相關數據統計[1]，產后出血原因造成的產婦死亡占53.19%。由此可見，有效控制產后出血，是降低孕產婦死亡率的基礎。胎兒娩出后產婦陰道大量流血、失血性休克等，是產后出血的主要臨床表現。臨床常規給予藥物治療，通過宮縮劑、持續性子宮按摩等治療措施仍然無法止血后，通常采取外科手術、介入手術治療，嚴重者甚至需要切除子宮。本文對產后出血的病因及表現、診斷及治療進展等方面進行綜述，旨在為臨床提供更科學的產后出血診斷方法、制定個體化、規范化的治療方法，為改善產后出血預后提供參考。

1 產后出血的病因及表現

1.1 子宮收縮乏力 子宮收縮乏力性產后出血是產后出血的主要病因。相關調查顯示[2]，子宮收縮乏力性產后出血約占產后出血的70%。據目前臨床研究顯示[3]，引起子宮收縮乏力而造成的產后出血原因較多，主要包括：①孕婦在分娩過程中精神過度緊張、恐懼，或進食過少導致產婦體力消耗過大，從而引起子宮收縮乏力；②部分孕婦存在先天子宮發育不良、子宮畸形、子宮壁過度膨脹等因素，均會造成子宮收縮乏力；③胎兒胎位不正，如胎兒頭盆不對稱、胎位異常，或胎兒先露部下降受阻引起的反射性子宮收縮，進而引起子宮收縮乏力；④內分泌失調引起的激素分泌下降過緩，造成子宮對乙酰膽堿敏感性降低而導致子宮收縮乏力，或臨產時使用藥物不當也會引起子宮收縮乏力。關于子宮收縮乏力性產后出血，臨床通常在胎兒娩出后檢查胎盤胎膜完整情況，腹部特征以子宮輪廓不清、大而軟等為主，出血情況通常無明顯規律，可伴有凝塊，顏色為暗紅色，且經按摩子宮后宮縮好轉，出血明顯減少或停止。

1.2 胎盤異常 胎盤異常引起的產后出血，是除子宮收縮乏力外的第二大主要原因。臨床上胎盤異常主要包括前置胎盤、胎盤置入、胎盤部分殘留等。隨著胎盤異常發生率的不斷上升，因胎盤異常引起的產后出血發生率也呈逐漸上升趨勢。調查顯示[4]，我國兇險性前置胎盤發生率為0.211%，明顯高于2012年的0.017%，且胎盤植入引起的產后出血發生率約為54.01%。臨床胎兒娩出后，如果存在間斷性流出暗紅色血液，并伴有血塊，為胎盤因素所致，應快速娩出胎盤。

1.3 軟產道損傷 在產婦分娩過程中，由于助產、急產、巨大兒免除或宮縮使用不當等均會造成軟產道裂傷，并可引發產后出血。在羅培欣等[5]的研究指出，軟產道裂傷引起的產后出血主要表現為持續性出血，且呈鮮紅色，該研究結果可為臨床判斷產后出血病因提供一定的參考。同時，臨床軟產道損傷主要包括裂傷、血腫或子宮破裂。臨床可依據具體情況制定止血方案，以改善患者預后效果。

1.4 凝血功能障礙 臨床多種原發性、繼發性凝血功能障礙，如妊娠合并血小板減少、再生障礙性貧血等均可引起產后出血。同時妊娠合并癥也會引起彌散性血管內凝血，從而導致子宮大量出血，最終增加產后出血發生率。有研究[6]分析了凝血功能障礙導致的產后出血危險因素，結果顯示胎盤早剝、重度子癇前期、羊水栓塞、妊高癥均是凝血功能障礙產后出血的危險因素，值得臨床重視和關注。臨床在排除無軟產道損傷、胎盤完成娩出、宮縮良好等病因后，仍然存在陰道出血，且不凝固，應考慮凝血功能障礙，但應結合進一步檢查進行判斷。

1.5 剖宮產術后再次妊娠陰道分娩 隨著剖宮產技術的日益成熟，剖宮產率不斷提升。而剖宮產術后再次妊娠的孕婦子宮下段僅有少部分肌肉組織，切口愈合能力較差，如果選擇陰道試產，可能造成子宮下段破裂，從而造成產后出血。

1.6 二胎政策的開放 隨著我國全面二胎政策的開放，高齡、剖宮產術分娩史產婦再次妊娠率不斷提高，隨之也提高了胎盤因素引起的產后出血發生風險。隨著年齡的增長，子宮動脈血管壁組織成分會逐步發生改變，被膠原蛋白取代，血管壁損害增加的同時，胎盤病理性附著發生率升高，前置胎盤風險增加。因此，二胎政策的全面開放，瘢痕子宮妊娠發生率增加的同時，前置胎盤風險也增加。在Lin YT等[7]的研究結果中證實，剖宮產次數越多，胎盤植入風險越大。因此，全面二胎政策的開放，會增加產后出血發生率。

總之，以上原因均可造成產后出血，醫護人員在診斷產后出血過程中，必須保證診斷的準確性，減少誤診情況，并依據出血原因、嚴重程度，制定科學、合理的治療方案，可有效避免耽誤患者治療時機和影響止血效果，一定程度減輕對患者的損傷。同時需要注意的是高齡產婦妊娠并發癥合并癥發生率較高，即使未達到產后出血的診斷標準，也可能出現嚴重后果，臨床應高度重視。

2 產后出血的診斷

依據產后出血的定義，正確估計胎兒娩出后24 h 內失血量，可對產后出血進行早期診斷。產后異常出血后，應及時進行形成纖維蛋白產物（FDP）、凝血功能指標（凝血酶原時間、部分活化凝血活酶時間、凝血酶時間、纖維蛋白原）以及D-二聚體（D-Dimer）檢測，尤其是FDP、D-Dimer 檢測對產后出血具有較高的預測價值，可有效降低產后出血的發生率[8]。目前，產后出血量計算方法主要包括稱重法、容積法、面積法、休克指數法、血細胞比容法：①稱重法：失血量（ml）=[胎兒娩出后接血敷料濕重（g）-接血前敷料干重（g）]/1.05（g/ml）（血液密度）；②容積法：采用產后接血容器收集血液，并放入量杯測量失血量（ml）；③面積法：依據紗布被血液浸濕面積粗略估算失血量（ml）；④休克指數（SI）：SI：脈搏（次/min）/收縮壓（mmHg），1 mmHg=0.133 kPa，如果SI=0.5 提示受試者血容量正常，如果SI=1.0 提示為輕度休克，失血量低于全身血容量的20%，如果SI 在1.0～1.5，提示失血量占全身血容量比在20%～30%，如果SI 在1.5～2.0，提示失血量占全身血容量比在30%～50%，如果SI≥2.0，提示處于休克狀態，失血量超過全身血容量的50%；⑤血細胞比容法：將產婦產后血細胞比容比正常值降低≥10%，定義為產后出血[9]。但是該方法容易受到臨床檢測時間、補液量的影響，對產后出血量的評估具有一定影響，并且相關研究結果的準確性尚存在爭議，還需要臨床進一步證實。以上產后出血診斷方法中，容積法、面積法是最常用的方法。2017 年美國婦產科醫師學會發布的《產后出血指南》中提出[10]，產婦分娩導致出血的同時，伴有低血容量癥狀和體征，臨床均可診斷為產后出血。因此，臨床對產后出血的診斷，不僅依據分娩導致的失血量，還需要重視產婦血流動力學改變。

3 產后出血的治療

3.1 藥物治療

3.1.1 縮宮素 縮宮素是臨床促進子宮收縮的首選藥物。在羅云燕[11]的研究中，指出胎兒娩出后，宮底注射10～20 U 縮宮素，與常規安慰劑組對比，縮宮素宮底注射患者產后出血發生率低于對照組，且產后出血量少于對照組（P＜0.05）。該結論提示縮宮素可促進子宮收縮，并且對產后出血的治療和預防具有一定的作用。邰瑩等[12]的報道指出，胎兒娩出后靜脈滴注縮宮素20 U+500 ml 的0.9%的氯化鈉注射液，結果顯示子宮收縮顯著加強，可有效預防產后出血的發生。但是產后出血屬于急癥，靜脈滴注起效慢，可能延誤搶救時機，臨床通常建議給予肌肉或靜脈注射。相關研究顯示[13]，縮宮素在體內半衰期較短，給藥后促進子宮收縮作用僅可維持4～5 min。同時體內縮宮素受體達到飽和狀態后，即使增加縮宮素給藥劑量，也無法產生相應的收縮子宮作用。因此，縮宮素單純治療產后出血臨床療效有限，并且臨床應加強對產婦子宮收縮程度的監測，如果無法實現理想的促子宮收縮作用，應及時給予處理。此外，縮宮素主要應用于子宮收縮乏力引起的產后出血，臨床應科學合理選擇。

3.1.2 米索前列醇 米索前列醇口服吸收快速，通過肛門、陰道給藥后，可經黏膜吸收，對各期妊娠子宮均具有收縮作用，臨床廣泛應用于子宮收縮乏力引起的產后出血。在陳小寧[14]的研究中采用米索前列醇治療縮宮素治療無效的子宮收縮乏力引起的產后出血，發現臨床總有效率為94.35%，由此可見對于縮宮素治療無效的子宮收縮乏力產后出血患者，采用米索前列醇具有顯著的效果，可有效止血，減輕產后大出血的發生。但是在楊青青等[15]的研究中發現，米索前列醇起效較慢，而幾分鐘陰道流血量即可達到嚴重產后出血，威脅產婦生命安全，可能會失去搶救時機，臨床應提倡靜脈或肌肉注射，以快速起效，實現止血效果。有研究[16]觀察米索前列醇聯合縮宮素（觀察組）與單純縮宮素（對照組）治療子宮收縮乏力引起的產后出血的效果，結果顯示給藥30 min后，觀察組即可實現顯著的止血效果，且促進宮縮持續時間長于對照組（P＜0.05）。由此可見，米索前列醇聯合縮宮素治療子宮收縮乏力引起的產后出血效果更優，值得臨床重視。

3.1.3 卡前列素氨丁三醇 卡前列素氨丁三醇主要成分為卡前列醇和氨丁三醇，臨床常規給藥方式為肌內注射和宮體注射，該藥物治療產后出血的機制是提高細胞內Ca2+濃度，以增加子宮平滑肌張力，進而實現促進子宮收縮的目的[17]。因此，卡前列素氨丁三醇主要應用于子宮收縮乏力引起的產后出血。在Alotaibi MF[18]的研究中觀察卡前列素氨丁三醇治療子宮收縮乏力引起的產后出血，結果顯示給藥15 min 后，藥物濃度即可達到峰值，起效快速，可實現良好的止血目的。程佳等[19]回顧分析產后出血高危因素，早期分別給予卡前列素氨丁三醇和米索前列醇，結果顯示卡前列素氨丁三醇預防性效果顯著，產婦產后出血發生率低于米索前列醇組，且臨床無顯著不良反應，僅為短暫、輕微的惡心、嘔吐等癥狀。因此，預防性使用卡前列素氨丁三醇可有效預防產后出血的發生，進而減少產后出血的后續治療，實現良好的止血效果。但是該藥物價格昂貴，在臨床難以推廣應用。

3.1.4 卡貝縮宮素 卡貝縮宮素具有與縮宮素相似的藥理特點，且起效快速，可在給藥2 min 內使子宮收縮增強到一定程度。有研究[20]觀察比較卡貝縮宮素和縮宮素對子宮收縮的作用，結果顯示卡貝縮宮素子宮收縮頻率、幅度均顯著高于縮宮素（P＜0.05），且臨床不良反應發生率低于縮宮素（P＜0.05）。由此可見，縮宮素與卡貝縮宮素雖然具有相似的藥理，但是相對而言卡貝縮宮素促進子宮收縮作用更顯著，且不良反應少，具備更優的治療安全性。另有研究[21]觀察卡貝縮宮素和縮宮素治療子宮收縮乏力引起的產后出血，結果顯示卡被縮宮素治療總有效率高于縮宮素，不良反應發生率低于縮宮素（P＜0.05），表明卡貝縮宮素治療療效更確切，且不良反應低，可作為臨床預防和治療產后出血的首選藥物。但是目前臨床關于卡貝縮宮素的給藥劑量存在較大爭議，最低有效劑量尚無統一標準，還需要臨床不斷的探究證實。

3.2 手術治療

3.2.1 宮腔填塞術 宮腔填塞術是臨床止血的常用手段，主要包括宮腔紗條填塞術和Bakri 球囊填塞術。前者是一種經濟、有效的治療產后出血的方法，但是操作要求相對較高。該手術需要在胎兒娩出后，從宮底開始填塞紗條，不留空隙，如果操作不當可能造成隱匿性出血、再出血或填塞過緊引起的宮腔感染。在Soyama H等[22]的研究中采用宮腔填塞術聯合縮宮素治療藥物治療無效的難治性產后出血，結果顯示臨床治療成功率約為90.29%。由此提示，宮腔紗條填塞術治療產后出血過程中，聯合增加子宮收縮藥物可實現良好的止血效果。Bakri 球囊填塞術屬于新型術式，適用于各種原因引起的產后出血，其止血原理是通過Bakri 球囊膨脹，進而壓迫子宮創面，促進子宮收縮，使胎盤剝離面血管閉合，從而實現止血的目的。Bakri 球囊可以充分填塞宮腔，并且其具有良好的彈性，不會影響子宮的正常收縮[23]。同時Bakri球囊還可通過遠端引流孔，隨時觀察和評估止血效果，從而及時發現隱匿性出血、再出血。Bakri 球囊存在一定的缺點，價格相對昂貴，難以在臨床推廣。

3.2.2 B-Lynch 縫合術 B-Lynch 縫合術屬于新型治療產后出血的方法，適用于剖宮產術后中因子宮收縮乏力引起的產后出血。有研究[24]采用B-Lynch 縫合術治療難治性產后出血，結果止血總有效率約為91.73%。由此可見，B-Lynch 縫合術對產后出血具有良好的療效，尤其是難治性產后出血，可避免子宮切除，有效保留患者的生育功能。但是該術式需要操作者具備一定的創面縫合技巧，縫合應適度，過緊容易造成子宮缺血，甚至壞死，而過松會影響止血效果。Rebonato A等[25]應用B-Lynch 縫合術治療產后出血，結果顯示止血成功率超過90%，且止血迅速，價格經濟，值得臨床應用。

3.2.3 動脈結扎術 動脈結扎術主要分為髂內動脈結扎術和子宮動脈結扎術。因為子宮的主要血供來源為子宮動脈，如果發生產后出血，進行雙側子宮動脈上行結扎術，毛細血管可快速建立側支循環，不僅可實現良好的止血效果，而且不會導致子宮缺血性壞死。雙側子宮動脈結扎術主要用于臨床藥物治療無效的難治性產后出血，相關數據顯示，動脈結扎術止血成功率約為84.10%[26]。而髂內動脈結扎術難度較大，必須準確辨認髂外動脈和股動脈，如果判斷有誤，可能會對髂內靜脈造成損傷，引發盆底大出血，威脅產婦生命安全。同時該術式對髂內動脈遠端管腔未進行閉鎖，存在再次出血的風險，具體的臨床應用安全性還需要臨床進一步證實。

3.2.4 子宮切除術 子宮切除術是治療產后出血的最佳、最根本的措施，但是該方法會造成患者失去生育功能，尤其是有生育功能要求的患者，在心理和生理方面會受到嚴重影響。因此，臨床必須嚴格把控子宮切除術指征，在獲得良好止血效果的前提下，最大化保留子宮。臨床通常對通過多種止血方式治療后仍然無效的難治性產后出血患者或合并危及產婦生命安全時選擇子宮切除術。

3.3 介入治療 目前，介入手術治療產后出血的方式主要包括子宮動脈栓塞術和髂內動脈預置球囊及封堵術，是難治性產后出血的有效方法。該術式為臨床胎盤異常所致的產后出血提供了新的方向。在周巾等[27]的研究中，對胎盤異常孕婦剖宮產術中行介入治療，結果顯示產后出血發生率顯著降低，提示子宮動脈栓塞術可預防胎盤異常所致的產后出血。子宮動脈栓塞術通常是選擇進入子宮動脈，注射適量栓塞材料，以暫時性阻斷子宮動脈，來實現止血目的[28]。由此可見，子宮動脈栓塞術與子宮動脈結扎術具有相類似的原理。但是子宮動脈栓塞術采用的栓塞材料為明膠海綿，不影響側支循環建立，并且在術后10～20 d 血管可再通，不會對患者生育和內分泌功能造成影響，從理論上分析，子宮動脈栓塞術具有一定的臨床應用優勢[29]。髂內動脈預置球囊及封堵術與子宮栓塞術具有相似的原理，但是不同之處是預置球囊的作用，可在臨產時封堵髂內動脈[30]。如果發生大出血可立即注入生理鹽水充盈球囊，阻斷雙側髂內動脈血供，實現快速止血。如果無活動性出血可排空球囊，撤出體外。因此，臨床對于前置胎盤、兇險性前置胎盤所致的產后出血均可進行選擇，且其臨床應用安全性已經得到充分證實[31]。

4 展望

產后出血相關因素較多，其中子宮收縮乏力仍然是主要原因。剖宮產術后再次妊娠選擇陰道分娩和高齡產婦所致的胎盤因素，是造成逐年產后出血發生率上升的主要原因。目前，兇險性前置胎盤中，胎盤植入率高達38.29%，且因其發生的難治性產后出血所致子宮切除率約為31.00%～69.00%[32]。因此，臨床在積極治療產后出血的同時，應做好對高危產后出血患者的預防，如前置胎盤、兇險性前置胎盤，盡早評估產后出血風險，并制定針對性的預見性治療方案具有重要的臨床價值。因此，如何迅速、有效地控制和預防前置胎盤產后出血是目前臨床亟需解決的問題。而動脈栓塞術因其具有止血效果良好、并發癥發生率低等優勢，在治療產后出血中具有重要的應用價值[33]。但也存在一定的不足，可能會增加副反應和并發癥風險。同時對于動脈栓塞治療存在遠期影響，更需要系統的大樣本、遠期隨訪，對其有效性、可行性進行觀察。

5 總結

子宮收縮仍然是引起產后出血的主要原因，尤其是隨著二胎政策的開放、剖宮產率的不斷升高，產后出血發生率呈逐年升高趨勢。因此，臨床應積極治療產后出血，并盡早對病情進行判斷、評估，明確產后出血病因，從而制定個體化的治療方案。臨床常用的方法包括子宮收縮劑、宮腔紗條填塞術與Bakri球囊填塞術、B-Lynch 縫合術、子宮動脈結扎術、髂內動脈結扎術及根治性子宮切除術以及近新型介入治療，其中介入治療對產后出血的預防和治療具有雙重作用，可避免胎盤異常引起的產后出血所致子宮切除，有效保留患者生育功能。如剖宮產中大出血產婦，經子宮收縮藥物治療、按摩子宮無效，且BLynch 縫合術止血效果不佳時，可選擇急診髂內動脈預置球囊及封堵術。

總之，產后出血一旦出現，應及時明確出血原因，并結合產婦個體差異制定全面、對癥的治療方法，以獲得良好的止血效果。