分級診療背景下武漢市居民基層首診意愿及感知服務質量分析

張霄艷 陳欣 孫楓華 王黔艷

摘 要：目的：了解武漢市居民基層首診意愿，探討影響居民基層首診的重要因素，為構建科學合理就醫秩序提供參考依據。方法：采用分層隨機抽樣方法，抽取共15家居民社區，采用自行設計問卷進行調查，采用單因素檢驗和二元logistic回歸分析居民首診意愿的影響因素。結果：68.2%的居民在就診時首選基層醫療機構;多因素Logistic回歸分析結果顯示，年齡、文化程度、月平均收入、基層醫療機構可及性、是否接受雙向轉診制度、對醫生診療技術水平和醫療機構診療設備是否滿意是影響居民基層首診的因素。居民對就診流程便捷性滿意度較高，對醫生診療技術水平和醫療機構診療設備的滿意度較低。結論：基層醫療機構應提升診療水平、完善改善診療設備，并關注中老年人群的健康需求，采取針對性措施。醫療機構間應建立綠色轉診通道，暢通雙向轉診，提高基層首診率。

關鍵詞：分級診療;初級衛生保健;居民;影響因素研究

中圖分類號：R197? 文獻標識碼：A? 文章編號：1673-260X（2022）02-0056-05

基層首診在分級診療制度建設中起到基礎性的作用，實現基層首診對控制衛生費用、完善衛生服務體系以及提高居民健康水平至關重要[1]。2017年“十三五”深化醫藥改革衛生體制規劃中提出：到2020年，基本建成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療模式制度。在此背景下，探究居民基層首診意愿及影響因素，對于完善政策、引導居民就醫具有重要意義。本研究通過分析武漢市居民基層首診意愿及相關因素，為分級診療制度進一步落實、建立優質有效醫療衛生服務體系提供科學依據。

1 研究對象與分析方法

1.1 研究對象

采用分層隨機抽樣法，根據地理位置、經濟發展水平，從武漢市的13個區中隨機抽取3個區，再從每個區中各隨機抽取5家社區，每家社區隨機攔截40名居民進行調查。本研究于2020年10-11月，對640名社區居民進行調查。納入標準：（1）年齡≥18歲;（2）本地區常住居民（居住時間>6個月）;（3）自愿參加本研究。排除標準：（1）存在認知障礙無法完成調查;（2）不愿意參加調查。共發放問卷600份，回收問卷558份，刪除重要變量存在缺失的樣本，共納入541例納入分析。

調查內容主要包含：（1）調查對象基本情況，包括性別、年齡、文化程度、月平均收入、是否享受低保，醫療保險類型，離最近基層醫療機構的距離;（2）居民基層首診意愿：生病（非急診）時首選哪類醫療機構就診;（3）基層首診政策認知，包括是否接受雙向轉診制度、是否接受不經基層轉診醫保不報銷政策;（4）居民對基層醫療機構服務質量感知：采用Likert 5級量表法進行設計，統計分析過程中將滿意程度分為“滿意”與“不滿意”，“非常滿意”“滿意”歸為“滿意”;“一般”“不滿意”“非常不滿意”歸為“不滿意”。

1.2 分析方法

采用SPSS 26.0統計軟件進行數據錄入和統計分析，單因素分析采用X2檢驗;多因素分析采用二元logistic回歸分析，以P<0.05為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

納入的541例居民，其中男性238人（44%），女性303人（56%）;從年齡分布來看，26～35歲者占比最高（34.9%），其次為18-25歲者（31.1%）、36-46歲者（15%）、46-50歲者（12.2%）和60歲以上者（6.8%）;從文化程度看，主要為本科及以上（73.6%），其次為高中/中專及以下（26.4%）;從月均收入看，最多為2000元及以下（36.8%），其次是2001～4000元（29.8%）、4001～6000元（17.7%）和6000元以上（15.7%）;從醫療保險類型來看，城鎮職工基本醫療保險為主（50.6%），其次是城鄉居民保險（38.5%）和未參保（10.9%）;基層衛生服務可及性方面，226人（41.8%）表示10分鐘以下能到達最近的基層醫療衛生機構，221人（40.9%）表示11-20分鐘到達，64人（11.8%）表示21-30分鐘到達，30人（5.5%）表示30分鐘以上到達。

2.2 居民首診選擇和對基層首診政策認知

68.2%的居民表示在身體不舒服時，首先選擇在基層醫療機構就診;31.8%的居民表示首先選擇大醫院就診。504人（92.8%）表示接受在雙向轉診制度，39人（7.2%）不接受;238人（43.8%）接受不經過基層醫療機構轉診而直接選擇到大醫院自行就診的患者，醫保不報銷政策，305人（56.2%）不接受。

2.3 感知的基層醫療服務質量評價

居民對就診流程便捷性滿意度較高（4.52±0.55），且對護士護理技能（4.33±0.57）和醫務人員儀容形象（4.20±0.60）滿意度較高;居民對醫療機構診療設備（3.92±0.60）和醫生診療技術水平（3.79±0.60）的滿意度較低。見表1。

2.4 居民基層首診影響因素分析

2.4.1 單因素分析

X2檢驗結果顯示，年齡、文化程度、月平均收入、基層醫療機構可及性、是否接受康復后下轉至基層醫療機構、對醫生診療技術水平和醫療機構診療設備的滿意度對居民就診首選基層醫療機構的影響具有統計學意義（P<0.05）。

2.4.2 多因素分析

以居民就診首選那種醫療機構為因變量（非基層醫療機構=0，基層醫療機構=1），以單因素分析中有意義的自變量進行二元logistic逐步回歸分析。結果顯示，影響居民基層首診意愿的因素有：年齡、文化程度、月平均收入、基層醫療機構可及性、是否接受康復后下轉至基層醫療衛生機構、對醫生診療技術水平是否滿意、對醫療機構診療設備是否滿意。

年齡在>35歲以上的居民基層首診意愿較高，其中60歲以上的居民基層首診意愿最高，是18-25歲居民基層首診意愿的5.771倍（OR=5.771，P=0.012）。文化程度與居民基層首診意愿呈負相關，學歷為本科及以上患者的基層首診意愿較低（OR=0.341，P=0.001）。居民月平均收入與基層首診意愿呈負相關，收入在6000元以上的居民基層首診意愿最低（OR=0.362，P=0.003）。基層醫療機構可及性與基層首診意愿呈負相關，路程耗費時間為11-20分鐘、21-30分鐘、30分鐘以上的居民基層首診意愿依次降低（OR=0.493，P=0.002;OR=0.328，P=0.001;OR=0.263，P=0.003）。接受雙向轉診制度的居民首診意愿是不接受的居民的2.159倍（OR=2.159，P=0.021）。對醫生診療技術水平表示滿意的居民基層首診意愿是不滿意居民的1.861倍（OR=1.861，P=0.005）。對醫療機構診療設備表示滿意的居民基層首診意愿是不滿意居民的1.625倍（OR=1.625，P=0.009）。

3 討論

實現分級診療的基礎在于如何鞏固基層首診這項健康“守門人”制度，基層首診有利于能規范就醫秩序，促進不同醫療機構間的分工協作，引導醫療資源和合理配置和利用。研究結果顯示，68.2%的居民生病（非急診）時選擇基層醫療衛生機構就醫，低于上海市居民87.8%[1]、徐州市居民79.9%[2]，但高于江西省居民62.01%[3]、天津市居民59.2%[4]、寧夏居民53.06%[5]。調查中居民基層首診意愿達到武漢市分級診療工作考核評價標準（≥65%），表明武漢市居民分級診療制度實施初見成效，但仍需引導居民提高基層就診醫院，夯實分級診療體系。

3.1 診療技術水平和診療設備滿意度較低

居民對醫生診療技術水平和醫療機構診療設備滿意度最低。多數調查居民表示不信任基層醫生的診療技術水平、基層醫療機構診療設備設施落后，檢查技術受限。近年來，居民健康意識逐漸提升，對醫療品質的要求日益增高，基層醫療機構的診療水平、設備設施已遠不能滿足居民對健康的需求。提示現階段診療服務能力和衛生資源配置是制約基層醫療機構發展的重要因素，這與學界普遍認可的分級診療主要障礙相一致。

3.2 中老年人基層醫療服務需求迫切

研究數據顯示，年齡越大的居民對基層衛生服務的利用率越高，基層首診意愿也越強，這與孫輝[6]等研究結果相一致。年齡較大者通常伴有肢體、智力或者其他功能的障礙，就醫難度增大。相較于二三級醫院，基層醫療機構大都離中老年群體居住地較近，可及性高，而且基層醫務人員也更了解熟悉患者的病情，能為患者提供連續性的診療服務。

3.3 文化程度、月平均收入、可及性對基層首診具有一定影響

研究發現，文化程度和月平均收入較高的居民傾向于選擇服務能力更好的醫療機構就醫，這類居民健康意識和支付能力較強，當身體出現不適時會優先選擇診療水平高、設施完善的醫療機構就醫，這類居民無法通過價格因素引導基層就診，這與滕勇勇[7]等研究結果一致。基層醫療機構可及性是影響首診意愿的重要因素，這與李寒寒[2]等研究結果相一致。距離醫療機構較近的居民更容易獲得到基層醫療機構提供的診療服務，并且能體會分級診療制度實施后，基層醫療水平和診療設施大有改善，對基層醫療機構更加信任，而距離基層較遠的居民，對基層的主觀認識較片面，對其信任度較低。

3.4 雙向轉診制度對基層首診具有一定影響

研究發現，愿意接受雙向轉診制度的居民基層首診率更高。雙向轉診確保居民在基層醫療機構就診遇到疑難雜癥以及原有疾病加重，可以通過雙向轉診、綠色通道等獲得及時有效的保障，避免延誤診療時機;在大醫院就診康復后轉入基層醫療衛生機構能有效減輕就醫負擔。因此接受雙向轉診制度的居民更愿意在基層就診，以此迅速便捷獲得優質醫療資源、減輕醫療負擔。

4 建議

4.1 加大對基層的投入，增加居民對基層醫療機構的信任

在醫生診療技術水平信任度上，定期對基層醫務人員進行相關專業知識和業務素質培訓，加大全科醫生培養力度，提升基層醫療隊伍水平[8]。采取激勵措施引進高素質人才，鼓勵引導高校醫學畢業生向基層醫療衛生機構流動，同時吸引和鼓勵執業醫生到基層服務，探索并逐步建立穩定基層醫療衛生機構吸引、穩定人才的長效機制，吸引和留住基層衛生人才，實現基層衛生人力資源可持續發展。在診療設備信任方面，加大基層醫療機構設備設施投入。配齊呼吸機監護儀、血球計數儀、全自動生化分析儀、彩超、DR等醫療設備，確保滿足居民基本醫療服務需求。從而增強患者對基層醫療機構的信任度，真正讓患者留在基層，將基層首診落實到實處。

4.2 重視中老年人衛生服務需求

基層醫療機構衛生服務功能定位與中老年居民衛生服務需求相符合。中老年居民醫療衛生服務需求量大，且需求層次多樣化。設置中老年人掛號、繳費、檢驗報告打印等人工服務窗口，配備志愿者、社會工作者等人員為中老年人提供就醫指導服務。建立掛號、就醫等便利服務的綠色通道，開通轉診綠色通道，為中老年人提供常見慢性病定期診療、健康管理、康復指導、保健咨詢、預約就診、急診急救、中醫養身保健等服務，確保中老年人得到及時有效的醫療救治。優化互聯網醫療服務平臺界面和服務功能，提供語音指導、人工咨詢等功能，充分考慮中老年人使用習慣，為中老年人看病就醫提供便捷服務，將中老年居民的醫療保健問題解決在社區，真正實現分級診療的內涵[9]。

4.3 暢通雙向轉診渠道

通過醫聯體、醫共體建設促進雙向轉診，將基層醫療衛生機構與二三級醫院間建立綠色轉診通道，確保患者在整個就醫過程中，診療服務流程連貫、清晰。目前雙向轉診幾乎變成單向轉診，“上轉容易下轉難”現象尤為突出。雙向轉診實施后，二三級醫院出于自身經濟利益等方面考慮，不鼓勵患者“下轉”[10]。因此要想提升基層首診率，必須合理協調各級醫療機構間的轉診利益分配關系。通過完善醫保差異化支付政策、加強醫保經濟杠桿作用，加大對二三級醫院補償力度，讓醫院“放得下”下轉病人等方式破解“下轉難”難題，真正讓雙向轉診暢通起來[11]。

參考文獻：

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收稿日期：2021-10-20

通訊作者：張霄艷（1978-），女（漢族），湖北宜昌人，副教授，博士。

基金項目：國家自然科學基金青年項目（71704048）

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