多學科協作模式下肺部手術患者肺康復護理體系的構建

陸惠慧 楊少娣 龍肖寧 王 歡 劉艷春 黃麗茹

1.廣州醫科大學附屬第六醫院（清遠市人民醫院）護理部，廣東清遠 511518；2.廣州醫科大學附屬第六醫院（清遠市人民醫院）胸心外科，廣東清遠 511518；3.廣州醫科大學附屬第六醫院（清遠市人民醫院）臨床生物樣本庫，廣東清遠 511518

多學科協作診療模式（multidisciplinary team，MDT）是目前國際醫學領域廣為推廣的醫學模式之一[1]，MDT 的主要目的是通過醫療資源的整合，借助多學科團隊平臺，為患者制訂最佳的診治方案[2]，從而不斷提高醫院的技術水平并且持續推動多學科的發展[3]。目前，雖然肺部手術已多采用微創手術方式，但無論是肺葉、肺段或全肺切除，均會對患者的肺功能造成一定程度的損傷[4-5]，嚴重者可引起患者術后肺不張、肺部感染等并發癥的發生，影響患者術后康復，延長住院時間，增加患者負擔。因此，術后肺功能的恢復在患者的術后康復中，顯得尤為重要[6]。同時，臨床中尚無統一、規范、完整的肺康復護理體系，構建科學、系統、規范的術后肺康復護理體系，日益凸顯。本研究基于多學科協作模式，充分利用醫、護、康一體化方式，運用循證醫學方法，結合德爾菲法，構建科學的肺康復護理體系。

1 對象與方法

1.1 函詢專家

1.1.1 函詢專家的遴選 德爾菲法遴選的專家是指在本專業領域具有較高的權威性，同時具備較強的理論知識水平與豐富的實際工作經驗，參與函詢專家的人數通常是15～50 人[7]。本研究納入專家的標準：①學歷本科及以上；②職稱中級及以上；③工作經歷需具有相關肺康復工作經歷的臨床醫師、康復治療師、護理專家、護理管理者及從事肺康復相關教學的高校教師等；④工作年限＞8年；⑤專業能力要求具有豐富的肺康復治療、康復、護理能力與工作經驗；⑥有配合意愿，均知情同意，自愿參與。

1.1.2 專家情況 本研究共納入15 名專家，分別來自北京、浙江、廣東、吉林、長春等地的三級甲等綜合醫院及醫學院校高校教師。專家年齡31～48 歲，平均（36.27±5.09）歲，工作年限8～26年，平均（12.87±4.79）年（表1）。

表1 函詢專家基本情況[n（%）]

1.2 方法

1.2.1 成立研究小組 本小組由8 名成員組成，包括臨床醫療、護理、康復等專業人員，其中高級職稱3 人，中級職稱3 人，初級職稱2 人。研究小組的研究任務主要包括確定研究目標，制定研究方案，編制專家函詢問卷，函詢專家的遴選，發放、回收專家函詢問卷，對專家函詢問卷結果進行整理與分析。

1.2.2 文獻檢索 通過計算機檢索中英文數據庫：PubMed、Cochrane library、BMJ、EMbase、中國生物醫學文獻數據庫（China biology medicine，CBM）、中國知網、維普、萬方等，在指南網站National guideline clearinghouse（NGC）、National Institute for Health and Care Excellence（NICE）中檢索相關指南，檢索時限由建庫至2020年12月。中文檢索詞為“肺部手術、肺葉切除、肺段切除、全肺切除、肺康復、護理”，英文檢索詞為“lung surgery”“pulmonary surgery”“lobectomy of lung”“segmental resection of lung”“pneumonectomy”“lung rehabilitation”“pulmonary rehabilitation”“nursing care”。采用主題詞與自由詞結合的檢索方式，視具體數據庫調整。

1.2.3 文獻評定 根據澳大利亞JBI（Joanna Briggs Institute）循證衛生保健中心2010年版證據分級標準[8]對檢索文獻進行評定。2 名經過循證培訓的研究人員對納入研究的文獻進行獨立評定，若評定過程中存在分歧，則由第3 名經過循證培訓的研究人員仲裁決定。

1.2.4 構建肺部手術患者肺康復護理體系初稿 研究人員通過文獻閱讀后進行體系內容的篩選與整合，結合臨床，主要設計肺部手術患者的評估時機、評估內容、MDT 介入時機、護理措施、效果評價等內容，經專家小組討論和分析，最終形成肺部手術患者肺康復護理體系的初稿[9-13]。

1.2.5 專家函詢問卷擬訂 專家函詢問卷內容包括：①函詢問卷說明，包括本研究的背景、研究目的及意義、填表說明等；②函詢專家資料，包括專家的姓名、年齡、學歷、職稱、職務、工作年限、專科領域、聯系電話、工作單位等；③函詢問卷正文，是對肺康復護理體系初稿中各指標重要性進行評價。本問卷采用Likert 5 級評分法進行評價，評分賦值情況：不重要（1 分），不太重要（2 分），一般重要（3 分），比較重要（4 分），非常重要（5 分），同時設有備注欄目，可以修改、增加或刪除條目； ④專家對調查條目的熟悉程度與判斷依據調查。熟悉程度是指專家對本研究條目相關內容的熟悉程度,專家對咨詢內容的熟悉程度的自評量化值為：不熟悉（0.2 分），不太熟悉（0.4 分），一般熟悉（0.6 分），比較熟悉（0.8 分），非常熟悉（1 分）。判斷依據是指專家對條目進行綜合評價的依據，分為實踐經驗、理論分析、國內外文獻和個人直觀感受4 個方面內容[14]。

1.2.6 函詢實施 于2020年6月至7月向15 名專家發放第1 輪函詢問卷，8月至9月發放第2 輪問卷，第2 輪函詢專家意見趨于一致，結束函詢。回收問卷后，整理相關信息，確定專家的積極性與權威程度。問卷條目的刪除標準：各條目重要性評分<3.5 分[15]、變異系數>0.25[16]或專家建議并經研究小組討論確認刪除的。研究小組在函詢專家意見的基礎上進行集體討論，對條目內容進行了篩選、調整，通過合并、刪減或增加部分條目，并在原條目的表述方式上進行修改等方式，使條目更加清晰、科學。

1.3 統計學方法

使用Excel 和SPSS 22.0 統計學軟件進行數據的錄入和統計分析。計量資料用均數±標準差 （±s）表示；計數資料用率表示。函詢專家的積極性通過問卷回收率進行評價；專家的權威系數通過專家的判斷依據系數和熟悉程度系數進行計算。專家權威系數=(判斷依據系數+熟悉程度系數)/2[17]；函詢專家意見的協調程度通過重要性評分的變異系數 （coefficient of variation，CV）和肯德爾和諧系數（Kendall′s W）評價。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 專家積極性與權威程度

2 輪專家函詢，每輪分別發放15 份問卷，均全部回收，表明函詢專家的積極性高。專家的判斷依據系數分別為0.853、0.860，熟悉程度系數為0.911、0.914，權威系數為0.882、0.887，表明專家權威程度較高，數據結果可靠。

2.2 專家函詢意見的協調程度

2 輪專家函詢的CV 分別是0～0.242、0～0.240，結果均<0.25，提示2 輪函詢的專家對結果判斷相對一致；2 輪函詢各級條目的Kendall′s W 分別是0.149～0.271、0.153～0.338，結果均有統計學意義（P<0.05），表明專家對函詢條目的意見及認同度相對統一（表2）。

表2 專家2 輪函詢的意見協調程度

2.3 肺部手術患者肺康復護理體系函詢結果

兩輪專家函詢后，肺康復護理體系各條目的重要性評分均＞3.5 分，提示函詢專家均認為體系中各條目的重要性相對較高，且意見較為一致。研究小組結合數據的統計分析，通過討論，最終制定肺康復護理體系：一級條目5 項、二級條目10 項、三級條目100 項（部分）（表3～5）。

表3 第2 輪一級指標得分和變異系數

3 討論

3.1 多學科協作模式下肺部手術患者肺康復護理體系的重要意義

肺康復護理能夠減輕患者臨床癥狀，減少術后并發癥，提高患者對疾病治療與恢復的參與程度，縮短患者住院天數，最終達到促進患者術后康復的目的[18-19]。目前，國外肺康復護理日趨成熟，國內醫務人員對肺康復護理的重視程度日益提高，因此，借鑒國外的成熟經驗，結合臨床工作，基于循證與德爾菲法相結合，建立一套科學、實用、規范的多學科協作模式肺部手術患者肺康復護理體系是十分有必要的。

3.2 多學科協作模式下肺部手術患者肺康復護理體系條目內容具有科學性和可靠性

在指標條目的構成方面，本研究依據肺康復相關指南、循證醫學證據及臨床實踐等共同制定，理論與實踐基礎扎實。同時，嚴格按照德爾菲法進行專家函詢，運用統計學方法對肺康復護理體系內的條目進行篩選、分析，對各專業領域內專家的評分進行量化處理，提高了本研究的科學性和客觀性[20]。本研究在函詢專家選擇方面，本著地域覆蓋面廣、學科覆蓋具有高度代表性的原則，共選取了來自全國5 個省市、學科涵蓋臨床醫學、康復、護理、醫學高校教師等從事肺康復相關專業領域技術、教育與管理專家15 名；同時專家們具有豐富的肺康復相關醫療、康復、護理等專業知識與實踐技能，是構建具有可靠性及可操作性的肺康復護理體系的堅實基礎。本研究中，兩輪問卷均全部回收，表明專家參與研究的積極性高，一般專家權威系數≥0.7，提示結果可信度高[21]，本研究專家的權威系數大于此值。重要性評分的CV、Kendall′s W等方面差異均有統計學意義（P＜0.05），表明專家的意見相對集中，意見基本一致，說明本研究的結果具有科學性和可靠性。

3.3 多學科協作模式下肺部手術患者肺康復護理體系條目內容分析

本研究主要采用文獻評析、德爾菲函詢、課題組討論、層次分析法等方法，形成了多學科協作模式下肺部手術患者肺康復護理體系：一級條目5 個、二級條目10 個、三級條目100 個。

肺部手術患者在術后，由于肺組織容量減少，血流通氣比例失衡，循環呼吸功能障礙，易導致患者出現肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發癥，多學科、早期預防性的干預對患者心肺功能恢復具有重要的臨床意義[22]。本研究一級條目中，入院后至手術前重要性得分最高，表明該條目是肺康復護理體系中最重要的階段，說明將肺康復護理關注點前移到手術前階段，強化預康復方案，優化患者術前身心狀況，是術后快速康復的前提，也是患者迫切的需求。二級條目中，重要性得分最高的條目為肺功能鍛煉，說明在行肺部手術患者中，全程、規范、科學的肺功能鍛煉十分重要，也是促進術后患者肺復張，減少術后并發癥，加快患者術后康復，縮短患者住院天數的重要保障。這與Benzo 等[23]研究一致。同時，術前進行肺功能鍛煉可改善患者肺功能，為肺功能減弱的患者保留手術治療的機會。其次為疼痛護理和護理風險評估重要性的得分。疼痛管理是快速康復外科實施的重要前提條件，通過科學、規范的綜合疼痛管理方法,緩解患者術后疼痛，降低因疼痛給患者帶來的不良情緒和應激反應,為患者術后快速康復提供了有力的技術支持[24-25]。護理風險評估是在風險識別的基礎上進行定量分析和描述，通過護理風險評估，可早期識別患者潛在或已存在的護理問題，通過早期的干預，可有效的規避風險，為患者提供安全、有效的護理。

4 小結

本研究根據胸腔鏡肺葉切除患者圍手術期不同時間段情況，及時評估患者各項指標，在多學科協作模式下，通過量化患者肺康復方案，從患者角度出發，結合醫療、康復、心理、營養、護理各專業視角，給予患者由入院到出院的針對性的護理。通過本研究構建的多學科協作模式下肺部手術患者肺康復護理體系，具有較好的科學性、可靠性與實用性，其強化和量化了患者圍術期的肺康復方案，明確了圍手術期護理的重點及關鍵點，保證了護理的可持續性，為護士在實施胸腔鏡肺葉切除手術患者圍術期肺康復護理方面提供了依據和參考標準，為患者提供了規范、科學的肺康復護理，加速了患者術后康復。