改良Hardinge入路骨水泥型假體人工股骨頭置換術臨床療效分析

張 敏 孫 鈺 李 立 陳 剛 朱友森

1.揚州大學附屬揚州市江都人民醫院骨科，江蘇揚州 225000；2.江蘇省蘇北人民醫院關節外科，江蘇揚州 225000

目前人工股骨頭置換術是治療老年股骨頸骨折的主要方案，這其中仍以傳統后外側入路非骨水泥型假體使用較為廣泛，但該方案的不足之處在于諸如假體脫位、假體周圍骨折、假體松動下沉等并發癥發生率仍相對較高[1]。改良Hardinge 入路可以減小手術切口，通過原位縫合臀中肌前束及臀小肌維持前方穩定性及有效保護后側肌群及軟組織從而降低假體脫位風險。骨水泥假體術后假體周圍骨折及假體松動下沉等并發癥發生率較非骨水泥型假體低[2-5]，更適合于骨質疏松的老年患者[6]，且并不明顯增加患者死亡率[7]。本研究在實踐中發現改良Hardinge 入路結合骨水泥假體的方案具有一定優勢，能夠為老年股骨頸骨折的治療提供新的選擇。為進一步明確上述的結論，本研究進行了回顧性分析，觀察改良Hardinge 入路骨水泥型假體人工股骨頭置換術的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年1月至2019年1月因股骨頸骨折在揚州市江都人民醫院骨科行人工股骨頭置換的108 例老年患者的臨床資料，按照手術方式分為觀察組（45 例）與對照組（63 例）。觀察組中，男13 例，女32 例；年齡65～95 歲，平均（76.29±7.40）歲。對照組中，男23 例，女40 例；年齡65～92 歲，平均（77.37±7.32）歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者一般資料的比較

股骨頸骨折Garden[9]分型標準：Ⅰ型，不完全骨折；Ⅱ型，完全骨折，骨折斷端無移位；Ⅲ型，完全骨折，骨折斷端部分移位；Ⅳ型，骨折斷端完全移位。美國麻醉醫師協會 （American Society of Anesthesiologists，ASA）分級：Ⅰ級，體格健康，發育營養良好，各器官功能正常；Ⅱ級，除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全；Ⅲ級，并存病情嚴重，體力活動受限，但尚能應付日常活動；Ⅳ級，并存病嚴重，喪失日常活動能力，經常面臨生命威脅；Ⅴ級，無論手術與否，生命難以維持24 h 的瀕死患者；Ⅵ級，確證為腦死亡。

納入標準：①新鮮股骨頸骨折（受傷到手術時間≤3 周）；②年齡≥65 歲，傷前能自主行走；③ASA[8]分級≤Ⅳ級；④股骨頸骨折Garden[9]分型Ⅲ～Ⅳ型；⑤術后隨訪超過12 個月。排除標準：①髖關節畸形及內外旋轉活動受限者；②合并風濕性關節炎、類風濕性關節炎、強直性脊柱炎等免疫系統疾病影響軟組織及關節活動者；③病理性骨折；④存在影響下肢活動的其他關節疾病，如膝、踝骨性關節炎。本研究獲得揚州大學附屬揚州市江都人民醫院醫學倫理委員會批準（揚江人醫K-2018-006）。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 觀察組采用改良Hardinge 入路骨水泥假體：采用全身麻醉，患者健側臥位，上身縱軸與手術臺平行，骨盆冠狀面垂直于手術臺。患者取健側臥位，切口以大轉子為中心，縱向長10～12 cm，切開闊筋膜后，牽開臀大肌，外旋患肢向前方分離顯露大轉子，于大轉子尖端前緣，骨膜下切開臀中肌前1/3，縫合標記肌腱止點后向上分離肌瓣。外展、外旋患肢顯露前方關節囊，切除前方關節囊，暴露股骨頸斷端，兩把霍曼拉鉤分別在上下保護股骨頸后方組織，擺鋸截除股骨頸后取出股骨頭。將患肢伸入手術臺旁的無菌袋中并維持患肢屈膝、內收、外旋位，使用霍曼拉鉤充分暴露股骨近端，行股骨近端開口、擴髓，調制骨水泥（PALACOSR+G，Heraeus，德國），生理鹽水脈沖沖洗髓腔，置入髓腔塞，干紗布置入干燥髓腔，注入骨水泥的同時吸引管吸出髓腔滲出的液體，并加壓骨水泥使其在髓腔內彌散均勻，后插入股骨假體柄（北京愛康宜誠，生產批號：20153461286）并維持其穩定，同時將溢出骨水泥刮除，等待骨水泥固化后安裝合適的雙動頭，復位人工關節。各方向活動髖關節，評估假體松緊合適及無脫位后再次脈沖沖洗切口，常規留置切口引流管，逐層縫合，強調臀中肌、臀小肌均要求原位縫合。

對照組采用后外側入路生物型假體：采用全身麻醉，患者健側臥位，上身縱軸與手術臺平行，骨盆冠狀面垂直于手術臺。患者取健側臥位以大轉子后緣為中心，切口長11～12 cm，臀大肌下端沿肌纖維方向鈍性分離，在臀大肌附于闊筋膜處將闊筋膜向遠端縱向切開充分暴露大轉子后緣，牽開臀中肌等，切斷梨狀肌、上下孖肌、閉孔內肌等短外旋肌群，切開關節囊，顯露股骨頸斷端，霍曼拉鉤保護股骨頸周圍軟組織，擺鋸截骨、取出股骨頭，患肢屈曲、內收、內旋位擴髓后置入生物型股骨假體柄（北京愛康宜誠，生產批號：20143461320），安裝合適的雙動頭，復位人工關節，評估假體松緊合適及無脫位后脈沖沖洗切口，常規留置引流管，縫合關節囊后逐層縫合切口。

1.2.2 術后處理 麻醉清醒后進行踝泵及股四頭肌功能鍛煉，穿戴彈力襪，術后第2 天可開始屈髖、直腿抬高活動，如血小板及凝血指標無明顯異常，常規進行抗凝治療，術后48 h 內拔除引流管并復查X 片評估假體位置情況，術后2 d 可在陪護人員看護下由助行器輔助下地進行負重及行走練習，功能鍛煉掌握因人而異，循序漸進的原則。術后常規口服鈣爾奇（惠氏制藥，國藥準字H10950029），600 mg，1 次/d；阿法骨化醇軟膠囊（雙鶴藥業，國藥準字H20074109），0.5 μg，1次/d，抗骨質疏松治療，術后定期隨訪12 個月以上。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的切口長度、 住院及手術時間、術前及術后血紅蛋白量（hemoglobin，Hb）、輸血率、術后引流量、術后并發癥及術后髖關節功能。術后并發癥主要包括假體周圍骨折、假體脫位、下肢深靜脈血栓形成、肺部感染、譫妄。術后髖關節功能評價采用Harris髖關節功能評分[10]，滿分100 分，≥90 分為優良，80～＜90 分為較好，70～＜80 分為尚可，＜70 分為差。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；不符合正態分布的采用[Q3（Q1）]表示，組間比較采用秩和檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者手術及相關指標的比較

觀察組手術時間長于對照組，觀察組切口長度小于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。兩組患者的輸血率、術后引流量、住院時間、術前時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表2）。

表2 兩組患者手術及相關指標的比較

2.2 兩組患者術后Harris 膝關節功能評分的比較

觀察組患者術后1 個月Harris 膝關節功能評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組患者的術后6 個月Harris 膝關節功能評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后6 個月Harris 膝關節功能評分高于本組術后1 個月，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者術后Harris 膝關節功能評分的比較（分，±s）

表3 兩組患者術后Harris 膝關節功能評分的比較（分，±s）

組別 例數 術后1 個月 術后6 個月 t 值 P 值觀察組對照組t 值P 值45 63 84.78±2.86 81.67±4.83 4.188＜0.001 86.80±3.76 85.52±4.99 1.515 0.133 12.858 17.982＜0.001＜0.001

2.3 兩組患者入院及術后Hb 的比較

兩組患者入院Hb、術后7、14 d 的Hb 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后7、14 d 的Hb低于本組入院時，術后14 d 的Hb 高于本組術后7 d，差異有統計學意義（P＜0.05）（表4）。

表4 兩組患者入院及術后Hb 的比較（g/L，±s）

表4 兩組患者入院及術后Hb 的比較（g/L，±s）

組別 入院時 術后7 天 術后14 天 t 入院與術后P 入院與術后t 入院與術后P 入院與術后t 術后第7 天與P 術后第7 天與第7 天比較值 第7 天比較值第14 天比較值第14 天比較值第14 天比較值第14 天比較值觀察組（n=45）對照組（n=63）t 值P 值119.82±10.22 119.25±13.03 0.244 0.808 95.53±13.68 93.98±12.87 0.601 0.549 102.60±13.21 99.92±11.36 1.128 0.262 14.580 19.387＜0.001＜0.001 10.729 16.705＜0.001＜0.001 8.149 9.015＜0.001＜0.001

2.4 兩組患者并發癥發生情況的比較

兩組患者的假體周圍骨折、假體脫位、下肢深靜脈血栓、肺部感染、譫妄等各并發癥發生率及總發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組中發生假體周圍骨折及假體脫位各1 例（表5，圖1、2）。

圖1 假體周圍骨折患者X 線檢查結果

表5 兩組患者并發癥發生情況的比較[n（%）]

3 討論

人工股骨頭置換術是治療老年移位股骨頸骨折的主要方案之一，且目前國內外對骨水泥型和非骨水泥型兩種假體的選擇仍存在爭議[13]。英國國家康復學會（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）[14]建議對人工股骨頭置換手術最好采用骨水泥型假體進行置換。Kristensen 等[15]研究認為治療老年髖部骨折患者時不應使用非骨水泥半髖關節置換術，因為這增加了再次手術的風險。Jn 等[16]研究發現骨水泥假體的十年生存率高于非骨水泥組，包括年輕患者和老年患者在內的所有年齡組都有類似的趨勢。盡管有令人信服的數據顯示骨水泥在老年人群中表現最好，但非骨水泥假體的應用在世界上大部分地區都很流行[13]。其中骨水泥植入綜合征（bone cement implan-tation syndrome，BCIS）[17]是諸多臨床醫生對骨水泥使用有所忌憚的重要因素。但Tan 等[18]回顧性研究發現，骨水泥假體人工髖關節置換的死亡率與患者ASA分級明顯正相關，對合并多發性疾病患者應慎重使用骨水泥。與此同時，Ekman 等[19]研究表明，在髖部骨折人工關節置換術中，骨水泥固定仍然是一種安全的選擇，尤其是隨著現代骨水泥技術[20]的不斷改進，長期以來骨水泥固定的髖關節置換的高死亡率與基礎疾病有關，而不是骨水泥植入綜合征。國內外均有相關研究報道[5，21]使用骨水泥組與非骨水泥組患者在圍手術期及術后的死亡率無顯著差異。

圖2 假體脫位患者X 線檢查結果

本研究結果顯示，觀察組的手術時間長于對照組（P＜0.05），考慮到骨水泥的平均凝固硬化時間為10～13 min[22]，觀察組手術時間的延長主要是術中等待骨水泥固化的時間。本研究結果顯示，兩組患者入院、術后7、14 d 的Hb 比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組患者的輸血率、術后引流量、住院時間、術前時間等比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。Li 等[7]一項meta分析同樣發現非骨水泥型及骨水泥型假體術中出血量無明顯差異。觀察組術中通過嚴密縫合臀中肌前束、闊筋膜張肌后不影響外展功能及前方穩定性，同時避免對后方組織的損傷。觀察組患者術后1 個月的Harris 膝關節功能評分較對照組高 （P＜0.05），提示觀察組髖關節功能可以更早恢復。Barenius 等[23]的一項隨機對照研究同樣指出使用骨水泥假體柄的患者在Harris 髖關節功能評分、短肌骨骼功能評估評分和EuroQol 健康指數量表評估中早期功能較非骨水泥假體好。本研究結果顯示，兩組患者在假體周圍骨折、假體脫位、下肢深靜脈血栓、肺部感染、譫妄等各并發癥發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示觀察組并不明顯增加患者并發癥的發生。并且諸多文獻報道[3，7，24-25]骨水泥假體的使用可降低假體周圍骨折的發生，改良Hardinge 入路較傳統后外側入路假體脫位的發生率更低[26-27]。

綜上所述，改良Hardinge 入路骨水泥型假體人工股骨頭置換術具有手術切口小，髖關節功能早期改善快等優點，能夠為老年股骨頸骨折的治療提供新的選擇。