孕產婦盆底功能異常的產科影響因素

陸 新 陳敬歡 陳潔玲 郭海玲 王慧媛

1.廣東省東莞市厚街人民醫院婦科，廣東東莞 523945；2.廣東省東莞市橋頭鎮衛生服務中心護理辦公室，廣東東莞 523520

女性盆底功能障礙是由盆底組織因損傷、衰老等病因引起盆底組織結構出現病理改變，其臨床表現為尿失禁、盆腔器官脫垂、性功能障礙及盆腔疼痛等，引發盆底功能障礙的因素比較多，一旦發生該病就會導致盆底支持組織變化，引起盆腔臟器移位，從而導致各種盆腔器官位置和功能出現異常[1]。現階段，妊娠與分娩是引起盆底功能障礙的重要原因，其主要是在妊娠期子宮重量的增加以及其在盆腔、 腹腔位置的改變，導致盆底組織承受巨大的壓力，再加之雌激素水平的影響，使盆底組織變得松弛，進而在分娩時宮口擴張導致盆底支持組織受到牽拉出現機械性損害[2]。在此背景下，對于盆底功能障礙發病機制的研究越來越多，發現其病因包括年齡、妊娠、分娩、絕經等。大部分研究認為妊娠及分娩能夠作為盆底功能障礙的獨立危險因素[3]。當處于妊娠和分娩期時產婦子宮、激素等均會出現一定的生理變化，對此分析影響孕產婦盆底功能的產科因素，對后期治療具有一定的意義。本研究目的旨在分析影響孕產婦盆底功能的產科因素是何種因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年2月至7月東莞市厚街人民醫院收治的156 例產婦的臨床資料，依據患者盆底肌力情況（盆底肌力≤3 級為異常，＞3 級為正常）將其分為異常組（n=76）和正常組（n=80）。正常組產婦中，年齡19～45 歲，平均（32.1±1.5）歲；孕齡28～37 周，平均（32.3±1.7）周。異常組產婦中，年齡20～44 歲，平均（32.2±1.4）歲；孕齡29～37 周，平均（32.3±1.7）周。兩組患者的年齡、孕齡一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經東莞市厚街人民醫院醫學倫理委員會審核批準。納入標準：①認知能力正常者；②孕婦均為單胎妊娠。排除標準：①妊娠＜37 周分娩的產婦；②既往有泌尿系統疾病、盆腔手術史及盆腔臟器脫垂、陰道前后壁膨出等病史者；③患有妊娠合并癥、并發癥及既往有流產、引產及早產史者；④產后3 個月內接受其他盆底康復治療者。

1.2 方法

統計并分析兩組產婦的一般資料，應用上門人工指檢法評分聯合婦產科門診儀器法（陰道電極）觀察患者盆底肌力。并通過上述資料分析影響盆底功能的因素。

1.3 觀察指標及評價標準

分析影響孕產婦盆底功能的單因素。包括年齡、體重指數（body mass index ，BMI）、產次、新生兒體重及分娩方式。應用東莞市厚街人民醫院自制量表評估患者盆底肌力級別：0 級表示無收縮；1 級表示存在顫動；2 級表示存在收縮但不完全；3 級表示完全收縮，但沒有抵抗；4 級表示完全收縮，且具有輕微對抗；5級表示完全收縮，且具有持續對抗[4]。該量表Cronbach's α 系數為0.78，重測信度0.77，問卷回收率為100%。并分析孕產婦盆底功能異常的危險因素。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，多因素分析采用logistic 回歸分析，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組孕產婦年齡、產次、新生兒體重及分娩方式的單因素分析

單因素分析結果顯示，兩組孕產婦的年齡，產次，新生兒體重及分娩方式與孕產婦盆底功能有關，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組孕產婦的BMI 與孕產婦盆底功能無關（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組孕產婦年齡、產次、新生兒體重及分娩方式的比較[n（%）]

2.2 影響孕產婦盆底功能的多因素分析

多因素分析結果顯示，產婦年齡＞31 歲，產次≥2 次，新生兒體重＞4000 g 以及陰道分娩方式為影響孕產婦盆底功能的相關產科危險因素（P＜0.05）（表2、3）。

表2 兩組患者盆底功能的危險因素賦值

表3 兩組患者盆底功能多因素分析

3 討論

隨著醫療技術不斷發展，孕產婦在選擇陰道分娩的分娩方式上多了剖宮產這一選擇，并且剖宮產的選擇率也逐年升高。妊娠時子宮會隨著胎兒的增長而不斷擴大，胎兒在孕晚期會出現抬頭下降情況，導致其宮頸出現擴張，從而造成盆底功能異常，使盆底組織變得松弛，引發盆腔器官脫垂、尿失禁等一系列情況[5]。分娩和妊娠雖然是自然生理過程，但是在生產后會對產婦的盆底組織產生不可逆損傷，嚴重影響產婦的日常生活，降低其生活質量。研究發現盆底功能障礙患者發生抑郁癥的幾率比正常普通人高出5倍左右[6]。

妊娠期隨著子宮重量和體積的增大，其激素水平、膀胱及尿道等也會出現一系列的變化，造成盆底肌肉的張力發生改變。妊娠期時子宮在盆腔的位置就會逐漸垂直，導致本向后向下的合力逐漸趨向于向下，使得較大的力量作用在盆底支持結構[7]。妊娠早期，孕產婦的膀胱容量開始增加，但到孕晚期隨著子宮體積的增大和重量增加等變化，膀胱容量逐漸減少； 右旋子宮會對右髂內外血管產生壓迫造成血液回流障礙，導致盆底組織缺血，降低肌張力，嚴重時甚至還會出現撕裂； 妊娠期的性激素水平也會在一定程度上影響盆底肌肉的膠原纖維[8]。臨床研究表明，妊娠和分娩均可以作為盆底功能障礙的獨立危險因素[9]，這是由于在妊娠時子宮重量和體積增加、增大，對盆底會持續造成壓迫損傷，而分娩又會將加重這一損傷，最終引起盆腔器官脫垂和壓力性尿失禁。臨床研究認為，陰道分娩是引起盆底功能障礙的一項獨立危險因素[10]。本研究單因素分析結果顯示，兩組的年齡，產次，新生兒體重及分娩方式與孕產婦盆底功能有關，差異有統計學意義（P＜0.05）；兩組的BMI 與孕產婦盆底功能無關（P＞0.05）；多因素分析結果提示，產婦年齡＞31 歲，產次≥2 次，新生兒體重＞4000 g 以及陰道分娩方式為影響孕產婦盆底功能的相關產科危險因素（P＜0.05）。可能由于產婦分娩時，其盆腔筋膜、韌帶以及肌肉會受到過度牽拉，削弱了其支撐力量。同時第二產程的延長以及胎兒頭圍偏大等會出現神經擠壓及神經的過度伸展，引起盆腔發生神經出現生理或病理性改變，導致盆底肌擴張，肌纖維縮短，降低收縮力，致使盆底結構產生不可逆損傷，降低了盆底肌肉的收縮以及舒張功能[11]。而且孕產婦在每次妊娠時都會引起激素水平的變化，機體就會減少膠原纖維合成，分解增多，導致膠原纖維的形態出現改變，再加之分娩時的去神經損傷，容易導致盆底支持結構的松弛[12]。隨著產次的增加，其盆底支持結構的損傷和壓迫情況也在逐漸加重，容易引起盆底組織變形、缺血、壞死，改變盆底局部解剖結構，就會在一定程度上引起盆腔臟器脫垂[13]。新生兒體重＜2500 g 稱為低體重兒，新生兒體重＞4000 g 則稱為巨大兒，隨著新生兒體重的增加，盆底肌纖維肌力出現異常的概率也在增加[14]。在產科分娩中，若新生兒胎頭比較大，或者第二產程延長等，尤其對于初產婦來說，多應用會陰側切縮短第二產程，降低胎兒分娩時的阻力，但是術后愈合的瘢痕組織收縮能力也會明顯降低。隨著年齡的增加，盆底功能障礙的發病率是逐漸上升的[15]。隨著產婦年齡的增加，其盆底神經、肌肉及肌肉代謝等，均在逐漸退化和萎縮，從而降低了盆底支持組織的功能和肌張力，引發一系列癥狀[16]。值得注意的是，由于產次和分娩方式能夠對孕產婦的盆底結構和神經產生損傷，產后早期實施盆底肌肉訓練和生物反饋訓練等在預防和治療盆底功能障礙具有良好的效果，盆底肌訓練能夠提高盆底肌收縮力，增加盆底神經運動元與興奮頻率，也在一定程度上增加了尿道括約肌的收縮力，可以預防產后壓力性尿失禁。

綜上所述，產婦年齡＞30 歲、產次≥2 次、新生兒＞4000 g 以及陰道分娩是孕產婦盆底功能異常的相關產科危險因素。