凝血障礙對急性閉合性顱腦創(chuàng)傷預(yù)后的臨床影響

劉 斌 黃洪春 鄧 科

江西省瑞金市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江西瑞金 342500

閉合性顱腦創(chuàng)傷是指患者硬腦膜完整，并且顱腔內(nèi)容物和外界未發(fā)生接觸，臨床將閉合性顱腦創(chuàng)傷分為腦挫裂傷、顱內(nèi)血腫、腦干損傷、腦震蕩等多種類型，并且根據(jù)患者病情嚴重程度可以分為重型、中型以及輕型。該病在建筑以及交通行業(yè)上比較常見，患者大都存在脊髓、腹部、胸部的損傷，如果患者具備開顱手術(shù)指征應(yīng)該及早接受手術(shù)，對顱腦神經(jīng)損傷進行盡可能地控制。近些年來有臨床研究指出，該病有可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血障礙，影響患者治療和手術(shù)預(yù)后[1]。因此關(guān)于該病引發(fā)凝血障礙的機制以及其和預(yù)后之間的關(guān)系，成為了臨床閉合性顱腦創(chuàng)傷的重要研究課題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019年1月至12月瑞金市人民醫(yī)院神經(jīng)外科收治的80 例急性閉合性顱腦創(chuàng)傷患者的臨床資料，根據(jù)有無凝血障礙分對照組（40 例，凝血功能正常）和觀察組（40 例，凝血功能障礙）。對照組中，男22 例，女18 例；年齡24～57 歲，平均（42.3±2.6）歲；平均受傷到入院時間（5.53±2.31h）；交通事故12 例，高空墜落15 例，鈍器傷10 例，其他3例。觀察組中，男23 例，女17 例；年齡24～56 歲，平均（42.4±2.9）歲；平均受傷到入院時間（5.48±2.32）h；交通事故11 例，高空墜落14 例，鈍器傷8 例，其他7例。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及家屬均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合《顱腦創(chuàng)傷臨床救治指南（第四版）》中關(guān)于顱腦創(chuàng)傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]；②患者臨床資料完整且具有明確的外傷史；③患者硬腦膜完整為顱腦損傷；④從發(fā)病到入院的時間在72 h 以內(nèi)，為急性閉合性顱腦創(chuàng)傷；⑤接受開顱手術(shù)治療且包括微創(chuàng)手術(shù)； ⑥觀察組術(shù)前檢查凝血功能無異常，術(shù)后復(fù)查顯示出現(xiàn)凝血功能障礙。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有腦部疾病、惡性腫瘤以及心腎功能障礙的患者；②具有既往凝血功能異常病史的患者；③受傷前存在肝功能異常以及肝膽系統(tǒng)疾?。虎艹霈F(xiàn)酸中毒。

1.2 方法

所有患者在入院后都給予持續(xù)生命體征監(jiān)測，包括呼吸、血壓以及瞳孔等，對患者的意識形態(tài)進行評估，并對所有患者都實施抗休克治療，為患者建立起兩條靜脈通道，抽取患者的靜脈血液用于實驗室檢查，對患者腦神經(jīng)進行保護，同時維持患者體內(nèi)酸堿以及電解質(zhì)的平衡，同時對患者實施MRI 以及CT 等影像學(xué)檢查，評估患者的顱腦損傷程度。如果患者有其他基礎(chǔ)疾病，需要等到病情穩(wěn)定以后再給予患者微創(chuàng)或者開顱手術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

比較兩組患者的活化部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、 凝血酶原時間（prothrombin time，PT）、 凝血酶時間 （thrombin time，TT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)g）、進展性顱內(nèi)出血發(fā)生情況、格拉斯哥昏迷指數(shù)（Glasgow coma scale，GCS）評分。①在患者術(shù)后采集患者3 ml 空腹靜脈血液，通過常規(guī)檢測記錄患者凝血功能指標(biāo)，所采用的主要檢測儀器是STAGO 法國全自動血凝儀，檢測患者的TT（正常參考值為12.0～18.0 s）、PT（正常參考值是11.0～16.0 s）、APTT（正常參考值是27.0～42.0 s）以及Fg（正常參考值是2.0～4.0 g/L）[3]。②記錄兩組患者進展性顱內(nèi)出血發(fā)生情況，總發(fā)生率=發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%。③利用GCS 量表評估患者的預(yù)后狀況[4]，分值和患者預(yù)后狀況呈正相關(guān)，總分15 分，其中3～8分為重型，9～11分為中型，12～15 分為輕型。12～15分為預(yù)后良好。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后凝血功能的比較

觀察組的TT、APTT 長于對照組，F(xiàn)g 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組PT 比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。

表1 兩組患者術(shù)后凝血功能的比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)后凝血功能的比較（±s）

?

2.2 兩組患者預(yù)后情況的比較

觀察組預(yù)后良好率、GCS 評分低于對照組，進展性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者預(yù)后情況的比較

3 討論

正常機體的血液纖溶功和凝血功能是一種動態(tài)平衡的關(guān)系，在機體受到創(chuàng)傷后，凝血功能加強激活凝血機制，控制機體血液流失量。同時機體需要避免凝血導(dǎo)致血管內(nèi)出現(xiàn)血液粘滯，對血氧輸送造成限制[5]。因此正常情況下當(dāng)機體是輕度創(chuàng)傷時，凝血功能和纖溶系統(tǒng)并不會受到較大的影響，但如果機體是嚴重創(chuàng)傷，這種動態(tài)平衡打破，并且隨著長時間的平衡紊亂，將會導(dǎo)致血栓出現(xiàn)[6]。以臨床實踐經(jīng)驗來看，當(dāng)機體大腦受到劇烈創(chuàng)傷，或者是面臨大手術(shù)時，都有可能引發(fā)創(chuàng)傷性凝血功能障礙，對患者恢復(fù)極為不利[7]。急性閉合性顱腦創(chuàng)傷大都是蛛網(wǎng)膜下腔出血或者是腦干損傷水腫等，有臨床研究指出[8]，發(fā)生顱腦創(chuàng)傷后機體血液大都處于一種高凝狀態(tài)，這是大腦皮層中豐富的凝血因子Ⅲ大量釋放到血液中所導(dǎo)致的，也有學(xué)者認為其和創(chuàng)傷后形成的血管內(nèi)皮損傷有關(guān)[9]。雖然當(dāng)前關(guān)于凝血異常的作用機制沒有確切統(tǒng)一結(jié)論，但結(jié)合臨床診治來看，急性閉合性顱腦創(chuàng)傷患者合并凝血障礙有著更高的風(fēng)險，尤其是下丘腦損傷患者，其病情會刺激血管釋放出大量的活性肽，促使血小板產(chǎn)生聚集，在腦部缺氧缺血的前提下加重患者腦水腫，病情嚴重時甚至?xí)霈F(xiàn)花斑。此外顱腦創(chuàng)傷還會導(dǎo)致大量炎癥介質(zhì)釋放，在炎癥介質(zhì)作用下，受到創(chuàng)傷的腦組織會產(chǎn)生大量凝血因子并進入到血液中，激活凝血酶原，雖然患者在入院后需要先行檢查凝血功能。另外患者在腦部手術(shù)實施過程中，需要實施補液擴容，也有可能直接促使凝血因子釋放，導(dǎo)致患者凝血功能紊亂PT 指標(biāo)發(fā)生明顯異常[10]。

顱腦創(chuàng)傷患者在出現(xiàn)凝血功能障礙以后，其第一表現(xiàn)是高凝狀態(tài)，與此同時機體纖溶系統(tǒng)也被激活，導(dǎo)致患者出現(xiàn)繼發(fā)性的凝血功能障礙，受此影響纖維酶原激活物的敏感性也會出現(xiàn)顯著增加。也有臨床動物實驗指出，重型顱腦損傷發(fā)生以后經(jīng)常出現(xiàn)繼發(fā)性顱內(nèi)血腫[11]。所以臨床針對急性閉合性顱腦創(chuàng)傷患者，需要通過密切的影像學(xué)檢查來關(guān)注患者顱內(nèi)變化情況[12]。而此次研究結(jié)果也表明，術(shù)后觀察組患者TT、APTT 長于對照組，F(xiàn)g 低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這可能和手術(shù)當(dāng)中的失血以及補液擴容有關(guān)。凝血功能異常后大量凝血因子得到稀釋，從而導(dǎo)致Fg 減少并且APTT 時間延長。提示急性閉合性顱腦創(chuàng)傷患者住院治療期間實施凝血功能檢測具有一定必要性，能夠真實反映患者凝血功能的變化。術(shù)后患者有可能從高凝狀態(tài)轉(zhuǎn)化為纖溶亢進或者是二者并存[13]。此次研究結(jié)果還表明，觀察組患者相較于未發(fā)生凝血障礙的對照組患者，預(yù)后良好率、GCS評分低于對照組，進展性顱內(nèi)出血發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），觀察組整體預(yù)后情況不佳，提示在病情持續(xù)進展過程中，患者纖溶系統(tǒng)被激活，纖維酶原激活物的敏感性增高，對高凝狀態(tài)后的纖溶亢進能夠產(chǎn)生較大的影響。一方面血凝塊可以被溶解，另一方面纖溶亢進后導(dǎo)致凝血障礙出現(xiàn)，從而引發(fā)顱內(nèi)出血，進而發(fā)展為進展性顱內(nèi)出血，這一情況在術(shù)后有著更高的發(fā)生率[14]?？梢娂毙蚤]合性顱腦損傷患者在發(fā)生以纖溶為主的凝血機制異常后，患者大都伴隨持續(xù)腦實質(zhì)出血或者是繼發(fā)性腦損傷出血，預(yù)后往往不佳。并且該論點在已有的研究中得以證實，但有學(xué)者認為Fg 相較于其他指標(biāo)其靈敏度較低，在預(yù)估上效果不佳[15]。今后研究需要逐步擴大樣本量并且延長觀察時間，對患者實施動態(tài)追蹤，提高研究時效性。

綜上所述，急性閉合性顱腦創(chuàng)傷患者有著較高的凝血異常風(fēng)險，與患者病情相關(guān)，凝血障礙越為嚴重，提示患者預(yù)后越差，臨床可通過凝血功能監(jiān)測評估或者判斷患者預(yù)后。