光棒輔助氣管內插管在急診困難氣道患者中的應用效果

韓洪躍

江蘇省宿遷市洋河第一醫院麻醉科，江蘇宿遷 223800

氣管內插管是心肺復蘇急救中的重要環節，也是急危重患者維持氣道和呼吸治療的重要手段，目前在基層醫院實施氣管內插管操作，還是以普通喉鏡經口明視為主要插管方式，但困難氣道的存在，是對能否快速控制氣道從而挽救患者生命的一個嚴峻挑戰[1]。本研究旨在探討一種易于推廣的氣道工具——光棒在困難氣道急救時氣管內插管的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2020年1月至2021年6月洋河第一醫院收治的40 例困難氣道患者急診氣管內插管的臨床資料，按照氣管內插管方法分為光棒輔助組（n=20）和普通喉鏡組（n=20）。光棒輔助組中，男11例，女9 例；年齡19～81 歲，平均（51.0±19.8）歲；美國麻醉醫師學會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級[2]Ⅴ級。普通喉鏡組中，男14 例，女6 例；年齡21～86歲，平均（53.8±20.6）歲；ASA 分級Ⅴ級。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。納入標準：①病態肥胖（體重指數＞40 kg/m2）；②小口（張口度＜3.0 cm）；③齙牙、短頸、小下頜（甲頦間距＜6.0 cm）； ④強直性脊柱炎、 頸椎骨折 （頸后仰度＜80°）；⑤口腔內明顯活動性出血。本研究經過洋河第一醫院倫理委員會審核批準，患者家屬均簽署知情同意書。

1.2 插管方法

所有病例的氣管內插管操作，均由麻醉科同一位具有豐富、熟練操作經驗的高年資主治醫師完成。兩組病例均為經口路徑氣管內插管，記錄光棒棒體或喉鏡片放入口中到確認插管成功的時間為插管時間。試插二次未成功者則變更氣管內插管方式。

光棒輔助組采用光棒（駝人Light-adjustable）引導盲探氣管內插管。操作者戴無菌手套，評估病人后將光棒適當塑形，折彎長度以門齒至甲狀軟骨的垂直距離為宜，折彎角度在70°～90°。光棒的棒體前1/3段使用滅菌石蠟油潤滑，選擇合適型號氣管導管，上端固定于定位塞，前端超過光棒體末端約1.5～2.5 cm，檢查氣管導管套囊無漏氣，抽空潤滑備用。放置牙墊于左側磨牙部位，輕提下頜，右側口角置入光棒，當桔紅色光斑照亮梨狀隱窩后輕退少許并向正中旋轉，緩慢調整光棒插入的角度和深度，仔細觀察當光斑最亮點顯示于環甲膜正下方時固定光棒，左手于定位塞處輕旋氣管導管，向前無阻力推進約5～6 cm，同時將光棒向胸前方向撤出，調整導管深度在門齒處約22～24 cm，聽診位置正確，氣囊充氣固定即完成氣管內插管操作。若光棒輔助氣管內插管首次失敗，需要立即退出光棒，再次評估患者的氣道解剖，調整光棒棒體前端的折彎長度或角度進行重新塑形，可以顯著提高第二次氣管內插管的成功率。

普通喉鏡組采用 “Macintosh” 喉鏡明視氣管內插管，選用合適型號喉鏡片置于會厭谷處，上提尋找聲門裂隙。若口腔內存在明顯活動性出血，需要使用吸引器進行持續吸引。若聲門顯示不清者，可將環狀軟骨輕輕下壓，以提高聲門顯露率。必要時可將氣管導管前端折彎呈“J”形狀，沿會厭正中路徑進行試插。

1.3 觀察指標及評價標準

觀察兩組患者的插管成功率（第一次成功率、第二次成功率、總成功率）；觀察兩組患者的插管時間（第一次時間、第二次時間、平均時間）；觀察兩組患者的并發癥情況，包括血氧飽和度 （oxygen saturation，SpO2）＜90%、牙齒損傷、咽喉黏膜損傷。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0 統計學軟件進行數據分析。計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者插管成功率的比較

光棒輔助組患者的第一次成功率、 第二次成功率、總成功率均高于普通喉鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表1）

表1 兩組患者插管成功率的比較[n（%）]

2.2 兩組患者插管時間的比較

光棒輔助組患者的第一次時間、第二次時間、平均時間均短于普通喉鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表2）。

表2 兩組患者插管時間的比較（s，±s）

表2 兩組患者插管時間的比較（s，±s）

組別 第一次時間 第二次時間 平均時間光棒輔助組（n=20）普通喉鏡組（n=20）t 值P 值11.45±2.01 40.55±10.42 12.263＜0.05 17.57±5.68 49.60±6.04 11.016＜0.05 17.60±9.30 65.35±25.58 7.844＜0.05

2.3 兩組患者并發癥總發生率的比較

光棒輔助組患者的并發癥總發生率低于普通喉鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）（表3）。

表3 兩組患者并發癥總發生率的比較[n（%）]

3 討論

在臨床麻醉工作中，困難氣道是每個麻醉醫生必須努力解決的一個重要問題，時間就是生命，能否快速建立氣道有時對病情的轉歸起著決定性作用。隨著可視化技術的成熟推廣，困難氣道有了完備的應急預案，但在基層醫院，由于條件的限制可視化技術常常難以普及，普通喉鏡暴露聲門困難后插管失敗容易出現嚴重并發癥，甚至失去生命[3]。為此尋求一個簡單經濟的困難氣道工具有其實用性和必要性。美國麻醉醫師協會困難氣道管理指南中顯示，光棒輔助氣管內插管是困難氣道的插管方法之一[4]。中華醫學會麻醉學分會也推薦該方法為困難氣道使用技術[5]。

光棒是一根帶有光源并且可以較好塑形的光導管芯，光源位于后端手柄中，前端棒體可以簡單拆卸。在臨床使用中，主要是利用患者頸部軟組織容易透過光線的原理[6-7]，根據光斑的部位和亮度判斷氣管導管的位置，從而在盲探下完成氣管內插管。目前臨床上有較多的關于光棒輔助氣管內插管成功的實踐報道，論證了光棒輔助氣管內插管具有簡單迅速、成功率高，血流動力學影響小的特點，是解決困難氣道和急癥氣道的重要方法[8-9]，可以廣泛用于困難氣道[10-11]，包括頸椎前屈嚴重的強直性脊柱炎患者[12]。

本研究對急診困難氣道患者使用光棒輔助氣管內插管的應用效果進行了觀察，并和普通喉鏡插管方式進行了比較。納入本研究的觀察病例均為邀請麻醉科會診的急危重癥患者，分布于洋河第一醫院急診科、重癥監護病房內。氣管內插管前均采取了簡易可行的氣道評估，并將頸椎骨折、口腔內明顯活動性出血視為困難氣道，因而增加了困難氣道的樣本數。由于存在部分病例搶救失敗或轉上級醫院繼續治療的情況，氣管內插管可能存在的咽痛、聲音嘶啞等并發癥隨訪困難，所以僅觀察了插管即時可見的低氧血癥、牙齒損傷、咽喉黏膜損傷的情況。本研究結果顯示，光棒輔助組患者的第一次成功率、第二次成功率、總成功率均高于普通喉鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。光棒輔助組患者的第一次時間、第二次時間、平均時間均短于普通喉鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。光棒輔助組患者的并發癥總發生率低于普通喉鏡組，差異有統計學意義（P＜0.05）。本研究中的困難氣道患者，頸椎骨折和口腔內明顯活動性出血占有較大比例。光棒輔助氣管內插管用于頸椎骨折患者，不需要過度后仰患者的頭頸部，不需要用力上挑會厭以暴露聲門，只需在自然頭位下輕提下頜即可完成氣管內插管操作，可最大程度保護頸椎和頸髓，避免二次損傷，與普通喉鏡插管相比較增加了安全性[13]。在口腔內存在明顯活動性出血患者，普通喉鏡直視下視野模糊不清，即使在吸引器持續吸引下有時聲門的暴露也顯得比較困難，此時選擇光棒輔助氣管內插管操作，可以不受口腔內出血的影響[14-15]，在快速建立氣道方面顯得尤為可貴。

光棒輔助氣管內插管成功的前提是插管前需要進行合適的塑形。折彎的長度以門齒至甲狀軟骨的垂直距離為宜，折彎過長容易誤入食道，折彎過短則不能靠近聲門裂隙，成人一般多為5～7 cm；折彎的角度在70°～90°[16-17]，喉頭越高折彎角度越大；棒體前端一般距離氣管導管末端約（2.0±0.5）cm，不能超過Murphy 孔以避免插管時棒體前移造成氣道黏膜損傷。光棒輔助氣管內插管成功的最主要因素在于頸部皮膚的厚薄[18]，環甲膜正下方是否能顯示出清晰的桔紅色光斑甚為關鍵。本研究結果顯示，光棒輔助組首次氣管內插管失敗了7 例，判斷失敗的原因可能為光棒前端折彎的長度或角度與氣道解剖上存在差異，在第二次氣管內插管前進行了重新調整，其中6 例順利完成了氣管內插管操作，其中1 例因為頸前存在明顯增厚疤痕導致光斑顯露困難，不能有效引導氣管插管方向，后在ICU 進行了氣管切開。普通喉鏡組兩次插管失敗的10 例患者，在更改為光棒輔助氣管內插管方法后均獲得成功。

光棒輔助氣管內插管在醫患隔離及院感防控方面也具有獨特的優勢。光棒輔助氣管內插管時，操作者遠離患者口腔，可有效避免血液、分泌物因嗆咳飛濺至顏面部或者進入眼睛的可能。氣管內插管操作時光棒位于氣管導管內，不直接與患者氣道內組織接觸，插管完成后清洗消毒簡單方便，采用含氯消毒液浸泡或低溫等離子消毒，未見光衰減。目前市場上光棒品牌眾多，價格低廉,其操作手法簡便易學，攜帶方便[19]。近年來有廠家推出了可一次性使用的光棒棒體，出廠滅菌包裝，規避了患者之間的交叉感染，對類似于新冠疫情的高危人群有較好的應用前景。

光棒輔助氣管內插管由于是盲探插管，也有其局限性。在操作時要注意手法輕柔不可野蠻暴力，潤滑步驟不可缺少，推薦使用合適型號的加強型氣管導管，導管前端柔軟可以減輕對氣道黏膜的損傷和刺激。采用先照亮梨狀隱窩再后退旋轉至正中的手法，可以減少會厭較大者誤入會厭谷的概率。對頸前皮膚較厚或存在瘢痕增生導致光斑不能良好透過的患者，要及時更改插管方式。對部分存在反射的患者，左側磨牙位置放置牙墊不可忽視，可以有效避免手指咬傷。

綜上所述，與普通喉鏡氣管內插管方法比較，急診搶救治療中遇到困難氣道，光棒輔助氣管內插管方法具有經濟易學、用時短、成功率高、損傷小的優勢，有臨床推廣使用價值。