不同分娩方式下妊娠晚期及產褥期凝血五項變化及意義

張 靜 張 琳 任衛娟

揚州大學附屬醫院 江蘇省揚州市婦幼保健院婦產科，江蘇揚州 225002

妊娠期以及產褥期的婦女由于機體內凝血系統紊亂，可能進一步誘發下肢深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）[1]，甚至是肺栓塞（pulmonary embolis，PE），嚴重危害孕產婦和胎兒的生命健康安全[2-3]。由于產婦分娩方式不同，機體誘發的凝血系統也不同，剖宮產手術會損害血管內皮細胞的抗血栓作用[4]，而且暴露的膠原可激活內源性凝血途徑，破壞的血管壁釋放組織凝血活酶，激活外源性凝血途徑，同時手術刺激可引起機體發生應激反應，使外周交感神經末梢釋放兒茶酚胺，應激激素的增加會使血小板濃度升高，纖維蛋白原反應性增強，從而使血液處于高凝狀態，易導致術后發生DVT 和PE，應引起醫護人員重視，提前做到預防性抗凝治療[5-6]。動態檢測凝血功能，對于評估病情，監測治療效果，積極預防有著重要的意義[7-8]。本研究根據不同的分娩方式，進行分娩前后凝血五項比較，期望能夠指導產科靜脈血栓栓塞癥的防治。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2019 年1 月至5 月江蘇省揚州市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）1216 例足月分娩的健康單胎產婦的臨床資料，按照分娩方式不分為順娩組（661 例）、剖宮產組（515 例）、產鉗組（40 例）。納入標準：①20～40 歲，健康單胎妊娠；②本研究獲醫院倫理委員會審查批準。排除標準：①胎兒生長受限；②產前、產后出血；③合并先天性凝血功能異常；④合并糖尿病、高血脂、冠心病、高血壓等其他內科疾病；⑤有麻醉禁忌。

1.2 方法及觀察指標

收集所納入孕產婦的一般資料基本情況，包括年齡、身高、體重、體重指數（body mass index，BMI）、孕齡。

順娩組及產鉗組孕婦宮口開1.5～2.0 cm 時行分娩鎮痛，剖宮產組術后常規應用硬膜外鎮痛泵減輕疼痛，維持48 h。分別在妊娠晚期（分娩前7 d 內）、產褥期（分娩后48 h）行凝血五項檢測，抽取孕產婦的肘部靜脈血2 ml，將血樣放置于枸櫞酸鈉抗凝管內進行混勻，3000 r/min 離心10 min（離心半徑為16 cm），分離出血漿，在常溫下2 h 內對該血漿進行檢測，記錄并收集產婦的實驗室結果。采用希森美康生產的全自動血凝分析儀器CS-5100 及德國西門子醫學診斷產品有限公司生產的相關配套試劑進行檢測，檢測指標及貨號分別為：凝血酶原時間（prothrombin time，PT），OUHP49；活化部分凝血酶原時間（activated partial prothrombin time，APTT），B4219-2；凝血酶時間（thrombin time，TT），OWHM13；纖維蛋白原（fibrinogen，FIB），B4233-27；D-二聚體（d-dimer，DDI），OPBP07。我院凝血五項的正常值范圍為PT：9.8～12.1 s、APTT：22.7～31.8 s、TT：14～21 s、FIB：1.8～3.5 g/L；DDI：0～0.55 mg/L。

1.3 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件進行數據分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗；不符合正態分布的采用中位數（M），四分位數（P25，P75）表示，多組間比較采用非參數Kruskal-Wallis H 檢驗，兩兩比較采用Mann-Whitney U 檢驗。以P <0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較

三組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。見表1。

表1 三組一般資料比較（±s）

表1 三組一般資料比較（±s）

注 BMI：體重指數

2.2 三組妊娠晚期及產褥期凝血五項水平比較

妊娠晚期，三組凝血五項結果比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。產褥期，順娩組TT 短于妊娠晚期，FIB 水平高于妊娠晚期，DDI 水平低于妊娠晚期，差異有統計學意義（P ＜0.05）；剖宮產組PT、APTT 長于妊娠晚期，TT 短于妊娠晚期，FIB 水平高于妊娠晚期，DDI 水平低于妊娠晚期，差異有統計學意義（P ＜0.05）；產鉗組PT 長于妊娠晚期，FIB 水平高于妊娠晚期，差異有統計學意義（P ＜0.05）。剖宮產組PT、APTT 長于順娩組，FIB 水平高于順娩組，TT 短于順娩組；產鉗組PT、APTT 短于剖宮產組，FIB 水平低于剖宮產組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 三組妊娠晚期及產褥期凝血五項水平比較

3 討論

隨著孕齡的增加，孕婦體內凝血、抗凝以及纖溶系統均存在不同程度的改變，表現為生理性高凝或血栓前平衡狀態[9-11]。由于分娩過程會出血，凝血級聯過程的激活會減少產后出血的發生[12]，而凝血過程的激活在減少產后出血發生率的同時，也在一定程度上增加了產婦凝血功能異常的發生率[13-14]。通過檢測血常規、凝血五項、血漿纖維蛋白降解產物等指標能夠在一定程度上對患者的凝血功能做出評估判斷[15]。

分娩過程及剖宮產手術都是對機體的一種創傷[16]，在創傷發生的過程中會刺激機體產生一系列復雜的病理生理反應，凝血系統也會進一步發生改變。正常狀態下血管具有對抗和促進血栓形成的雙重功能，手術會損害血管內皮細胞的抗血栓作用[17]，易導致術后發生DVT 和PE[18]。因此，對于行剖宮產手術的孕婦需要在預防大出血的同時預防凝血功能障礙。有文獻報道麻醉藥、麻醉方式的不同對凝血功能的影響也是不同的，多數學者認為硬膜外麻醉可以降低術后血栓形成和PE 的發生率[19-20]。韓金芳等[21]認為剖宮產術后使用硬膜外自控鎮痛可對機體應激反應具有一定的抑制作用，而硬膜外自控鎮痛中羅哌卡因的使用可阻滯交感神經、擴張血管，使血流阻力下降、血流加速、血液重新分布、紅細胞聚集及凝血因子活性降低，從而改善患者術后高凝狀態。本研究中剖宮產組產褥期趨向于低凝狀態，該結論與韓金芳等[21]報道一致。

妊娠期婦女因體內環境的改變，其血液呈現不同程度的高凝和低纖溶狀態[22-23]，DDI 是繼發性纖溶的分子標志物[24]，對血栓性疾病的診斷和預后判斷具有重要的應用價值。在妊娠13～20 周時，25%的產婦DDI 水平≥0.5 mg/L（血栓栓塞的臨界值）[25]。到妊娠36～42 周，幾乎所有孕婦的DDI 水平都＞0.5 mg/L。FIB和DDI 水平在產后第二天開始下降[26]。本研究結果顯示，三組產褥期DDI 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），不推薦產后常規篩查DDI 水平作為預測產褥期靜脈血栓栓塞疾病的依據。

綜上所述，根據正常人群的凝血五項標準，妊娠晚期及產褥期孕產婦的凝血五項中PT、APTT、TT 均在正常值范圍，但FIB、DDI 高于正常值范圍，符合血液高凝狀態的結論。不推薦產后常規篩查DDI 水平作為預測產褥期靜脈血栓栓塞疾病的依據。三組分娩方式中，剖宮產的產婦產褥期PT、APTT 長于妊娠晚期，出現了產褥期趨向低凝狀態的現象。