鏡像療法結合全身振動訓練對腦卒中后單側空間忽略的影響

楊可欽，張 立，張春艷，陳程程，齊 輝，趙 彬*

1 黑龍江中醫藥大學，黑龍江 哈爾濱 150040；

2 黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院，黑龍江 哈爾濱 150001；

3 中國人民解放軍聯勤保障部隊第901醫院，安徽 合肥 230031

單側空間忽略（unilateral spatial neglect，USN）是腦卒中后腦高級功能障礙，患者對來自病灶對側空間的視、聽、觸等刺激無法及時發現、反應及定向，出現病側的感覺減弱、運動狀態減少、社會參與度降低以及生存質量低下［1］。其中，右側腦損傷所引發的左側空間忽略最為常見，發病率超過40%［2］。鏡像療法（mirror therapy，MT）又稱鏡像視覺反饋療法，是指通過放置于兩肢體正中矢狀面間的鏡子來反映健側肢體的活動，誘導患者產生兩側肢體同步移動的錯覺，利用這種視錯覺去治療相關疾病的一種方法。全身振動訓練（whole body vibration training，WBVT）是應用全身的機械振動刺激，能夠有效地作用于肌肉、肌腱以及關節的本體感受器，使肌肉、肌腱等組織對牽張刺激的敏感性增強，從而對本體感覺的康復具有積極作用［3］。本課題發現鏡像療法結合全身振動訓練的方法，對于減輕腦卒中后單側空間忽略患者的空間忽略狀態，提高其認知功能、運動功能和生活自理能力，療效確切，現報道如下。

1 臨床資料

1.1 病例選擇標準

1.1.1 診斷標準 符合《中國腦血管病防治指南（試行版）》［4］，頭顱CT或MRI確診為腦梗死或腦出血。

1.1.2 納入標準 ①年齡≥18 歲，意識清醒，聽理解正常，配合并同意參與該研究；②書面評測包括二等分線段試驗、刪除試驗、臨摹圖形試驗，3 項中任何1 項為陽性；③坐位平衡Ⅱ級及以上；④發病時間≤12 周；⑤無視力障礙、無偏盲；⑥知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①臟器功能衰竭或安裝心臟起搏器等；②嚴重的骨關節及肌肉病變；③因聽理解障礙、認知功能障礙無法配合訓練者。

1.1.4 剔除標準 ①納入病例發生不良事件不宜繼續接受試驗，予以剔除；②因個人原因，無法按方案規定治療的病例，予以剔除；③嚴重焦慮、抑郁、躁狂無法配合者，予以剔除。

1.2 一般資料

選取2019年10月—2020年12月就診于黑龍江中醫藥大學附屬第二醫院康復中心的腦卒中后單側空間忽略患者，經過醫院倫理委員會批準，批準號為中醫大二院倫〔2019〕103 號，納入符合條件的患者90 例，按隨機分組法分為鏡像組、振動組和結合組3 組，每組30 例。3 組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

表1 3組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data in three groups（±s）

組別鏡像組振動組結合組χ2/F值P值例數30 30 30性別男14 18 14 1.422 0.491女16 12 16年齡/歲63.83±2.67 62.43±3.97 63.22±3.01 1.388 0.251病程/d 35.26±5.13 36.68±3.69 35.75±4.13 0.882 0.443

2 方 法

2.1 治療方法

鏡像組采用鏡像療法專用鏡盒進行上肢和手部鏡像訓練，每次30 min，1次/d，每周6 d，持續8周；振動組采用全身振動訓練，每次30 min，1次/d，每周6 d，持續8周；結合組采用鏡像療法（20 min）＋全身振動訓練（10 min）的方式，每周6 d，持續8周。

2.1.1 鏡像療法 采用鏡像療法專用鏡盒進行上肢和手部鏡像訓練，患者將患側手放于鏡子背面，健側手放于鏡子正面，囑咐患者將鏡中健側手的影像想象成患側手的運動，并且雙手做同樣的動作，通過鏡像視覺反饋激活大腦中的鏡像神經元［5］。如果患側手無法做主動運動，治療師可以在鏡子的后面輔助患者。根據患者功能情況的差異，選擇不同的動作任務，如修飾、進食、系扣子、翻書、持物訓練等。

2.1.2 全身振動訓練 應用德國SVG 公司生產的Wellengang 全身振動治療儀，振動頻率為30 Hz，振動幅度為3 mm。治療前將器械的使用方法及注意事項向患者及家屬詳細講解，站位或坐位均可，患者腳尖向前，雙足距與肩同寬，雙手扶住儀器扶手或振動帶［6］。注意在全身振動訓練時將患側手用顏色醒目的綁帶固定住，囑咐患者注視忽略側肢體，以此增加患者對于忽略側肢體的視覺反饋和感覺輸入。

2.2 觀察指標

2.2.1 空間忽略程度 分別于治療前和治療8周時采用凱瑟琳-波哥量表（Catherine Bogor scale，CBS）［7］，測評患者存在空間忽略的嚴重程度。量表包括10個測評空間忽略的項目，按照行為表現分為0～3 分。①0分為無空間忽略；②1分為輕度空間忽略，患者常常表現為先注意到右側空間再向左側空間轉移，在轉移過程中有猶豫和停頓；③2 分為中度空間忽略，患者表現為注意力長時間停留在右側，但經過提醒，可以向左側轉移；④3 分為重度空間忽略，患者表現為對左側空間完全忽略。計算這10項總分，總分為0 分時，患者無偏側忽略；1～10 分，輕度忽略；11～20 分，中度忽略；21～30 分，重度忽略。得分越高，說明空間忽略行為越嚴重。

2.2.2 認知功能 分別于治療前和治療8 周時，采用簡易智能精神狀態量表（mini-mental status exami?nation，MMSE）測評患者認知功能。該項目共分為30個項目，滿分為30分。①27～30分：認知功能正常；②21 分≤MMSE＜27 分：輕度認知障礙；③10～20分：中度認知障礙；④MMSE≤9 分：重度認知障礙。同等文化水平情況下，評分越高表示認知功能越好。

2.2.3 上肢運動功能 分別于治療前和治療8 周時，采用Fugl-Meyer 評定量表（Fugl-Meyer assess?ment scale，FMA）測評患者的上肢運動功能。量表共17個檢查項，其中上肢10項，每項分為3個等級，上肢最高得分為66 分，得分越高，表明上肢運動功能越好。

2.2.4 生活自理能力 分別于治療前和治療8周時，采用Barthel 指數量表（Barthel index，BI 指數）測評患者的生活自理能力。量表共分為10個項目，滿分為100分。①≥60分：生活基本自理；②41～59分：中度功能障礙，生活需要幫助；③21～40分：重度功能障礙，生活依賴明顯；④≤20 分：生活完全依賴。得分越高，說明生活自理能力越好。

2.3 統計學方法

用SPSS 23.0 軟件進行統計學分析。對于連續資料，首先進行正態性檢驗，如果各組均滿足正態性且兩組間方差齊，組內比較采用配對t檢驗，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用q檢驗；否則考慮非參數Wilcoxon秩和檢驗。對于分類資料，無序結局采用χ2檢驗，有序資料采用非參數Wilcoxon秩和檢驗。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

3 結 果

3.1 3組治療前后空間忽略程度比較

治療前3 組的CBS 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療8周后3組CBS評分均較治療前明顯降低，差異具有統計學意義（P＜0.05）；3組間兩兩進行比較，結合組優于鏡像組和振動組，差異具有統計學意義（P＜0.05），振動組與鏡像組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 3組治療前后CBS評分比較（±s）分Table 2 Comparison of CBS scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表2 3組治療前后CBS評分比較（±s）分Table 2 Comparison of CBS scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與結合組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment, 1) P<0.05; com?pared with the combination group,2)P<0.05.

組別鏡像組振動組結合組F值P值例數30 30 30治療前22.67±5.31 22.55±5.01 23.43±3.25 0.321 0.726治療后19.93±4.751）2）19.87±3.951）2）16.57±5.611）4.778 0.011 t值2.106 2.301 5.795 P值0.031 0.025 0.000

3.2 3組治療前后認知功能比較

治療前3 組的MMSE 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組MMSE 評分較治療前明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；3 組間兩兩進行比較，結合組更優于鏡像組和振動組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；振動組與鏡像組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表3。

表3 3組治療前后MMSE評分比較（±s）分Table 3 Comparison of MMSE scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表3 3組治療前后MMSE評分比較（±s）分Table 3 Comparison of MMSE scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與結合組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment, 1) P<0.05; com?pared with the combination group,2)P<0.05.

組別鏡像組振動組結合組F值P值例數30 30 30治療前11.57±3.25 11.66±2.32 10.83±2.35 0.870 0.422治療后13.64±2.581）2）13.73±3.131）2）16.09±2.811）7.134 0.001 t值2.732 2.910 7.864 P值0.008 0.009 0.000

3.3 3組治療前后上肢運動功能比較

治療前3 組的FMA 評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療8 周后3 組FMA 評分較治療前明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；3 組間兩兩進行比較，結合組更優于鏡像組和振動組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；振動組與鏡像組間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 3組治療前后FMA評分比較（±s）分Table 4 Comparison of FMA scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表4 3組治療前后FMA評分比較（±s）分Table 4 Comparison of FMA scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與結合組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment, 1) P<0.05; com?pared with the combination group,2)P<0.05.

組別鏡像組振動組結合組F值P值例數30 30 30治療前27.33±3.02 27.66±4.32 28.89±5.53 1.042 0.357治療后30.46±5.431）2）32.18±9.131）2）36.28±8.931）3.969 0.024 t值2.759 2.451 3.853 P值0.007 0.017 0.000

3.4 3組治療前后生活自理能力比較

治療前，3組的BI評分比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）。治療8 周后，3 組BI 評分較治療前明顯提高，差異具有統計學意義（P＜0.05）；3 組間兩兩進行比較，結合組更優于鏡像組和振動組，差異具有統計學意義（P＜0.05）；振動組與鏡像組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表5。

表5 3組治療前后BI評分比較（±s）分Table 5 Comparison of BI scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

表5 3組治療前后BI評分比較（±s）分Table 5 Comparison of BI scores in three groups before and after treatment（±s）Scores

注：與治療前比較，1）P＜0.05；與結合組比較，2）P＜0.05。Notes:Compared with that before treatment, 1) P<0.05; com?pared with the combination group,2)P<0.05.

組別鏡像組振動組結合組F值P值例數30 30 30治療前46.00±8.34 46.88±8.15 47.47±7.04 0.265 0.768治療后53.50±12.611）2）55.11±13.251）2）63.12±14.271）4.440 0.016 t值2.712 2.898 5.387 P值0.008 0.005 0.000

4 討 論

USN 的發病機制目前尚不統一，主要集中在注意力障礙損傷學說、半球側化學說、空間工作注意障礙學說、知覺障礙學說等［8］。大多數學者以注意力障礙損傷學說來解釋USN，認為忽略是皮質感覺加工通路損傷引起的注意覺醒缺陷，因空間注意網絡受損導致與相關神經網絡的聯系中斷或功能異常。由于存在右側大腦優勢半球的注意網絡半球側化現象，學者還認為單側忽略的恢復可能依賴于半球間網絡連接的重新建立［9］。目前，USN 的治療主要有鏡像療法、VR 技術、NIBS、棱鏡適應技術、作業治療、傳統康復等方面［10-11］。

本研究結果顯示，在治療8 周后，3 組的CBS 評分均較治療前明顯降低，MMSE、FMA 及BI 評分較治療前明顯提高，且結合組優于鏡像組和振動組。提示通過鏡像療法結合全身振動訓練對于改善USN 患者的空間忽略程度，提高認知功能、生活自理能力和上肢運動功能，效果顯著。其機制可能是：①鏡像療法激活了鏡像神經元，提高了大腦中某些與注意力和認知控制相關的皮質網絡的活性，這些皮質網絡的激活，使患者對于患側肢體的注意力和空間的自我認知水平得到提高［12］，以促進患側肢體功能的恢復［13］。BUCCINO 等［14］通過功能磁共振成像技術研究提出，人類在模仿學習的過程中包括鏡像神經元系統在內的一些腦區的興奮性會顯著增高。WANG 等［15］證實，激活鏡像神經元系統可有效地改善偏側空間忽略患者的臨床癥狀。侯紅等［16］的隨機對照研究也顯示，鏡像療法在短期內能明顯改善腦卒中后單側空間忽略狀態。②鏡像療法可能通過視覺反饋模式下的雙側肢體運動，促進了偏癱同側運動神經元路徑的募集，這些神經元路徑很多起源于健側大腦半球，促進了偏癱側軀體功能的康復。黃冬枚等［17］證明了鏡像療法對腦卒中患者患側上肢運動能力和生活自理能力有明顯效果。姚淑珍等［18］也證實，鏡像療法結合肌電生物反饋療可改善腦卒中患者狀態，提高肢體功能。③全身振動訓練通過低頻振動刺激加快血流速度，増加體內激素分泌，改善本體感覺功能，加強大腦皮質運動區的興奮性，為信息的有效輸入和腦神經的加工整合提供基礎，促進腦神經的重建，增加腦卒中患者感覺輸入［19］。KO 等［20］在試驗中也證實，全身振動訓練對患者的位置覺、平衡和步態調整有積極的影響。④全身振動訓練不僅激活了與運動相關的Al?pha神經元，反射性沖動則傳導至相關的肌肉群，引起肌肉的收縮，也可以增加拮抗肌肌肉力量，從而降低肌張力，提高運動控制能力［21］。LIEBERMAN等［22］發現，利用振動原理能有效增加受試者運動學習的正確率，同時改善中樞神經對運動控制的能力，提高腦卒中患者完成動作的質量。彭康龍等［23］認為，全身振動療法在提高平衡能力、本體感覺以及生活質量上均有顯著的效果。⑤二者結合，不僅可以增加外界對于本體感覺的輸入，加強大腦對于外界事物的接受、反應、反饋，有利于改善單側空間忽略狀態［24］，更可增強軀體感覺神經元與皮質運動神經元之間的突觸聯系，從而增加運動功能，提高生活自理能力［25］。

綜上所述，鏡像療法結合全身振動訓練可以改善USN 患者的空間忽略程度，提高其認知功能、上肢運動功能和生活自理能力，值得臨床推廣應用。但也存在一定局限：①USN 患者因空間忽略和認知能力的程度不同，對于訓練的接受和掌握的情況也不同，在此次研究中并沒有深入研究，以后的研究可以在治療方式、方法、時間上更加細化；②本研究主要體現改善單側忽略的癥狀上，而對其作用機制尚未深入研究，這也是以后研究的方向。